Tromboangeíte Obliterante (Doença de Buerger)

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• A tromboangeíte obliterante ( TAO TAO A non-atherosclerotic, inflammatory thrombotic disease that commonly involves small and medium-sized arteries or veins in the extremities. It is characterized by occlusive thrombosis and fibrosis in the vascular wall leading to digital and limb ischemia and ulcerations. Thromboangiitis obliterans is highly associated with tobacco smoking. Thromboangiitis Obliterans (Buerger Disease)) é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome prevalente em regiões e países com consumo acentuado de tabaco:
  • Mediterrâneo
  • Médio Oriente
  • Ásia
• As taxas decrescentes na América do Norte e na Europa Ocidental resultam do declínio do consumo de tabaco:
  • Taxa atual de 12,6-20 casos por 100.000
  • Ainda não está esclarecida a influênica do vaping nos casos de TAO TAO A non-atherosclerotic, inflammatory thrombotic disease that commonly involves small and medium-sized arteries or veins in the extremities. It is characterized by occlusive thrombosis and fibrosis in the vascular wall leading to digital and limb ischemia and ulcerations. Thromboangiitis obliterans is highly associated with tobacco smoking. Thromboangiitis Obliterans (Buerger Disease)
• Homens > mulheres (3:1)
• A maioria dos pacientes apresenta idade inferior a 45 anos.

Etiologia

• O tabagismo está presente em todos os pacientes com TAO TAO A non-atherosclerotic, inflammatory thrombotic disease that commonly involves small and medium-sized arteries or veins in the extremities. It is characterized by occlusive thrombosis and fibrosis in the vascular wall leading to digital and limb ischemia and ulcerations. Thromboangiitis obliterans is highly associated with tobacco smoking. Thromboangiitis Obliterans (Buerger Disease):
  • Hábitos tabágicos pesados ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
  • Fumadores de charutos
  • Consumidores de marijuana (arterite por cannabis)
  • Consumidores de tabaco sem fumo (tabaco de mascar e rapé)
• Potencial predisposição genética:
  • HLA-A9 HLA-A9 Thromboangiitis Obliterans (Buerger Disease)
  • HLA-B5 HLA-B5 Thromboangiitis Obliterans (Buerger Disease)
  • HLA-A54 HLA-A54 Thromboangiitis Obliterans (Buerger Disease)

Fisiopatologia

• A fisiopatologia geral não é bem conhecida:
  • Supõe-se que a patogénese tenha uma base inflamatória e imune.
  • O consumo de tabaco pode ser um precipitante nocivo ou resultar numa reação de hipersensibilidade retardada.
• 3 fases patológicas:
  • Fase aguda:
    • Os trombos oclusivos e inflamatórios desenvolvem-se nas artérias e veias das extremidades.
    • Estão presentes microabcessos e células inflamatórias.
    • A lâmina elástica interna está intacta.
    • A lâmina elástica externa pode ser danificada.
  • Fase intermédia (subaguda):
    • Organização progressiva do trombo inflamatório
    • Observa-se fibrose vascular.
  • Fase crónica:
    • A inflamação já não está presente.
    • Persistem trombos organizados e fibrose vascular.
    • Não é possível a distinção de outros tipos de doença arterial oclusiva na fase crónica
• Outros contribuintes possíveis:
  • Disfunção endotelial
  • ↑ Produção de citocinas
  • Fatores protrombóticos

Apresentação Clínica

Apresentação clínica

• Jovem fumador (< 45 anos de idade)
• ≥ 2 extremidades habitualmente envolvidas (os 4 membros estão envolvidos frequentemente)
• Sintomas:
  • Claudicação intermitente dos pés, pernas, mãos ou braços
  • Progressão para dor dos dedos em repouso
  • Úlceras nos dedos das mãos ou pés
  • Parestesias
  • Alteração da cor dos dedos
  • Artralgias ou artrite (geralmente punhos e joelhos)

