Síndrome de Dor Regional Complexa (SDRC)

Descrição Geral

Definições

• Condição dolorosa crónica caracterizada por:
  • Dor regional
  • Alterações sensitivas (e.g., alodinia, parestesias, disestesias)
  • Alterações da temperatura
  • Sudação anormal
  • Edema
  • Alteração da coloração da pele
  • Perda de amplitude de movimento da articulação local
• Dor e incapacidade superiores ao esperado para a lesão original ou dano aparente do tecido

Epidemiologia

• Incidência: 5–25 por 100.000 por ano
  • Proporção de mulher para homem: 2–4 para 1
  • Superior em mulheres na pós-menopausa
• Mais comum entre 36-46 anos

Classificação

• CRPS-1 (também conhecido como distrofia simpática reflexa (DSR)): sem envolvimento definitivo do nervo
• CRPS-2 (também conhecida como causalgia): lesão nervosa específica que se correlaciona com a área de dor regional.

Etiologia

A síndrome de dor regional complexa ocorre após um evento nocivo, como o trauma:

• Fratura (20%–40% )
• Estiramento ou entorse (10%–20%)
• Pós-operatório (10%–20%)
• Contusão ou lesão por esmagamento (10%–20%)
• Idiopática (sem lesão anterior identificável) (aproximadamente 10%)

Fisiopatologia

A fisiopatologia da SDRC não é completamente compreendida, mas existem vários mecanismos prováveis.

Inflamação (mediada por citocinas):

• Aumento local de citocinas pró-inflamatórias:
  • IL-1, 2, 6
  • Fator de necrose tumoral alfa (TNF-α)
• Desregulação local do sistema imunológico

Inflamação neurogénica (mediada por neuropeptídeos):

• Libertação local de peptídeos responsáveis pela dor, pelos nervos periféricos:
  • Peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP, pela sigla em inglês)
  • Neuropeptídeo Y
  • Substância P
• Propagação da despolarização proximal-distal anormal em nervos aferentes
• Sinalização anormal entre os nervos aferentes e eferentes

Sensibilização central:

• Ocorre no contexto de entrada persistente de informação nocicetiva no corno dorsal de um determinado segmento ou segmentos espinhais
• Resulta no rearranjo patológico dos territórios de entrada de informação sensorial no corno dorsal da medula espinhal (também conhecido como lâmina de Rexed)
• Resulta numa conversa cruzada anormal ao nível dos interneurónios espinhais

Desregulação simpática:

• Hiperatividade local do sistema nervoso simpático e/ou sensibilidade local anormal às catecolaminas
• Os neurónios aferentes transportam entrada de informação nocicetiva para o SNC, desencadeando um reflexo anormal de vasoconstrição na(s) área(s) correspondente(s).
• Regulação positiva dos recetores adrenérgicos

Reorganização cortical:

• Ocorre no contexto de entrada persistente de informação nocicetiva para o córtex cerebral de um determinado segmento ou segmentos espinhais
• Resulta num rearranjo patológico das entradas de informação sensorial nas áreas do córtex cerebral correspondentes à(s) área(s) afetada(s)

Predisposição genética:

• A CRPS-1 foi observada com maior frequência em indivíduos com HLA-DQ1.
• A CRPS tem maior probabilidade de se tornar multifocal em indivíduos com HLA-DR3.

