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Síndrome de Abstinência Neonatal

A síndrome de abstinência neonatal (SAN), ou síndrome de privação neonatal, ocorre quando substâncias que causam dependência no útero são subitamente descontinuadas devido ao nascimento. As substâncias mais comuns incluem álcool, nicotina e opióides (este último a aumentar acentuadamente). Alguns bebés também podem desenvolver sintomas de abstinência por exposição intraparto ou pós-natal a medicamentos usados para controlo da dor durante o trabalho de parto. Os sintomas como irritabilidade, choro intenso, tremores, febre, recusa alimentar e hipertonia podem iniciar nas primeiras horas de vida e variam de acordo com a substância a que foi exposto e, em alguns casos, múltiplas substâncias. O diagnóstico baseia-se na história, apresentação clínica e achados laboratoriais. O tratamento depende da(s) substância(s) a que foi exposto e da gravidade dos sintomas. As complicações podem durar toda a vida e incluem restrição de crescimento, diminuição da cognição, baixo desempenho académico e anomalias fetais, tal como é observado em bebés com síndrome alcoólica fetal.

Última atualização: 11 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • Incidência: 6,5 por 1.000 nascimentos hospitalares por ano nos Estados Unidos
  • Aumento de 433% na síndrome de abstinência neonatal (SAN) de 2004 a 2014, principalmente devido ao uso de opióides pelos pacientes
  • Drogas com maior probabilidade de causar SAN: opióides, heroína e metadona
  • Tempo de internamento: 7 vezes maior do que o internamento pós-natal normal de 2 a 3 dias
  • Aumento dos internamentos em Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN)
  • Aumento do risco de síndrome da morte súbita infantil (SMSI)
  • Recém-nascidos com SAN são propensos a ter baixo peso ao nascer, parto prematuro, atrasos no desenvolvimento e defeitos congênitos semelhantes aos observados na síndrome alcoólica fetal.
Consumo de drogas em mulheres grávidas nos Estados Unidos
Percentagem de casos Drogas consumidas
20 Marijuana
16 Tabaco
8.5 Álcool (qualquer quantidade é considerada insegura)
5.9 Drogas ilícitas

Etiologia

A SAN pode ser causada por diferentes substâncias.

  • Opióides: morfina, heroína, metadona, fentanilo e opióides prescritos, como oxicodona e hidrocodona
  • Cocaína
  • Álcool
  • Cigarros (nicotina)
  • Antidepressivos, incluindo inibidores seletivos da recaptação da serotonina (pela sigla em inglês, SSRIs), inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina (pela sigla em inglês, SNRIs)
  • Benzodiazepinas
  • Barbitúricos

Fisiopatologia

A fisiopatologia do SAN é complexa e não está completamente compreendida.

  • As drogas transferem-se através da placenta para o feto
    • As drogas lipofílicas e de baixo peso molecular atravessam a placenta e a barreira hematoencefálica fetal mais facilmente que as drogas hidrofílicas.
    • Exemplos de drogas lipofílicas incluem opióides, cocaína, álcool, benzodiazepinas e barbitúricos.
  • As drogas não são metabolizadas ou excretadas devido à imaturidade do fígado e rim fetal.
  • As drogas acumulam-se nos tecidos fetais, alterando os níveis de neurotransmissores como norepinefrina, dopamina, serotonina e ácido gama-aminobutírico (pela sigla em inglês, GABA).
  • Após o parto, a descontinuação abrupta da(s) droga(s) resulta em síndrome de abstinência.
Síndrome de abstinência neonatal

Síndrome de abstinência neonatal

Imagem de Lecturio.

Apresentação Clínica

A apresentação clínica varia de acordo com diferentes fatores, como:

