Síndrome Hepatorrenal

Descrição Geral

Etiologia

A síndrome hepatorrenal está associada à hipertensão portal devido a:

• Cirrose
• Hepatite alcoólica grave
• Tumores metástáticos
• Qualquer causa de insuficiência hepática fulminante

Classificação

O sistema de classificação da síndrome hepatorrenal foi recentemente atualizado:

• SHR-LRA (também referida como SHR tipo 1):
  • Cirrose e ascite presentes
  • LRA presente
  • Após ≥ 2 dias consecutivos sem resposta ao seguinte:
    • Suspensão de diuréticos
    • Expansão do volume com administração de albumina
  • Ausência de choque
  • Sem história atual ou recente de fármacos nefrotóxicos (e.g., AINEs)
  • Sem sinais de lesão renal estrutural, incluindo a ausência de:
    • Proteinúria
    • Microhematúria
    • Achados na ecografia renal
• SHR não LRA (também referida como SHR tipo 2, ou “ascite resistente aos diuréticos”; o comprometimento da função renal é menos grave do que o observado na SHR-LRA/doença tipo 1)

Fisiopatologia

1. A hipertensão portal desencadeia vasodilatação arterial na circulação esplâncnica.
2. Isso causa: ascite → hipovolemia arterial → ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
3. A ativação do SRAA causa: vasoconstrição renal → hipoperfusão renal → oligúria → anúria → insuficiência renal progressiva

Fatores desencadeantes são quaisquer intervenções ou condições que causam hipovolemia arterial:

• Drenagem de ascite
• Infecção bacteriana
• Hemorragia gastrointestinal
• Uso excessivo de diuréticos

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

• Início de quadro de insuficiência renal sem outra causa identificável:
  • Oligúria → anúria → lesão renal aguda (LRA)
  • Na fase inicial da SHR, a produção de urina geralmente é normal.
• Sinais de retenção de água:
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema
  • Ascite
  • Derrame pleural
• Sinais e sintomas de cirrose:
  • Icterícia
  • Gynecomastia Gynecomastia Gynecomastia is a benign proliferation of male breast glandular ductal tissue, usually bilateral, caused by increased estrogen activity, decreased testosterone activity, or medications. The condition is common and physiological in neonates, adolescent boys, and elderly men. Gynecomastia
  • Asterixis Asterixis Hepatic Encephalopathy

Diagnóstico

• A SHR é um diagnóstico de exclusão.
• Investigar outras causas potenciais de insuficiência renal ( sepsis Sepsis Systemic inflammatory response syndrome with a proven or suspected infectious etiology. When sepsis is associated with organ dysfunction distant from the site of infection, it is called severe sepsis. When sepsis is accompanied by hypotension despite adequate fluid infusion, it is called septic shock. Sepsis and Septic Shock, choque, agentes nefrotóxicos).
• A avaliação laboratorial mostra lesão renal com azotemia Azotemia A biochemical abnormality referring to an elevation of blood urea nitrogen and creatinine. Azotemia can be produced by kidney diseases or other extrarenal disorders. When azotemia becomes associated with a constellation of clinical signs, it is termed uremia. Acute Kidney Injury pré-renal.
  • ↑ Creatinina sérica
  • ↑ BUN (azoto ureia no sangue): razão de creatinina (Cr) (> 20:1)
  • Nenhuma ou proteinúria ligeira
  • Sódio urinário muito baixo (< 10 – 15 mEq/dL)
  • Excreção fracionada de sódio (FENa) < 1%

Tratamento

O objetivo da terapêutica é a melhoria da função hepática.

• O transplante hepático é o único tratamento curativo.
• Tratar quaisquer causas agudas de insuficiência hepática.
• A derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) pode ser usada como terapêutica de ponte.
• Farmacoterapia:
  • Albumina
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome 1 das seguintes opções (vasoconstrição na região esplâncnica → ↓ pressão portal):
    • 1ª linha: terlipressina (preferencial) ou norepinefrina
    • 2ª linha: midodrina mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome octreótido
• Cerca de 40% dos pacientes com SHR e insuficiência renal aguda não respondem ao tratamento.

Diagnóstico Diferencial

Doença pré-renal: apresenta achados laboratoriais semelhantes (↑ creatinina sérica e relação ↑Ureia:Cr) e achados urinários semelhantes (baixa excreção de sódio na urina). A síndrome hepatorrenal pode ser distinguida da doença pré-renal através de uma prova de tolerância a fluidos IV. A administração de fluidos melhora a doença pré-renal, mas não a SHR.