Vasculites

Descrição Geral

Definição

As vasculites são doenças dos vasos sanguíneos, que se caracterizam com inflamação das paredes dos vasos, levando a hemorragia, isquemia e necrose dos tecidos e órgãos distais.

Classificação

A seguinte classificação foi adaptada da Nomenclatura de Vasculites da Conferência de Consenso Internacional de Chapel Hill de 2012:

• Vasculite de grandes vasos (VGV):
  • Arterite de Takayasu (ATK)
  • Arterite temporal ou arterite de células gigantes (ACG)
• Vasculite de vasos médios (VVM):
  • Poliarterite nodosa (PAN)
  • Doença de Kawasaki (DK) ou síndrome dos gânglios linfáticos mucocutâneos
  • Tromboangeíte obliterante ( TAO TAO A non-atherosclerotic, inflammatory thrombotic disease that commonly involves small and medium-sized arteries or veins in the extremities. It is characterized by occlusive thrombosis and fibrosis in the vascular wall leading to digital and limb ischemia and ulcerations. Thromboangiitis obliterans is highly associated with tobacco smoking. Thromboangiitis Obliterans (Buerger Disease)) ou doença de Buerger
• Vasculite de pequenos vasos (VPV):
  • Vasculites associadas aos anticorpos antinucleares anticitoplasma ( ANCA ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis) – (VAA):
    • Granulomatose com poliangeíte ( GPA GPA A multisystemic disease of a complex genetic background. It is characterized by inflammation of the blood vessels (vasculitis) leading to damage in any number of organs. The common features include granulomatous inflammation of the respiratory tract and kidneys. Most patients have measurable autoantibodies (antineutrophil cytoplasmic antibodies) against myeloblastin. Granulomatosis with Polyangiitis)
    • Poliangeíte microscópica (PAM)
    • Granulomatose eosinofílica com poliangeíte (GEPA), anteriormente conhecida como síndrome de Churg-Strauss
  • VPV por imunocomplexos:
    • Doença da membrana basal glomerular (MBG), anteriormente conhecida como síndrome de Goodpasture
    • Vasculite crioglobulinémica (VC)
    • Vasculite por IgA IgA Represents 15-20% of the human serum immunoglobulins, mostly as the 4-chain polymer in humans or dimer in other mammals. Secretory iga is the main immunoglobulin in secretions. Immunoglobulins: Types and Functions (IgAV), anteriormente conhecida como púrpura de Henoch-Schönlein
• Vasculite de vasos variáveis (VVV):
  • Doença de Behçet (DB)
  • Síndrome de Cogan (SC)
• Vasculite de um único órgão
  • Vasculite primária do SNC
  • Angeíte leucocitoclástica cutânea (devido a hipersensibilidade a fármacos)
  • Aortite isolada

Etiologia

• Primária: idiopática
• Secundária:
  • Desencadeada por infeção viral (por exemplo, hepatite B ou C) ou por uma toxina
  • Induzida por fármacos
  • Relacionada com doenças do tecido conjuntivo (por exemplo, lúpus sistémico ou artrite reumatóide)
  • Relacionada com neoplasias

Fisiopatologia

• Pode ser segmentar ou envolver totalmente o vaso
• PMNs responsáveis pela inflamação aguda
• Linfócitos responsáveis pela inflamação crónica
• A inflamação da túnica média de uma artéria muscular leva à destruição da lâmina elástica interna.
• A resolução da inflamação pode resultar em fibrose e hipertrofia da túnica íntima.
• A formação de coágulos secundários pode levar ao estreitamento do lúmen do vaso e causar isquemia e necrose do tecido.
• A inflamação predominantemente parenquimatosa é um padrão característico que envolve órgãos específicos em diferentes vasculites.