Exame objetivo

• Tromboflebite superficial (aproximadamente 50% dos casos):
  • Manifestação precoce
  • Muitas vezes migratória
  • Cordões e nódulos dolorosos
  • Localização venosa
• Fenómeno de Raynaud (vasoespasmo dos dedos em resposta ao frio ou stress emocional):
  • Outras manifestações precoces
  • Palidez reversível, cianose ou eritema dos dedos
  • Pode ser assimétrico
• Isquemia digital (apresentação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum):
  • Rubor ou cianose dos dedos (“Buerger’s color”)
  • Défices sensoriais
  • Extremidades frias
  • Pulsos distais diminuídos
  • Úlceras isquémicas
  • Gangrena

Diagnóstico

Critérios clínicos

O diagnóstico pode ser estabelecido sem biópsia, se os seguintes critérios forem cumpridos:

• Idade inferior a 45 anos
• Hábitos tabágicos atuais ou recentes
• Isquemia da extremidade distal observada no exame objetivo vascular:
  • Teste de Allen: Compressão simultânea das artérias radial e ulnar, a mão permanece pálida após ser libertada alternadamente.
  • Índice tornozelo-braço (ITB)
  • Índice punho-braço (IPB)
  • Achados arteriográficos típicos de TAO TAO A non-atherosclerotic, inflammatory thrombotic disease that commonly involves small and medium-sized arteries or veins in the extremities. It is characterized by occlusive thrombosis and fibrosis in the vascular wall leading to digital and limb ischemia and ulcerations. Thromboangiitis obliterans is highly associated with tobacco smoking. Thromboangiitis Obliterans (Buerger Disease)
• Exclusão de outras causas possíveis

Investigação

• Biópsia:
  • Raramente é necessária, mas é o único método que pode fornecer o diagnóstico definitivo
  • Os nódulos subcutâneos ou a tromboflebite superficial podem ser biopsados
  • Achados:
    • Trombo intraluminal inflamatório, composto por uma variedade de tipos celulares.
    • A parede do vaso não está afetada
  • Biópsia de úlceras não cicatrizantes ou lesões, para excluir etiologia neoplásica.
• Avaliação analítica:
  • Utilizada para descartar outras causas de doença vascular
  • Os seguintes parâmetros não devem estar alterados:
    • Hemograma completo com contagem diferencial de leucócitos
    • Perfil metabólico completo
    • Análise sumária de urina
    • Anticorpos antinucleares, fator reumatóide, complemento, anticorpos anti-centrómeros, anticorpos anti-Scl-70 → descartar vasculite
    • Anticorpo antifosfolipídeo, tempo de tromboplastina parcial ( TTP TTP Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a life-threatening condition due to either a congenital or an acquired deficiency of adamts-13, a metalloproteinase that cleaves multimers of von Willebrand factor (vWF). The large multimers then aggregate excessive platelets resulting in microvascular thrombosis and an increase in consumption of platelets. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura), tempo de protrombina (TP), fator V de Leiden, antitrombina III, proteína C e S, mutação do gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics da protrombina → descartar doenças de hipercoagulabilidade
    • Análise toxicológica → excluir arterite por cannabis
• Imagiologia:
  • Angiografia:
    • Avalia a extensão da doença
    • Lesões não-ateroscleróticas, segmentares, oclusivas em vasos de pequeno a médio calibre
    • Formação de pequenos vasos colaterais em torno da oclusão (“corkscrew collaterals”)
    • Podem ser observados achados semelhantes noutras doenças autoimunes
  • Tomografia computorizada com angiografia (angio-TAC) e ressonância magnética com angiografia (angio-RM): pode ser utilizadas, mas podem não fornecer detalhes adequados
  • Ecocardiograma: usado para excluir origem cardioembólica

