Varicocelo, Hidrocelo e Espermatocelo

Varicocele

Definição

O varicocelo é a dilatação do plexo venoso pampiniforme, que está ligado à veia espermática interna ou gonadal.

Epidemiologia

• Afeta cerca de 15%–20% homens pós-púberes
• Principalmente unilateral e do lado esquerdo
• Apresentação bilateral em 33% dos homens

Fisiopatologia

• Aumento da pressão venosa intravascular por compressão:
  • A veia gonadal esquerda drena para a veia renal (em ângulo reto).
  • “Efeito quebra-nozes”:
    • ↑ Pressão venosa renal esquerda devido à posição anatómica da veia renal esquerda (a veia é comprimida entre a aorta e a artéria mesentérica superior)
    • Pressão elevada da veia renal → ↑ pressão da veia gonadal esquerda → fluxo sanguíneo retrógrado em direção ao testículo
    • Efeito: dilatação da veia e complexo venoso pampiniforme
• Secundariamente, tumores/massas (lado direito) podem produzir o mesmo efeito.

Apresentação clínica

• Geralmente indolor
• O início agudo de dor incómoda pode indicar um evento trombótico.
• Atrofia testicular devido a temperaturas escrotais ligeiramente aumentadas
• Podem apresentar infertilidade

Diagnóstico

Exame:

• Exame objetivo:
  • Inspeção genitourinária geral
  • Avaliar atrofia testicular bilateralmente.
• Manobras do exame:
  • Manobra de Valsalva: “bolsa de vermes” à palpação
  • Posição em pé: representação mais proeminente do varicocelo
  • Posição supina: geralmente observa-se descompressão e desaparecimento de varicocelos de baixo grau
• Graus I a III:
  • I: palpável apenas com manobra de Valsalva
  • II: não visível à inspeção, mas palpável em pé
  • III: visível na inspeção grosseira

Imagem (ecografia escrotal):

• Transiluminação: negativa
• Doppler: vários tubos anecóicos
• Delineação do complexo venoso dilatado com o fluxo sanguíneo retrógrado

Tratamento

Abordagem de tratamento:

• Para homens mais velhos (com família completa): tratamento conservador (exames de rotina, suporte escrotal, anti-inflamatórios)
• Para homens jovens:
  • Análise normal do sémen: Monitorizar a cada 1 a 2 anos.
  • Atrofia testicular ou sémen anormal: cirurgia (ligação microcirúrgica da veia gonadal vs. embolização venosa percutânea)

Considerações clínicas:

• Infertilidade: incapacidade de um casal de conceber por um período de 1 ano depois de tentar engravidar ativamente:
  • A avaliação consiste num exame físico, análise de sémen e, às vezes, ecografia escrotal para descartar varicocelo subclínico.
  • Os varicocelos aumentam a temperatura no testículo, diminuindo a espermatogénese.
• Carcinoma de células renais (CCR):
  • Geralmente assintomático, mas pode apresentar-se com dor no flanco ou hematúria
  • Suspeitar se o paciente tem varicocelo do lado direito .
  • O varicocelo direito forma-dr a partir do efeito compressivo da massa renal (nos vasos sanguíneos) ou de um trombo associado:
    • Diagnóstico: massa renal na imagem (através de imagens transversais com contraste)
    • O tratamento é a resseção primária do tumor.

Hidrocelo

Definição

O hidrocelo é uma coleção de líquido peritoneal na túnica vaginal que envolve os testículos. Se associado a hemorragia, a condição é chamada de hematocelo.

Epidemiologia e etiologia

• Incidência geral de aproximadamente 5%
• Causas:
  • Congénita: processo vaginal patente (evaginação do peritoneu parietal)
  • Adquirida: secundária a infeção (por exemplo, filariose) ou trauma

Fisiopatologia

Multifatorial, composta por fatores anatómicos e fluidos:

• Processus vaginalis patente levando ao transporte de fluido para o escroto
• Absorção de líquido peritoneal prejudicada
• Produção excessiva de fluidos por causas iatrogénicas, como:
  • Epidídimo-orquite
  • Trauma
  • Torção testicular

Apresentação clínica

• Aumento da massa escrotal e indolor (apresentação mais comum)
• Dificuldade para caminhar
• Peso progressivo e uma dor maçante no escroto

Diagnóstico

• Exame objetivo:
  • Inspeção geniturinária geral
  • Difícil de palpar os testículos devido ao saco de fluido circundante
  • Pele escrotal tensa
• Manobras do exame objetivo:
  • Dirigir a luz da caneta para o escroto e ver a transiluminação que significa fluido.
  • Ausência de redutibilidade do edema
• Ecografia escrotal:
  • Transiluminação: positiva
  • Visualiza-se um fluido hipoecoico (mais escuro) ao redor do testículo

Tratamento

• Conservador: roupas íntimas de suporte escrotal e otimizar o tratamento de fluidos
• Cirúrgico: excisão do saco de hidrocelo (se sintomático)

Espermatocelo

Descrição Geral

• O espermatocelo é um quisto epididimal paratesticular com líquido, que contém esperma.
• Surge frequentemete da cabeça (caput) do epidídimo

Fisiopatologia

• Oclusão por células germinativas aglutinadas
• Exposição gestacional ao dietilestilbestrol (DES)
• Inflamação e cicatrização do epidídimo levando a aderências com formação de coleções loculadas que contêm espermatozoides

Apresentação clínica

• Massa escrotal incidental no exame objetivo
• Geralmente indolor
• Dor, desconforto e peso do testículo afetado em espermatocelos maiores

Diagnóstico

• Exame objetivo: Muitas vezes, a massa está localizada na cabeça do epidídimo.
• Imagiologia:
  • Ecografia escrotal: lesões císticas do epidídimo
  • Doppler colorido: aparência/sinal característico de “neve a cair” (movimento de ecos internos para longe do transdutor, indicando partículas sólidas)

Tratamento

• Conservador: exames escrotais seriados, roupas íntimas de suporte escrotal
• Médico: analgésicos orais com AINEs para pacientes com dor escrotal
• Cirúrgico: espermatocelectomia

Diagnóstico Diferencial

O inchaço ou massa escrotal tem os seguintes diagnósticos diferenciais:

• Cancro do testículo: o tumor sólido mais comum que afeta homens entre os 15 e os 35 anos. O cancro do testículo apresenta-se frequentemente como uma massa testicular indolor. O exame objetivo mostra uma massa firme, com transiluminação negativa na ecografia. O tratamento inicial para um tumor primário é a orquidectomia radical.
• Canal inguinal e hérnias: protuberância na área inguinal ou escroto devido à herniação do intestino ou omento através do canal. As hérnias inguinais indiretas são o tipo mais comum de hérnia e a maioria é congénita. O diagnóstico é feito pelo exame objetivo com esforço do paciente e, na ecografia, observa-se transiluminação negativa. O tratamento é a reparação cirúrgica, quando indicada.
• Edema generalizado (cirrose hepática): O edema escrotal também ocorre em condições associadas a hipoproteinemia e aumento da pressão hidrostática, como cirrose hepática. O edema não está localizado apenas no escroto, mas é sistémico, geralmente no abdómen (ascite) e nas extremidades inferiores. O tratamento envolve abordar a condição subjacente.