Apresentação Clínica

Arterite de Takayasu

• Incomum
• Sobretudo em mulheres asiáticas (<50 anos)
• Podem ocorrer sintomas inespecíficos meses antes dos sintomas vasculares:
  • Febre
  • Mal-estar
  • Suores noturnos
  • Artralgias
  • Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa e perda de peso
• Dor ou sensibilidade ao toque dos vasos sanguíneos
• Pulsos assimétricos ou ausentes:
  • Carotídeo
  • Radial
  • Outras áreas de pulso

Arterite de células gigantes

• Associada à polimialgia reumática
• Idade média de início: 69 anos
• Sintomas inespecíficos:
  • Febre
  • Perda de peso
  • Fadiga
• Sintomas específicos para ACG:
  • Dor à palpação das artérias temporais
  • Cefaleia unilateral
  • Amaurose fugaz
  • Claudicação mandibular

Poliarterite nodosa (PAN)

• Idade média de início: 45-50 anos
• Podem estar presentes sintomas constitucionais meses antes dos sintomas vasculares:
  • Febre e suores noturnos
  • Mal-estar e fadiga
  • Artralgias e mialgias
  • Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa e perda de peso
• Dor abdominal (devido à vasculite da artéria mesentérica)
• Hematúria (devido à vasculite da artéria renal)
• Manifestações dermatológicas:
  • Púrpura
  • Nódulos
  • Úlceras
  • Livedo reticularis Livedo reticularis A condition characterized by a reticular or fishnet pattern on the skin of lower extremities and other parts of the body. This red and blue pattern is due to deoxygenated blood in unstable dermal blood vessels. The condition is intensified by cold exposure and relieved by rewarming. Chronic Kidney Disease
• Mononeurite múltipla (como pé ou mão pendente)
• 30% de associação com hepatite B e associada também a hepatite C
• Os pulmões / artérias pulmonares não são afetados na PAN.

Doença de Kawasaki

• Ocorre em crianças
• Manifesta-se com febre
• Conjuntivite bilateral
• Mucosite (língua em morango)
• Erupção cutânea descamativa nas mãos e pés
• Linfadenopatia cervical
• Complicação potencial de doença cardíaca, incluindo aneurisma de artéria coronária

Granulomatose com poliangeíte ( GPA GPA A multisystemic disease of a complex genetic background. It is characterized by inflammation of the blood vessels (vasculitis) leading to damage in any number of organs. The common features include granulomatous inflammation of the respiratory tract and kidneys. Most patients have measurable autoantibodies (antineutrophil cytoplasmic antibodies) against myeloblastin. Granulomatosis with Polyangiitis)

• Idade média de início: 45-50 anos
• Apresentação com nariz em sela
• Sinusite recorrente
• Epistáxis
• Hematúria
• Em casos de hemoptise inexplicada deve sempre ser excluída hemorragia alveolar e VAA.
• Teste laboratorial: proteinase 3 Proteinase 3 Granulomatosis with Polyangiitis (PR3) –ANCA-positivo
• A biópsia revela granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis, hemorragia pulmonar, glomerulonefrite (GN) pauci-imune.

Granulomatose eosinofílica com poliangeíte

• Idosos com início recente de asma ASMA Autoimmune Hepatitis
• Tosse, sintomas alérgicos
• Pode ocorrer pericardite
• Erupção cutânea / nódulos
• Mononeurite múltipla
• Os exames laboratoriais revelam eosinofilia, 50% de mieloperoxidase ( MPO MPO Acute Myeloid Leukemia) –ANCA-positivo; radiografia torácica anormal
• A biópsia pulmonar revela infiltrados eosinofílicos, necrose e granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis.