Tratamento, Complicações e Prognóstico

Tratamento

• Cessação tabágica:
  • Forma mais eficaz de “tratar” a TAO TAO A non-atherosclerotic, inflammatory thrombotic disease that commonly involves small and medium-sized arteries or veins in the extremities. It is characterized by occlusive thrombosis and fibrosis in the vascular wall leading to digital and limb ischemia and ulcerations. Thromboangiitis obliterans is highly associated with tobacco smoking. Thromboangiitis Obliterans (Buerger Disease), diminuindo o risco de amputação
  • É necessária orientação relativa à abstinência total das substâncias como o tabaco e cannabis.
  • Fármacos:
    • Só são utilizados produtos não nicotínicos ( bupropion Bupropion A propiophenone-derived antidepressant and antismoking agent that inhibits the uptake of dopamine. Other Antidepressants, vareniclina).
    • Evitar pensos nicotínicos e pastilhas devido à preocupação de que possam continuar a doença.
  • O insucesso da cessação tabágica leva à progressão da doença.
• Compressão pneumática intermitente:
  • Dados limitados
  • Útil na doença oclusiva de pequenos vasos de outras etiologias
  • Pode ser usada nas úlceras dolorosas, mas a melhoria é paulatina.
• Vasodilatadores:
  • Alívio apenas sintomático
  • Opções de fármacos:
    • Análogos das prostaciclinas ( iloprost Iloprost An eicosanoid, derived from the cyclooxygenase pathway of arachidonic acid metabolism. It is a stable and synthetic analog of epoprostenol, but with a longer half-life than the parent compound. Its actions are similar to prostacyclin. Iloprost produces vasodilation and inhibits platelet aggregation. Pulmonary Hypertension Drugs)
    • Inibidores da fosfodiesterase (PDE) ( cilostazol Cilostazol A quinoline and tetrazole derivative that acts as a phosphodiesterase type 3 inhibitor, with anti-platelet and vasodilating activity. It is used in the treatment of peripheral vascular diseases; ischemic heart disease; and in the prevention of stroke. Phosphodiesterase Inhibitors, pentoxifilina)
    • Antagonistas dos recetores alfa-adrenérgicos
    • Nitratos
    • Bloqueadores dos canais de cálcio (frequentemente utilizados no fenómeno de Raynaud)
• Revascularização:
  • Pode não ser viável devido a doença distal
  • Cirurgia de bypass arterial:
    • Reservado nos casos de isquemia grave
    • Requer um alvo adequado
  • A terapêutica trombolítica e a angioplastia são raramente utilizadas.

Complicações

• Infeção
• Úlceras
• Gangrena
• Amputação
• Oclusão de artérias coronárias, renais, esplénicas ou mesentéricas a condicionar isquemia de órgãos

Prognóstico

• 94% dos pacientes que deixam de fumar evitaram a amputação.
• 43% dos pacientes que continuam a fumar vão necessitar de amputação dentro de 8 anos.

Diagnóstico Diferencial

• Doença arterial periférica (DAP): estenose arterial aterosclerótica, que resulta em isquemia dos membros distais. Os fatores de risco incluem hipertensão, dislipidemia, diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus, tabagismo e aumento da idade. Os pacientes apresentam claudicação intermitente, cianose, úlceras isquémicas e gangrena. O quadro clínico, juntamente com um índice tornozelo-braço anormal, irá estabelecer o diagnóstico e permite diferenciar a DAP de TAO TAO A non-atherosclerotic, inflammatory thrombotic disease that commonly involves small and medium-sized arteries or veins in the extremities. It is characterized by occlusive thrombosis and fibrosis in the vascular wall leading to digital and limb ischemia and ulcerations. Thromboangiitis obliterans is highly associated with tobacco smoking. Thromboangiitis Obliterans (Buerger Disease). O tratamento inclui modificação dos fatores de risco, antiagregação plaquetar, inibidores da fosfodiesterase (PDE) e revascularização.

• Doença tromboembólica: oclusão vascular devido a um trombo de uma fonte mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome proximal. A apresentação depende da origem, tamanho e localização da embolia, mas inclui isquemia aguda dos membros e síndrome do dedo azul. A história clínica, o estudo de hipercoagulabilidade e os exames de imagem auxiliam no diagnóstico e permitem diferenciar a doença tromboembólica da TAO TAO A non-atherosclerotic, inflammatory thrombotic disease that commonly involves small and medium-sized arteries or veins in the extremities. It is characterized by occlusive thrombosis and fibrosis in the vascular wall leading to digital and limb ischemia and ulcerations. Thromboangiitis obliterans is highly associated with tobacco smoking. Thromboangiitis Obliterans (Buerger Disease). O tratamento inclui anticoagulação e revascularização.