  • Consumo de duas ou mais substâncias
  • Quantidade de consumo de drogas da mãe
  • Idade gestacional na altura da exposição
  • Intervalo de tempo desde o último consumo até ao nascimento
  • Idade gestacional ao nascimento: recém-nascidos prematuros parecem ter apresentações menos graves que recém-nascidos de termo
  • Distúrbios pré-natais: nutriconais, infeções, stress
  • Genética
  • Presença de outras condições médicas no bebé
  • Presença de condições psiquiátricas maternas
Apresentação clínica do SAN
Sintomas gastrointestinais Sintomas do sistema nervoso central Sintomas autonómicos
  • Vómitos
  • Diarreia
  • Má progressão estaturo-ponderal
  • Reflexo de sucção descoordenado OU reflexo de sucção constante
  • Irritabilidade
  • Choro intenso
  • Hipertonia
  • Mioclonias
  • Convulsões
  • Ritmo sono-vigília alterado
  • Tremores
  • Hipotonia (síndrome do lactente flexível)
  • Febre
  • Sudorese
  • Taquicardia
  • Taquipneia
  • Espirros
  • Hipertensão
  • Apneia ou depressão respiratória
  • Hiper ou hipotermia
Tempo de início do SAN
Classe de drogas Exemplos Início após o nascimento Duração do síndrome de abstinência
Opióides de ação curta Heroína, hidrocodona, oxicodona, fentanil 24-48 horas 8-30 dias
Opióides de ação longa Metadona, buprenorfina 24–72 horas, mas pode ser até 5 dias Até 30 dias
Benzodiazepinas Diazepam, alprazolam, lorazepam 24-48 horas Até 14 dias
Antidepressivos SSRIs, SNRIs, tricíclicos 24-48 horas 2-8 dias
Nicotina Cigarros 24-48 horas 7 dias
Álcool Cerveja, vinho, licores fortes 2-12 horas 3 dias

Diagnóstico

  • Antecedentes médicos detalhados e testes toxicológicos da mãe
  • Exame físico do recém-nascido
  • Teste toxicológico do recém-nascido (ver tabela abaixo)
  • Testes laboratoriais
    • Se houver suspeita de infeção: hemograma completo, glicose sérica, cálcio sérico, testes de função tiroideia, hemoculturas
    • Se houver antecedentes maternos de comportamentos de alto risco, cuidados pré-natais precários ou infeções sexualmente transmissíveis (ISTs)
  • Diagnóstico diferencial
    • É especialmente importante considerar diagnósticos alternativos quando não há antecedentes e os resultados toxicológicos não estão disponíveis
    • Hipocalcemia, hipoglicemia, lesão cerebral, encefalopatia hipóxico-isquémica, sépsis, hipertiroidismo e mioclonias
Exames toxicológicos nos recém-nascidos
Amostra Deteção Considerações
Urina ou sangue (método comum) Deteta exposição de alguns dias antes do nascimento Colheita em saco coletor, não invasiva; a melhor amostra é a primeira urina
Sangue do cordão umbilical Deteta exposição de alguns dias a algumas horas antes do nascimento As concentrações de drogas podem ser baixas. Por isso, os resultados podem ser falsamente negativos.
Mecónio(fezes da primeira dejeção) Deteta exposição a partir do segundo trimestre
  • Pode estar contaminado pelo consumo de leite humano ou fórmula
  • Pode não ser possível, se a primeira dejeção ocorreu no útero
  • Pode ser atrasado, se a passagem do mecónio demorar vários dias
Cabelo Deteta exposição desde o terceiro trimestre até 3 meses após o nascimento Deve cortar-se o cabelo perto do couro cabeludo e, portanto, pode ser insuficiente, se houver pouco cabelo ao nascimento ou pouco crescimento do cabelo

Evolução hospitalar

  • Os sintomas podem começar horas após o nascimento.
  • Recém-nascidos expostos a opióides devem ser observados durante pelo menos 3 a 7 dias.
  • Condições para alta hospitalar:
    • Desmame completo da medicação e com pontuação de SAN inferior a 8 durante 48 horas
    • A nível clínico: acompanhamento estabelecido com pediatra e subespecialidades
    • A nível social:
      • Plano de tratamento materno para abuso de substâncias
      • Avaliação do ambiente doméstico
      • Sistemas de apoio estabelecidos
      • Educação sobre como cuidar adequadamente de um bebé, incluindo cuidados sobre o risco de síndrome da morte súbita infantil (SMSI)
      • Acompanhamento com serviços de saúde mental organizados, se necessário

Tratamento

O objetivo do tratamento é minimizar a gravidade dos sinais do SAN com medidas de suporte e, em casos graves, o uso de fármacos.

