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Varicocelo, Hidrocelo e Espermatocelo

Massas escrotais benignas ou não agudas são representadas por hidrocelos, varicocelos e espermatocelos. Os principais componentes da avaliação são o exame objetivo e a ecografia escrotal. Os hidrocelos representam fluido extra na túnica vaginal, levando a um escroto inchado. Os varicocelos apresentam dilatação do plexo venoso pampiniforme, dando um aspeto de “bolsa de vermes” no exame objetivo. Os espermatocelos apresentam-se como um quisto epididimal, originando-se comummente da cabeça do epidídimo. Hidrocelos, varicocelos e espermatocelos são geralmente assintomáticos e não requerem tratamento, a menos que estejam a causar dor ou outras complicações.

Última atualização: 12 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Varicocele

Definição

O varicocelo é a dilatação do plexo venoso pampiniforme, que está ligado à veia espermática interna ou gonadal.

Varicocele

Varicocelo: imagem que mostra o plexo venoso pampiniforme dilatado à esquerda no escroto

Imagem : “Varicocele” de Samuel La’mert. Licença: CC BY 4.0

Epidemiologia

  • Afeta cerca de 15%–20% homens pós-púberes
  • Principalmente unilateral e do lado esquerdo
  • Apresentação bilateral em 33% dos homens

Fisiopatologia

  • Aumento da pressão venosa intravascular por compressão:
    • A veia gonadal esquerda drena para a veia renal (em ângulo reto).
    • “Efeito quebra-nozes”:
      • ↑ Pressão venosa renal esquerda devido à posição anatómica da veia renal esquerda (a veia é comprimida entre a aorta e a artéria mesentérica superior)
      • Pressão elevada da veia renal → ↑ pressão da veia gonadal esquerda → fluxo sanguíneo retrógrado em direção ao testículo
      • Efeito: dilatação da veia e complexo venoso pampiniforme
  • Secundariamente, tumores/massas (lado direito) podem produzir o mesmo efeito.

Apresentação clínica

  • Geralmente indolor
  • O início agudo de dor incómoda pode indicar um evento trombótico.
  • Atrofia testicular devido a temperaturas escrotais ligeiramente aumentadas
  • Podem apresentar infertilidade

Diagnóstico

Exame:

  • Exame objetivo:
    • Inspeção genitourinária geral
    • Avaliar atrofia testicular bilateralmente.
  • Manobras do exame:
    • Manobra de Valsalva: “bolsa de vermes” à palpação
    • Posição em pé: representação mais proeminente do varicocelo
    • Posição supina: geralmente observa-se descompressão e desaparecimento de varicocelos de baixo grau
  • Graus I a III:
    • I: palpável apenas com manobra de Valsalva
    • II: não visível à inspeção, mas palpável em pé
    • III: visível na inspeção grosseira

Imagem (ecografia escrotal):

  • Transiluminação: negativa
  • Doppler: vários tubos anecóicos
  • Delineação do complexo venoso dilatado com o fluxo sanguíneo retrógrado

Tratamento

Abordagem de tratamento:

  • Para homens mais velhos (com família completa): tratamento conservador (exames de rotina, suporte escrotal, anti-inflamatórios)
  • Para homens jovens:
    • Análise normal do sémen: Monitorizar a cada 1 a 2 anos.
    • Atrofia testicular ou sémen anormal: cirurgia (ligação microcirúrgica da veia gonadal vs. embolização venosa percutânea)

Considerações clínicas:

  • Infertilidade: incapacidade de um casal de conceber por um período de 1 ano depois de tentar engravidar ativamente:
    • A avaliação consiste num exame físico, análise de sémen e, às vezes, ecografia escrotal para descartar varicocelo subclínico.
    • Os varicocelos aumentam a temperatura no testículo, diminuindo a espermatogénese.
  • Carcinoma de células renais (CCR):
    • Geralmente assintomático, mas pode apresentar-se com dor no flanco ou hematúria
    • Suspeitar se o paciente tem varicocelo do lado direito .
    • O varicocelo direito forma-dr a partir do efeito compressivo da massa renal (nos vasos sanguíneos) ou de um trombo associado:
      • Diagnóstico: massa renal na imagem (através de imagens transversais com contraste)
      • O tratamento é a resseção primária do tumor.

Hidrocelo

Definição

O hidrocelo é uma coleção de líquido peritoneal na túnica vaginal que envolve os testículos. Se associado a hemorragia, a condição é chamada de hematocelo.