Anti-membrana basal glomerular

• Sintomas constitucionais por algumas semanas (mal-estar, perda de peso, febre ou artralgias)
• 90% apresentam características clínicas de GN rápida (hematúria, hipertensão, edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema, proteinúria).
• 25 %–60% dos indivíduos têm hemorragia alveolar concomitante.
• MPO MPO Acute Myeloid Leukemia – ANCA-positivo

Vasculite crioglobulinémica

• Apresentação relacionada com as crioglobulinas séricas que precipitam em baixas temperaturas e se dissolvem com o reaquecimento e deposição
• Púrpura palpável
• Isquemia digital
• Ocasionalmente mononeurite múltipla ou hemoptises
• Associado a:
  • Hepatite C
  • Mieloma múltiplo
  • Doenças linfoproliferativas
  • Doenças do tecido conjuntivo
  • Infeções
  • Doença hepática
• Crioglobulinas positivas, ↓ C3, C4 e fator reumatóide (FR) – positivo
• GN por imunocomplexos

Vasculite por IgA IgA Represents 15-20% of the human serum immunoglobulins, mostly as the 4-chain polymer in humans or dimer in other mammals. Secretory iga is the main immunoglobulin in secretions. Immunoglobulins: Types and Functions

• A idade média de início na infância é de 6 anos.
• O início em várias séries de casos em adultos variou entre 32 e 50 anos de idade.
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 90% dos casos ocorrem em crianças com menos de 10 anos.
• IgAV da pele não é o mesmo que nefropatia de Burger por IgA IgA Represents 15-20% of the human serum immunoglobulins, mostly as the 4-chain polymer in humans or dimer in other mammals. Secretory iga is the main immunoglobulin in secretions. Immunoglobulins: Types and Functions
• Erupção cutânea com púrpura palpável; autolimitada ou tratada com corticosteróides

Doença de Behçet

• Úlceras aftosas orais dolorosas recorrentes
• Úlceras genitais dolorosas recorrentes
• Lesões da pele em 80% dos indivíduos afetados:
  • Foliculite
  • Erupção cutânea tipo acne
  • Eritema nodoso
  • Raramente: rash Rash Rocky Mountain Spotted Fever cutâneo vasculítico purpúrico
• Também podem estar presentes manifestações trombóticas no SNC, GI, oculares ou venosas

Síndrome de Cogan

• Apresenta-se com lesões inflamatórias oculares:
  • Queratite intersticial
  • Uveíte
  • Episclerite
• Sintomas de doenças do ouvido interno:
  • Perda de audição neurossensorial
  • Disfunção vestibular
• As manifestações vasculíticas podem incluir arterite de vasos de qualquer calibre.

Angeíte leucocitoclástica cutânea

• Também conhecida como vasculite de hipersensibilidade
• Presume-se que seja devido a soro ou fármacos
• VPV de órgão único, isolada da pele, sem vasculite sistémica ou GN
• Com a mesma apresentação cutânea que as VPVs sistémicas
• Lesões com erupção cutânea purpúrica urticariforme palpável e não palpável
• A biópsia com teste de imunofluorescência revela vasculite leucocitoclástica.
• O tratamento envolve a remoção do agente agressor.

Diagnóstico

História Clínica

• Sintomas que podem caracterizar ou excluir um diagnóstico suspeito
• Fármacos e drogas que podem causar vasculite:
  • A hidralazina é a causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de VAA induzida por fármacos.
  • O propiltiouracil ( PTU PTU A thiourea antithyroid agent. Propylthiouracil inhibits the synthesis of thyroxine and inhibits the peripheral conversion of throxine to triiodothyronine. It is used in the treatment of hyperthyroidism. Antithyroid Drugs) e o metimazol são usados no tratamento do hipertiroidismo.
  • Minociclina
  • Cocaína
• Exposição a doenças infeciosas:
  • A hepatite B está associada à PAN.
  • A hepatite C está associada à VC.