• Vasculite: doença inflamatória vascular, que pode resultar em isquemia, necrose e lesão de órgãos. Qualquer vaso pode estar envolvido, o que diferencia a vasculite da TAO TAO A non-atherosclerotic, inflammatory thrombotic disease that commonly involves small and medium-sized arteries or veins in the extremities. It is characterized by occlusive thrombosis and fibrosis in the vascular wall leading to digital and limb ischemia and ulcerations. Thromboangiitis obliterans is highly associated with tobacco smoking. Thromboangiitis Obliterans (Buerger Disease). As etiologias incluem doenças autoimunes, drogas e infeções. Os pacientes apresentam febre, artralgias, artrite, assim como manifestações de disfunção multiorgânica. O diagnóstico envolve análise dos marcadores inflamatórios, serologias autoimunes, estudo de doenças infecciosas e biópsia. O tratamento depende da causa subjacente.

• Síndrome de encarceramento da artéria poplítea: condição pouco comum, na qual um músculo da região gemelar da face posterior da perna, mal posicionado ou aumentado, comprime a artéria poplítea. A compressão leva à obstrução do fluxo sanguíneo para a extremidade inferior e assemelha-se à isquemia, úlcera ou necrose da extremidade distal da TAO TAO A non-atherosclerotic, inflammatory thrombotic disease that commonly involves small and medium-sized arteries or veins in the extremities. It is characterized by occlusive thrombosis and fibrosis in the vascular wall leading to digital and limb ischemia and ulcerations. Thromboangiitis obliterans is highly associated with tobacco smoking. Thromboangiitis Obliterans (Buerger Disease). O diagnóstico é obtido através de exames de imagem, que permitem diferenciar a síndrome da TAO TAO A non-atherosclerotic, inflammatory thrombotic disease that commonly involves small and medium-sized arteries or veins in the extremities. It is characterized by occlusive thrombosis and fibrosis in the vascular wall leading to digital and limb ischemia and ulcerations. Thromboangiitis obliterans is highly associated with tobacco smoking. Thromboangiitis Obliterans (Buerger Disease). O tratamento engloba evicção de qualquer exercício provocativo e avaliação por cirurgia vascular.

• Eritema pérnio, também conhecido por frieiras: lesão que ocorre com a exposição ao frio, que pode estar associada a trombose vascular. Habitualmente afeta os dedos das mãos, pés, nariz, orelhas, bochechas e queixo. Está presente história grave de exposição ao frio e os achados incluem parestesias, descoloração branca ou cianótica da pele, bolhas, escaras ou necrose dos tecidos. O diagnóstico é clínico e o tratamento envolve o reaquecimento gradual e o tratamento das feridas. As lesões graves requerem terapêutica trombolítica e prostaciclinas.

• Síndrome de Raynaud: vasoespasmo arterial que provoca episódios de diminuição do fluxo sanguíneo nos dedos das mãos e pés, normalmente devido à exposição ao frio ou ao stress. Os dedos afetados podem apresentar uma fase pálida, cianótica ou hiperémica, associada a dor ou parestesias. Os achados são geralmente simétricos. A síndrome de Raynaud secundária pode ser observada simultaneamente com TAO TAO A non-atherosclerotic, inflammatory thrombotic disease that commonly involves small and medium-sized arteries or veins in the extremities. It is characterized by occlusive thrombosis and fibrosis in the vascular wall leading to digital and limb ischemia and ulcerations. Thromboangiitis obliterans is highly associated with tobacco smoking. Thromboangiitis Obliterans (Buerger Disease) e caracteriza-se por achados assimétricos. O diagnóstico é clínico e o tratamento inclui a prevenção da exposição ao frio e vasodilatadores.