Epidemiologia e etiologia

  • Incidência geral de aproximadamente 5%
  • Causas:
    • Congénita: processo vaginal patente (evaginação do peritoneu parietal)
    • Adquirida: secundária a infeção (por exemplo, filariose) ou trauma

Fisiopatologia

Multifatorial, composta por fatores anatómicos e fluidos:

  • Processus vaginalis patente levando ao transporte de fluido para o escroto
  • Absorção de líquido peritoneal prejudicada
  • Produção excessiva de fluidos por causas iatrogénicas, como:
    • Epidídimo-orquite
    • Trauma
    • Torção testicular

Apresentação clínica

  • Aumento da massa escrotal e indolor (apresentação mais comum)
  • Dificuldade para caminhar
  • Peso progressivo e uma dor maçante no escroto
Hidrocele gigante

Hidrocelo: massa escrotal aumentada cheia de líquido

Imagem : “Hidrocele” por Dan Mischianu et al. Licença: CC BY 2.0

Diagnóstico

  • Exame objetivo:
    • Inspeção geniturinária geral
    • Difícil de palpar os testículos devido ao saco de fluido circundante
    • Pele escrotal tensa
  • Manobras do exame objetivo:
    • Dirigir a luz da caneta para o escroto e ver a transiluminação que significa fluido.
    • Ausência de redutibilidade do edema
  • Ecografia escrotal:
    • Transiluminação: positiva
    • Visualiza-se um fluido hipoecoico (mais escuro) ao redor do testículo
Gerenciamento de hidrocele

Visão transversal da ecografia escrotal a mostrar um hidrocelo:
A: grande hidrocelo à esquerda, observado pelo bordo escuro a delinear o líquido ao redor do testículo normal de cor cinza
B: menor quantidade de líquido como um pequeno hidrocelo do testículo direito

Imagem : “Scrotal ultrasonography” pelo Department of Internal Medicine, Seoul National University Hospital, Seoul, Republic of Korea. Licença: CC BY 3.0

Tratamento

  • Conservador: roupas íntimas de suporte escrotal e otimizar o tratamento de fluidos
  • Cirúrgico: excisão do saco de hidrocelo (se sintomático)

Espermatocelo

Descrição Geral

  • O espermatocelo é um quisto epididimal paratesticular com líquido, que contém esperma.
  • Surge frequentemete da cabeça (caput) do epidídimo

Fisiopatologia

  • Oclusão por células germinativas aglutinadas
  • Exposição gestacional ao dietilestilbestrol (DES)
  • Inflamação e cicatrização do epidídimo levando a aderências com formação de coleções loculadas que contêm espermatozoides

Apresentação clínica

  • Massa escrotal incidental no exame objetivo
  • Geralmente indolor
  • Dor, desconforto e peso do testículo afetado em espermatocelos maiores

Diagnóstico

  • Exame objetivo: Muitas vezes, a massa está localizada na cabeça do epidídimo.
  • Imagiologia:
    • Ecografia escrotal: lesões císticas do epidídimo
    • Doppler colorido: aparência/sinal característico de “neve a cair” (movimento de ecos internos para longe do transdutor, indicando partículas sólidas)
Espermatocele

Visão transversal de uma ecografia escrotal: o testículo é uma estrutura cinzenta à direita e o espermatocelo é um saco cheio de líquido à esquerda (mais escuro).

Imagem : “Spermatocele” por Iwak. Licença: Domínio Público

Tratamento

  • Conservador: exames escrotais seriados, roupas íntimas de suporte escrotal
  • Médico: analgésicos orais com AINEs para pacientes com dor escrotal
  • Cirúrgico: espermatocelectomia

Diagnóstico Diferencial

O inchaço ou massa escrotal tem os seguintes diagnósticos diferenciais:

  • Cancro do testículo: o tumor sólido mais comum que afeta homens entre os 15 e os 35 anos. O cancro do testículo apresenta-se frequentemente como uma massa testicular indolor. O exame objetivo mostra uma massa firme, com transiluminação negativa na ecografia. O tratamento inicial para um tumor primário é a orquidectomia radical.
  • Canal inguinal e hérnias: protuberância na área inguinal ou escroto devido à herniação do intestino ou omento através do canal. As hérnias inguinais indiretas são o tipo mais comum de hérnia e a maioria é congénita. O diagnóstico é feito pelo exame objetivo com esforço do paciente e, na ecografia, observa-se transiluminação negativa. O tratamento é a reparação cirúrgica, quando indicada.
  • Edema generalizado (cirrose hepática): O edema escrotal também ocorre em condições associadas a hipoproteinemia e aumento da pressão hidrostática, como cirrose hepática. O edema não está localizado apenas no escroto, mas é sistémico, geralmente no abdómen (ascite) e nas extremidades inferiores. O tratamento envolve abordar a condição subjacente.

Referências

  1. Eyre, R.C. (2020). Nonacute scrotal conditions in adults. UpToDate. Retrieved January 21,2021, from https://www.uptodate.com/contents/nonacute-scrotal-conditions-in-adults
  2. Pais, V. (2019) What causes spermatocele? Medscape. Retrieved 22 Jan 2021 from https://www.medscape.com/answers/443432-159405/what-causes-spermatocele
  3. Pais, V. (2019) Spermatocele. Medscape. Retrieved Jan 22 2021 from https://emedicine.medscape.com/article/443432-overview
  4. Parke, J., Jafre, S. (2020) Hydrocele. Medscape. Retrieved 22 Jan 2021 from https://emedicine.medscape.com/article/443432-overview
  5. White, W., Kim, E. (2019) Varicocele. Medscape. Retrieved 22 Jan 2021 from https://emedicine.medscape.com/article/438591-overview

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