Exame objetivo

• Identificar os potenciais locais de envolvimento da vasculite e determinar a extensão das lesões vasculares.
• Erupção cutânea purpúrica palpável
• Neuropatia sensorial ou motora
• Pulsos ausentes, assimétricos ou dolorosos ao toque

Testes Testes Gonadal Hormones laboratoriais

A avaliação laboratorial inicial na suspeita de vasculite inclui:

• Velocidade de sedimentação de eritrócitos (VS) e proteína-C-reativa ( PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR)):
  • Não específico mas, se ↑, indica um processo inflamatório agudo
  • ↑ VS na ACG e GEPA
• Hemograma
  • Pode mostrar anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types (normocrómica, normocítica), leucocitose e trombocitose consistente com um processo inflamatório
  • ↑ Eosinófilos na GEPA

• Testes Testes Gonadal Hormones de função renal e hepática: inespecíficos, mas detetam envolvimento renal e hepático
• Serologias para hepatite B e C:
  • A hepatite B está associada à PAN
  • A hepatite C está associada à VC
• Crioglobulinas séricas: ↑ na VC
• Análise sumária de urina :
  • Inespecífica, mas deteta envolvimento renal
  • Pode mostrar:
    • Proteinúria
    • Hematúria
    • Cilindros celulares
• Hemoculturas para exclusão de infeção

Podem ser incluídos os seguintes testes Testes Gonadal Hormones adicionais:

• ANA e FR:
  • Podem indicar uma condição reumatológica subjacente
  • A VC frequentemente testa positivo para FR
• Níveis de complemento:
  • ↓ C3 e C4 na crioglobulinémia
  • ↓ C3 e, talvez, de C4 na vasculite associada ao lúpus
• Anticorpos ANCA ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis (podem indicar a presença de uma vasculite associada ao ANCA ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis):
  • ANCA ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis perinuclear (pANCA, anti-MPO)
    • GEPA
    • Anti-MBG
    • PAM
    • Vasculite associada ao ANCA ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis induzida por fármacos
    • Vasculite limitada ao rim (pauci-imune)
  • ANCA ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis citoplasmático (cANCA, anti-PR3)
    • GPA GPA A multisystemic disease of a complex genetic background. It is characterized by inflammation of the blood vessels (vasculitis) leading to damage in any number of organs. The common features include granulomatous inflammation of the respiratory tract and kidneys. Most patients have measurable autoantibodies (antineutrophil cytoplasmic antibodies) against myeloblastin. Granulomatosis with Polyangiitis
    • Menos comum na vasculite associada ao ANCA ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis induzida por fármacos

Imagiologia

• Radiografia torácica se sintomas pulmonares ou hemoptises
• Angio-TAC e ressonância magnética se suspeita de vasculite de grandes vasos
  • Angio-RM da área afetada para procurar estenose ou dilatação pós-estenótica
  • Ecografia vascular
• Arteriografia dirigida por cateter, se não houver tecido disponível para biópsia

Biópsia

• A biópsia da artéria afetada é o exame gold-standard.
• Na biópsia da artéria temporal na ACG é possível observar:
  • Espessamento granulomatoso
  • Células plasmáticas e linfócitos na túnica média e na adventícia
  • Fibrose

Tratamento

• Fármacos imunossupressores:
  • Corticosteroides
  • Não biológicos:
    • Metotrexato
    • Azatioprina
    • Micofenolato
    • Leflunomida
    • Ciclofosfamida
  • Biológicos:
    • Tocilizumab Tocilizumab Immunosuppressants
    • Rituximab Rituximab A murine-derived monoclonal antibody and antineoplastic agent that binds specifically to the cd20 antigen and is used in the treatment of leukemia; lymphoma and rheumatoid arthritis. Immunosuppressants
• Anti-hipertensivos, se indicados
• Antivirais, se indicados, na hepatite B ou C
• Imunoglobulina intravenosa (IGIV) na doença de Kawasaki
• Na ACG:
  • Iniciar tratamento com corticosteroides previamente à biópsia, se suspeita clínica.
  • Se não for tratada, potencial complicação de cegueira
• Descontinuação do fármaco desencadeante na PAM e GEPA.