Terapêutica não farmacológica para o recém-nascido

  • Manter temperatura estável
  • Aleitamento materno, se possível
  • Fluidoterapia, se necessário
  • Nutrição programada e adequada
  • Uso de chupeta
  • Pele a pele, se possível
  • Embalar
  • Balanço vertical
  • Posicionamento (deitado de lado em forma de C)
  • Estimulação sensorial mínima
  • Quarto escuro e silencioso
  • Quarto conjunto com mãe

Terapia farmacológica para os recém-nascidos

  • Se apresentarem sintomas de SAN que não melhoram com medidas de suporte
  • Sistema de pontuação modificado de abstinência neonatal de Finnegan (pela sigla em inglês, FNASS):
    • Ferramenta de avaliação de eleição para determinar o início do tratamento, tratamento médico e planear a alta
    • Avalia a gravidade dos sintomas
    • Deve ser realizado nas primeiras 24 horas após o nascimento
    • A pontuação deve ser realizada consistentemente, pelo menos a cada 3-4 horas
    • Se 3 pontuações consecutivas > 8 ou 2 pontuações> 12 : tratamento imediato
  • Outros testes de rastreio disponíveis incluem:
    • Sistema de pontuação neonatal de abstinência de drogas (o Lipsitz)
    • Índice de abstinência neonatal de narcóticos (pela sigla em inglês,NNWI)
    • Inventário de abstinência neonatal (pela sigla em inglês, NWI)
  • Opióides
    • Tratamento de primeira linha: morfina
      • Monitorizar por possível dificuldade respiratória!
    • Alternativas:
      • Metadona: Cuidado com o prolongamento do intervalo QT!
      • Buprenorfina: Cuidado em bebés com exposição a álcool devido ao efeito aditivo
    • Terapias adjuvantes:
      • Clonidina
      • Fenobarbital (útil em bebés expostos a opióides e barbitúricos/benzodiazepinas)
  • Benzodiazepinas: reintrodução da benzodiazepina, seguido de redução gradual até a descontinuação
  • Estimulantes: O fenobarbital pode ser usado nos casos extremos.
  • Álcool: benzodiazepinas, com desmame lento
  • Antidepressivos: se a criança desenvolver convulsões → anticonvulsivante
  • Nicotina: com foco na redução do tabagismo durante o período pré-natal

Prognóstico

  • Correlaciona-se com a idade gestacional aquando da exposição
  • Quantidade de substância capaz de atravessar a placenta para os tecidos fetais, em particular, o sistema nervoso central fetal
  • As variantes genéticas na expressão de recetores fetais, como o recetor mu-opióide (OPRM1) e catecol-o-metiltransferase (COMT), afetam a gravidade do SAN
  • O envolvimento materno num programa de tratamento de dependências é importante, pois tende a provocar menos atrasos no desenvolvimento neurológico.
Efeitos da exposição pré-natal a substâncias no desenvolvimento
Opióides Álcool Estimulantes Antidepressivos Nicotina
Efeitos a curto prazo
Restrição de crescimento fetal + + + + +
Anomalias + +
Abstinência + + + +
Neurocomportamentais + + + + +
Efeitos a longo prazo
Restrição de crescimento + + +
Dificuldades comportamentais + + + +
Cognição + + + +
Atraso de linguagem + + + +
Baixo desempenho académico + + + +

Relevância Clinica

Distúrbio do espectro alcoólico fetal: um grupo de condições que podem ocorrer em recém-nascidos cujas mães consomem grandes quantidades de álcool durante a gravidez. Os achados podem incluir alterações craniofaciais características, baixa estatura, baixo peso corporal, tamanho pequeno da cabeça, fraco desempenho académico, problemas de comportamento e défice auditivo.

Referências

  1. National Institute on Drug Abuse, National Institutes of Health, and U.S. Department of Health and Human Services (2019). Dramatic Increases in Maternal Opioid Use and Neonatal Abstinence Syndrome. Retrieved from https://www.drugabuse.gov/related-topics/trends-statistics/infographics/dramatic-increases-in-maternal-opioid-use-neonatal-abstinence-syndrome
  2. Jilani SM, Frey MT, Pepin D, et al. (2019). Evaluation of State-Mandated Reporting of Neonatal Abstinence Syndrome — Six States, 2013–2017.  Retrieved from https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/68/wr/mm6801a2.htm
  3. Karen McQueen, R.N., Ph.D., and Jodie Murphy-Oikonen, M.S.W., Ph.D. (2016). Neonatal Abstinence Syndrome. Retrieved from https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra1600879?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dwww.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Emily J Ross, Devon L Graham, Kelli M Money, and Gregg D Stanwood (2015). Developmental Consequences of Fetal Exposure to Drugs: What We Know and What We Still Must Learn. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4262892/
  5. Marylou Behnke,  Vincent C. Smith, COMMITTEE ON SUBSTANCE ABUSE, and COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN (2013). Technical report: Prenatal Substance Abuse: Short- and Long-term Effects on the Exposed Fetus. Retrieved from https://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/131/3/e1009.full.pdf

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