Apresentação Clínica

História

• História de trauma ou outro evento nocivo do qual o indivíduo recuperou:
  • Passou um período de tempo adequado para a cura esperada de uma determinada lesão.
  • Não é prontamente identificável nenhuma ferida residual ou dano tecidual que pudessem produzir dor.
• A dor é de natureza neuropática. Os indivíduos afetados descrevem a dor como:
  • Em queimadura
  • Dolorosa
  • Em picada
  • Excruciante
• Os indivíduos afetados podem relatar dor com atividades inocentes:
  • Usar meias ou sapatos (se pé/pés afetados)
  • Escovar o cabelo (se o couro cabeludo for afetado)
• Os indivíduos podem relatar sintomas motores na(s) área(s) afetada(s):
  • Cãibras musculares
  • Pernas inquietas
• Os indivíduos podem relatar sintomas psicológicos concomitantes:
  • Depressão
  • Ansiedade
• História de terapêuticas anteriores ineficazes, como fisioterapia, farmacoterapia, bloqueios de nervos

Exame físico

• A característica fundamental é a dor excruciante.
• Hiperalgesia:
  • O nível de dor é desproporcional à lesão inicial ou ao dano tecidual aparente.
  • A dor pode persistir por mais tempo do que o esperado após a remoção do estímulo nocivo ou não nocivo.
  • O teste da picada de agulha evoca uma dor excruciante
• Alodinia: a aplicação de um estímulo mecânico, normalmente não nocivo, é percebida como dolorosa.
  • Toque leve → alodinia mecânica
  • Estímulo com frio (e.g., gota de álcool ou água) → alodinia térmica
• Zona recetiva maior:
  • Hiperalgesia e alodinia além da área da lesão inicial
  • Não é limitada a um dermátomo ou distribuição nervosa periférica esperada
• Edema:
  • Edema subcutâneo leve a grave é comum na(s) área(s) afetada(s).
  • Pode mimetizar a celulite leve devido ao eritema e alterações tróficas da pele que a acompanham
• Disfunção autonómica:
  • Assimetria de temperatura: até 1°C de diferença entre as áreas afetadas e não afetadas
  • Alterações da pigmentação da(s) área(s) afetada(s):
    • Eritema, palidez e/ou cianose podem manifestar-se em qualquer momento na(s) mesma(s) área(s) do corpo.
    • A cor da pele pode variar numa questão de minutos a horas (e.g., de avermelhado a pálido ou azul).
    • O livedo reticular é comum.
• Manifestações distróficas:
  • Aumento/diminuição do crescimento das unhas e cabelos na(s) área(s) afetada(s)
  • Hiperqueratose/pele fina e brilhante
  • Osteoporose dos ossos subjacentes
• Disfunção motora:
  • Fraqueza leve
  • Diminuição da amplitude de movimento
  • Distonia
  • Tremor/mioclonia

Estádios da progressão da síndrome de dor regional complexa

Existem 3 estádios de SDRC:

• Estadio 1:
  • Dor/hipersensibilidade/alodinia na área afetada primariamente
  • Edema leve
  • A temperatura da pele aumenta ao toque
  • Desmineralização óssea localizada mínima na radiografia
• Estadio 2:
  • Agravamento da dor
  • Expansão da(s) área(s) afetada(s)
  • Agravamento do edema de tecidos moles
  • Atrofia muscular
  • Início de alterações atróficas da pele e dos tecidos moles
• Estadio 3:
  • Dor severa
  • Propagação da dor para o membro contralateral (não afetado), região(ões) distante (s) do corpo ou até mesmo para o corpo inteiro
  • Extremidades frias e cianóticas
  • Alterações cutâneas atróficas significativas
  • Contraturas articulares
  • Atrofia muscular e óssea
  • Desmineralização óssea severa na(s) área(s) afetada(s)

Diagnóstico

História e exame físico

Suspeitar de SDRC quando na história apresentar as características seguintes:

• Trauma despoletante
• Sintomas persistentes após 4-6 semanas ou após o tempo esperado de cura:
  • Dor/alterações sensitivas
  • Edema
  • Alterações da temperatura
  • Alterações tróficas
  • Disfunção autonómica
  • Sintomas motores
• Especialmente se os achados seguintes estiverem presentes:
  • O membro distal é afetado.
  • Os sintomas estendem-se além da área lesionada.
  • Os sintomas estendem-se além da zona que se espera ser inervada pelo nervo periférico.