Diagnósticos Diferenciais

• Lúpus eritematoso sistémico (LES): condição inflamatória crónica, autoimune, que causa deposição de imunocomplexos em órgãos, resultando em manifestações sistémicas. A apresentação clínica inclui erupção malar, artrite não destrutiva, nefrite lúpica, serosite, citopenias, doença tromboembólica, convulsões e / ou psicose. O diagnóstico é obtido pela descoberta de anticorpos antinucleares, anticorpos específicos do LES e achados clínicos específicos. O tratamento é baseado em corticosteroides, hidroxicloroquina e imunossupressores.
• Vírus da imunodeficiência humana (VIH): vírus RNA RNA A polynucleotide consisting essentially of chains with a repeating backbone of phosphate and ribose units to which nitrogenous bases are attached. RNA is unique among biological macromolecules in that it can encode genetic information, serve as an abundant structural component of cells, and also possesses catalytic activity. RNA Types and Structure de cadeia simples, pertencente à família Retroviridae Retroviridae The human immunodeficiency virus (HIV) is a species of Lentivirus, a genus of the family Retroviridae, which causes HIV infections and acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). The virus has high genetic variability and is divided into 2 major types, HIV type 1 (HIV-1) and HIV type 2 (HIV-2). The human immunodeficiency virus is a single-stranded, positive-sense, enveloped RNA virus, which targets and destroys WBCs, leading to frequent opportunistic infections and, eventually, death. Human Immunodeficiency Virus (HIV). O VIH é o agente etiológico da SIDA. O vírus ataca células de linfócitos T CD4 +, macrófagos e células dendríticas. A apresentação clínica engloba sintomas constitucionais, infeções oportunistas e neoplasias. O diagnóstico é por imunoensaio enzimático para HIV-1 HIV-1 The type species of lentivirus and the etiologic agent of aids. It is characterized by its cytopathic effect and affinity for the T4-lymphocyte. HIV Infection and AIDS e 2. O tratamento inclui anti-retrovirais combinados.
• Aterosclerose: forma comum de doença arterial em que a deposição de lípidos forma uma placa nas paredes dos vasos sanguíneos. A aterosclerose é uma doença incurável, para a qual existem fatores de risco que muitas vezes podem ser atenuados através de mudanças no estilo de vida e no comportamento do indivíduo. As manifestações da aterosclerose dependem dos vasos afetados e incluem, consideravelmente, doença arterial coronária, doença carotídea e doença vascular periférica.
• Síndrome de Ehlers-Danlos: grupo heterogéneo de doenças hereditárias do tecido conjuntivo, caracterizadas por pele hiperextensível, articulações hipermóveis e fragilidade da pele e do tecido conjuntivo. A síndrome ocorre devido a defeitos genéticos que afetam o processamento e a síntese do colagénio. O diagnóstico é sobretudo clínico, mas é confirmado por testes Testes Gonadal Hormones genéticos. Não há tratamento curativo.
• Displasia fibromuscular: angiopatia não aterosclerótica, não inflamatória, de médio calibre por fibroplasia Fibroplasia Fibromuscular Dysplasia da parede do vaso. A fibroplasia Fibroplasia Fibromuscular Dysplasia leva a complicações relacionadas com estenose, aneurisma ou disseção arterial. O diagnóstico é confirmado por exames de imagem e o tratamento inclui modificações do estilo de vida, anti-hipertensivos e potencial revascularização.
• Púrpura trombocitopénica trombótica: condição com risco de vida devido à deficiência de ADAMTS13 . A apresentação clínica pode englobar trombocitopenia, anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types hemolítica, hematúria, sintomas gastrointestinais, sintomas neurológicos e envolvimento renal. O diagnóstico é baseado na clínica e em testes Testes Gonadal Hormones laboratoriais. O tratamento inclui plasmaferese e terapêutica imunossupressora.
• Leucemia mieloide aguda: neoplasia hematológica caracterizada pela proliferação descontrolada de células precursoras mieloides. A apresentação clínica pode incluir fadiga, hemorragia, febre e infeção relacionada com a anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types, trombocitopenia e ausência de leucócitos funcionais. O diagnóstico é obtido por esfregaço de sangue periférico e biópsia da medula óssea onde são observados mieloblastos. A quimioterapia é a base do tratamento.