Síndrome de Turner

Epidemiologia e Genética

Epidemiologia

• Incidência: 1 em 2.000-2.500 nados-vivos
• 99% de aborto espontâneo
• A anomalia cromossómica das gónadas mais frequente nas mulheres

Genética

• Cariótipo: Apenas 1 cromossoma X normal presente; o outro está em falta ou danificado.
  • Monossomia completa do cromossoma sexual em aproximadamente 45% dos nados-vivos: 45,X0 (falta o 2.º cromossoma sexual)
  • Mosaicismo cromossómico sexual em aproximadamente 50% dos nados-vivos:
    • Mais comummente 46,XX com 45,X0
    • Aproximadamente 10%–12% têm mosaicismo que envolve material do cromossoma Y.
• Etiologia:
  • O processo subjacente é a não disjunção, que pode ocorrer durante a meiose ou mitose:
    • Na meiose: Falha na separação dos cromossomas (meiose I) ou cromatídeos (meiose II) leva à perda de um cromossoma (monossomia cromossómica).
    • Na mitose: A não disjunção pós-zigótica leva a diferentes células dentro de um mesmo indivíduo contendo conteúdos/cariótipos cromossómicos diferentes (mosaicismo cromossómico).
  • Quase 70% dos casos são devidos à não disjunção meiótica dos cromossomas sexuais paternos; ou seja, o cromossoma X paterno é perdido.
• Nenhum fator de risco conhecido

Apresentação Clínica

Fenótipo clínico

• Aparência
  • Baixa estatura
  • Ptergium colli (pescoço largo)
  • Linfedema congénito
  • “Peito em escudo”: peito largo com mamilos amplamente espaçados
  • Linfedema na parte posterior da mão e do pé (dedos das mãos e dos pés semelhantes a salsichas)
  • Implantação da linha do cabelo baixa
  • “Cubitus valgus” (antebraços virados para o exterior)
  • Nevos melanocíticos (múltiplos)
  • Anomalias nas orelhas, como orelhas com implantação baixa ou rodadas
  • Displasia das unhas
  • 4ª articulação metacarpo/metatarsal curta
  • Cifose e/ou escoliose
• Cognição
  • A inteligência pode ser normal ou reduzida.
  • Pode estar presente um défice em algumas áreas (por exemplo, matemática, orientação espacial).
• Fenótipo comportamental
  • Aumento do risco de menores capacidades sociais e/ou perturbações do humor, tais como ansiedade ou depressão
• Desenvolvimento/fertilidade sexual
  • Hipogonadismo hipergonadotrófico
    • Insuficiência ovariana primária com desenvolvimento de ovários que estão tipicamente comprometidos
    • Diminuição dos níveis de estrogénio e progesterona com a hormona luteinizante (LH) e hormona folículo-estimulante (FSH) aumentadas
  • Atraso ou falha de início da puberdade devido à falta de estrogénio
    • Falta de desenvolvimento das mamas
    • Amenorreia primária
  • Infertilidade
    • Gravidez espontânea muito improvável, mas possível em 2%–5% das pessoas afetadas

Doenças associadas

• Defeitos cardíacos:
  • Presentes em aproximadamente ⅓ de indivíduos com síndrome de Turner
  • Válvula aórtica bicúspide congénita → ↑ risco de estenose aórtica e/ou insuficiência aórtica
  • Coartação congénita da aorta (estenose anormal no segmento da aorta)
  • Anomalias das veias pulmonares
  • ↑ Risco de disseção da aorta (a laceração ocorre na camada interna da aorta) ou rutura; o risco aumenta durante a gravidez
• Malformações dos rins e ureteres
  • Rins em ferradura (rins de funcionamento normal fundidos de forma congénita, formando um formato de ferradura)
  • Agenesia, anomalias de rotação, obstruções
• Défices da visão como daltonismo, cataratas e estrabismo
• Hipertensão arterial
• Higroma quístico (crescimento/massa anormal, tipicamente no pescoço)
• Perda de audição
• Otite média recorrente
• Doença celíaca
• Osteoporose e fraturas patológicas secundárias à ↓ níveis de estrogénio
• ↑ Risco de gonadoblastoma se o material do cromossoma Y estiver presente

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• Se houver suspeita “in” útero:
  • Biópsia de vilosidades coriónicas
  • Amniocentese com cariótipo
• Diagnóstico pós-natal:
  • História e exame objetivo
  • Testes genéticos: A cariotipagem confirma o diagnóstico.
  • Analiticamente: ↓ níveis de estrogénio e androgénio, ↑ níveis de LH e FSH
• Testes de rastreio adicionais assim que o diagnóstico for confirmado:
  • Avaliação auditiva
  • Exame oftalmológico
  • Avaliações/exames neuropsicológicos, de desenvolvimento, educacionais e comportamentais
  • Medição de pressão arterial nos braços e pernas
  • Avaliação analítica de rotina: tiróide, lípidos, glucose, transaminases
  • Imagiologia:
    • Ecocardiograma e/ou ressonância magnética cardíaca (RM) para exclusão de anomalias cardíacas
    • Ecografia renal para verificação de malformações
    • Exame de absorção de raios-X de energia dupla (DEXA) no início da vida adulta

Tratamento

• Substituição hormonal:
  • Estrogenoterapia (toda a vida), iniciada na adolescência para maturação/desenvolvimento sexual
  • Terapêutica com progesterona cíclica para acompanhar o estrogénio, 2 anos após o início da terapia com estrogénio e/ou hemorragia intermenstrual
  • Hormona de crescimento (GH) para tentar melhorar a baixa estatura; usada até a idade óssea atingir os 14 anos
• Tratamento de fertilidade se a pessoa quiser ter filhos
• No raro caso da presença de material do cromossoma Y, é recomendada a gonadectomia.

Relevância Clínica

Diagnóstico diferencial

As seguintes doenças são diagnósticos diferenciais do síndrome de Turner:

• Síndrome de Noonan: doença genética autossómica dominante causada por várias potenciais mutações genéticas. Tanto homens como mulheres podem ser afetados. A apresentação clínica inclui baixa estatura, pescoço largo e defeitos cardíacos congénitos. Os testes genéticos confirmam o diagnóstico. Os indivíduos com síndrome de Noonan têm um cariótipo normal. Atrasos no desenvolvimento são mais comuns que na síndrome de Turner.
• Digénese Gonadal: doença congénita na qual as gónadas não se desenvolvem. Tanto homens como mulheres são afectados. A digénese gonadal não é causada por uma anomalia cromossómica. As mulheres têm um cariótipo normal de 46,XX com ausência de início da puberdade, amenorreia primária e infertilidade semelhante à síndrome de Turner. No entanto, as características fenotípicas observadas na síndrome de Turner não estão presentes. É necessária uma terapêutica com reposição hormonal.

Doença relacionada

A doença seguinte está relacionada com a síndrome de Turner uma vez que também causa insuficiência gonadal devido a uma anomalia cromossómica:

• Síndrome de Klinefelter: anomalia cromossómica observada em homens, em que cromossomas X extra, e possivelmente Y, estão presentes no cariótipo. Causa atraso na puberdade e hipogonadismo primário hipergonadotrófico nos homens. Os indivíduos com esta condição tendem a apresentar-se como homens altos, fenotípicos com testículos pequenos, menos pelos corporais, ginecomastia e infertilidade. Os testes genéticos confirmam o diagnóstico. Requer terapêutica de reposição com testosterona.