Critérios diagnósticos oficiais (critérios de Budapeste)

• Dor contínua (desproporcional a quaisquer fatores desencadeadores ou incitantes)
• Sintomas em ≥ 3 das seguintes categorias:
  • Sensitivos: hiperestesia e/ou alodinia
  • Vasomotores: assimetria da temperatura e/ou alteração da coloração da pele
  • Sudomotora/edema: edema assimétrico e/ou sudorese
  • Motora/trófica: diminuição da amplitude de movimento e/ou disfunção motora (fraqueza, tremor, distonia) e/ou alterações distróficas no cabelo, unhas e/ou pele
• ≥ 1 sinal em 2 das 4 categorias seguintes (no momento da avaliação):
  • Sensitiva: hiperalgesia (picada de agulha) e/ou alodinia (toque leve e/ou sensação de temperatura e/ou pressão somática profunda e/ou movimento articular)
  • Vasomotora: assimetria de temperatura (>1°C) e/ou alterações da cor da pele e/ou assimetria
  • Sudomotora/edema: edema assimétrico e/ou sudorese
  • Motora/trófica: diminuição da amplitude de movimento e/ou disfunção motora (fraqueza, tremor, distonia) e/ou alterações distróficas no cabelo, unhas e/ou pele
• Não existe outro diagnóstico que explique melhor os sinais e sintomas.

Imagiologia

• Rx simples (raio-x):
  • Pode evidenciar fraturas ou alterações ósseas relacionadas com o traumatismo
  • Pode mostrar osteoporose irregular em comparação com o membro contralateral (não afetado) ou área afetada
• RMN:
  • Não é útil para o diagnóstico de SDRC, mas pode ser útil para excluir outros diagnósticos
  • Pode mostrar áreas irregulares de osteoporose, mas não é recomendado para rastreio de lesões ósseas
• Cintigrafia óssea (também conhecida como scan ósseo):
  • Usada para detetar uma grande variedade de doenças ósseas e articulares:
    • Fratura
    • Infeção
    • Tumores
    • Artrite
    • Doença metabólica óssea
  • Útil para detetar e monitorizar a desmineralização óssea na SDRC
  • A presença de desmineralização óssea não é diagnóstica de SDRC, mas apoia o diagnóstico.

Testes autonómicos

• Sudação em repouso (RSO, pela sigla em inglês)
• Temperatura da pele em repouso (RST, pela sigla em inglês)
• Teste quantitativo do reflexo sudomotor do axónio (QSART, pela sigla em inglês)

Procedimentos diagnósticos com anestesia regional

• Anestesia com bloqueio de Bier:
  • Técnica de anestesia regional IV em que um torniquete é usado simultaneamente para aspirar sangue do membro afetado e infundir anestésico local IV.
  • Realiza bloqueio regional de nervo periférico simpático e somático
  • Uma resposta positiva leva ao alívio da dor e à melhoria das manifestações autonómicas.
  • Uma resposta positiva não é diagnóstica, mas apoia o diagnóstico de SDRC.
• Bloqueio de nervo simpático regional:
  • Técnica de injeção realizada sob orientação de imagem em que uma agulha é avançada até aos gânglios da cadeia simpática correspondentes a um determinado membro ou região corporal afetada (ou seja, gânglio estrelado para a extremidade superior, gânglios simpáticos lombares para a extremidade inferior).
  • Uma resposta positiva leva ao alívio da dor e à melhoria das manifestações autonómicas.
  • Uma resposta positiva não é diagnóstica, mas apoia o diagnóstico de SDRC.

Auxiliares de diagnóstico na SDRC

Tratamento

A gestão da SDRC é difícil. O tratamento requer uma abordagem multidisciplinar da dor para ter sucesso.

Objetivos terapêuticos

• Início imediato do tratamento
• Alívio da dor
• Recuperação funcional
• Melhoria psicológica

Preservação óssea

• A terapêutica com bisfosfonatos está indicada em indivíduos com SDRC com evidência de desmineralização óssea.
• A suplementação adjuvante de vitamina D e/ou cálcio pode ser considerada como medida profilática ou terapêutica.

Tratamento da dor

O controlo da dor é fundamental para o cumprimento total por parte do doente da reabilitação.

Terapêutica farmacológica:

• Antidepressivos tricíclicos (TCAs, pela sigla em inglês) ou inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina (SNRIs, pela sigla em inglês) podem ajudar com a dor neuropática, a depressão e/ou os distúrbios do sono:
  • Amitriptilina
  • Nortriptilina
• Os anticonvulsivantes podem ajudar com a dor neuropática:
  • Gabapentinoides (gabapentina, pregabalina)
  • Carbamazepina
• AINEs para suprimir a inflamação subjacente que contribui para a patogénese e a dor na SDRC:
  • Naproxeno
  • Ibuprofeno
• Os opioides estão reservados para dores difíceis de controlar, moderadas a graves:
  • Morfina
  • Fentanil transdérmico
  • O tramadol, o tapentadol e o levorfanol são opioides orais com um mecanismo de ação duplo, sendo agonistas do clássico recetor opioide mu e inibidores da recaptação da norepinefrina, que apresentam pouca evidência de melhor controlo da dor neuropática.

Terapêutica processual:

• Bloqueio de nervos periféricos direcionados a nervos conhecidos ou suspeitos de estarem envolvidos no campo recetivo da(s) área(s) afetada(s):
  • Injeção realizada proximalmente à(s) área(s) afetada(s)
  • Os bloqueios anestésicos diagnósticos são realizados injetando um anestésico local apenas no(s) nervo(s) alvo e observando a resposta ao bloqueio somático.
  • O bloqueio eficaz de nervos periféricos pode ser seguido por injeção repetida com um esteroide adicionado, para uma duração de ação mais longa.
  • O bloqueio eficaz de nervos periféricos pode ser seguido por neurólise química ou térmica para uma duração de ação ainda mais longa (uma opção apenas para nervos periféricos sensitivos puros).
• Bloqueio de nervos simpáticos direcionados aos gânglios da cadeia simpática (pré-aórtica e/ou periaórtica) ao nível espinhal correspondendo à(s) área(s) envolvida(s):
  • Os bloqueios diagnósticos são realizados injetando um anestésico local apenas nas áreas alvo e observando a resposta ao bloqueio simpático.
  • O bloqueio simpático eficaz pode ser seguido por injeção repetida com um esteroide adicionado para uma duração de ação mais longa.
  • O bloqueio simpático eficaz pode ser seguido por neurólise química ou térmica para uma duração de ação ainda mais longa (maior risco de complicações).
• Estimulação da medula espinhal (SCS, pela sigla em inglês) ou estimulação do gânglio da raiz dorsal (DRG, pela sigla em inglês):
  • Envolve a colocação de dispositivos condutores sobre as colunas posteriores (SCS) ou DRG correspondente à(s) área(s) afetada(s)
  • A estimulação elétrica fornecida por um gerador de pulso implantável (IPG, pela sigla em inglês) “anula” a entrada de informação nocicetiva da(s) área(s) afetada(s)
  • Este é um exemplo da “teoria do portão” da condução nervosa aferente.
• Administração intratecal de fármacos:
  • Reservatório implantável de agentes farmacológicos líquidos administrados continuamente no espaço intratecal por meio de um cateter tunelizado
  • A morfina é o único fármaco aprovado pelo FDA para administração intratecal, para o controlo da dor.
  • A cetamina, o baclofeno, a bupivacaína, a ziconotida e a hidromorfona são frequentemente adicionados “off-label” como adjuvantes ou podem ser usados em monoterapia.

Fisioterapia

• Os indivíduos afetados devem usar a área afetada independentemente do nível de dor.
• Se uma extremidade não for usada, pode ocorrer atrofia irreversível e anquilose articular.
• Usar a extremidade é importante para dessensibilizar e reeducar a dor mediada centralmente.

Psicoterapia

• Para indivíduos após >2 meses do diagnóstico
• Identificar e tratar distúrbios de ansiedade, depressão ou personalidade
• O apoio psicológico é frequentemente muito importante para encorajar a participação, motivar e manter a adesão a estes regimes de tratamento difíceis.
• O acompanhamento deve ser frequente devido ao prognóstico imprevisível e potencialidade para deterioração súbita da condição.

Recorrência

• Pode ser desencadeada por novo trauma, exposição ao frio, stress psicológico ou novos procedimentos cirúrgicos
• A cirurgia/procedimentos invasivos são evitados durante a exacerbação dos sintomas.
• Medidas de redução de risco para indivíduos que necessitam de cirurgia:
  • Reabilitação intensiva
  • Bloqueio simpático antes da cirurgia
  • Anestesia/analgesia regional
  • Bloqueio de Bier do(s) membro(s) afetado(s)
  • Profilaxia com calcitonina perioperatória
  • Neuromodulação após cirurgia

Prognóstico

• Variável
• A maioria dos indivíduos apresenta pelo menos dor crónica persistente moderada e algum nível de limitação.
• O tratamento imediato melhora o prognóstico.
• O tratamento multidisciplinar da dor (farmacológico, processual, fisioterapia, psiquiátrico) melhora o prognóstico
• Recorrência: 10%–30% dos casos (maior risco em indivíduos mais jovens)

Diagnóstico Diferencial

• Distúrbios de sintomas somáticos (SSD, pela sigla em inglês): condição caracterizada pela presença de ≥1 sintoma físico associado a pensamentos e sentimentos excessivos sobre sua gravidade. Os sintomas geralmente não são perigosos, mas o indivíduo dedica tempo e energia excessivos para descobrir a sua causa subjacente e como tratá-los. O tratamento depende de uma forte aliança terapêutica entre o indivíduo e o médico.
• Fibromialgia: síndrome de dor crónica caracterizada por dor generalizada no corpo, fadiga crónica, distúrbios do humor e cognitivos. O diagnóstico é clínico, sendo que os exames laboratoriais e de imagem são reservados para descartar outras causas para o espectro dos sintomas. O tratamento é centrado na educação e na modificação do estilo de vida, com a terapêutica farmacológica (e.g., antidepressivos, anticonvulsivantes) e não farmacológica (exercícios de baixo impacto, TCC) a mostrar eficácia.
• Trombose venosa profunda (TVP): a forma mais comum de trombose nas veias profundas da perna. A trombose venosa profunda descreve a oclusão do lúmen do plexo venoso profundo do membro inferior, devido a lesão endotelial, hipercoagulabilidade ou estase venosa. O distúrbio pode ser distal ou proximal, sendo o último mais propenso a causar embolia pulmonar (TEP). Uma das manifestações cardinais da TVP é o edema unilateral. O edema na SDRC pode ser tão grave que a ultrassonografia com doppler pode ser necessária para descartar a TVP.
• Infeção local: Osteomielite, celulite ou uma ferida infetada podem apresentar dor, vermelhidão e edema do membro ou área corporal afetada. O diagnóstico é clínico, mas apoiado por imagens e culturas do tecido infetado. A base do tratamento é a terapêutica antimicrobiana.
• Síndrome compartimental: normalmente precedida por trauma (e.g., fratura, lesão por esmagamento). O edema associado está confinado aos compartimentos fasciais, o que aumenta a pressão. O aumento da pressão pode causar isquemia vascular e danos nos tecidos nervosos e musculares. O diagnóstico é clínico e caracterizado por dor, palidez e ausência de pulso. A síndrome compartimental é uma emergência cirúrgica que requer intervenção imediata para prevenir a perda iminente do membro.