Síndrome de Abstinência Neonatal

A Biblioteca de Conceitos Médicos da Lecturio

A síndrome de abstinência neonatal (SAN), ou síndrome de privação neonatal, ocorre quando substâncias que causam dependência no útero são subitamente descontinuadas devido ao nascimento. As substâncias mais comuns incluem álcool, nicotina e opióides (este último a aumentar acentuadamente). Alguns bebés também podem desenvolver sintomas de abstinência por exposição intraparto ou pós-natal a medicamentos usados para controlo da dor durante o trabalho de parto. Os sintomas como irritabilidade, choro intenso, tremores, febre, recusa alimentar e hipertonia podem iniciar nas primeiras horas de vida e variam de acordo com a substância a que foi exposto e, em alguns casos, múltiplas substâncias. O diagnóstico baseia-se na história, apresentação clínica e achados laboratoriais. O tratamento depende da(s) substância(s) a que foi exposto e da gravidade dos sintomas. As complicações podem durar toda a vida e incluem restrição de crescimento, diminuição da cognição, baixo desempenho académico e anomalias fetais, tal como é observado em bebés com síndrome alcoólica fetal.

Última atualização: Apr 11, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

Incidência: 6,5 por 1.000 nascimentos hospitalares por ano nos Estados Unidos
Aumento de 433% na síndrome de abstinência neonatal (SAN) de 2004 a 2014, principalmente devido ao uso de opióides pelos pacientes
Drogas com maior probabilidade de causar SAN: opióides, heroína e metadona
Tempo de internamento: 7 vezes maior do que o internamento pós-natal normal de 2 a 3 dias
Aumento dos internamentos em Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN)
Aumento do risco de síndrome da morte súbita infantil (SMSI)
Recém-nascidos com SAN são propensos a ter baixo peso ao nascer, parto prematuro, atrasos no desenvolvimento e defeitos congênitos semelhantes aos observados na síndrome alcoólica fetal.

**Consumo de drogas em mulheres grávidas nos Estados Unidos**
Percentagem de casos	Drogas consumidas
20	Marijuana
16	Tabaco
8.5	Álcool (qualquer quantidade é considerada insegura)
5.9	Drogas ilícitas

Etiologia

A SAN pode ser causada por diferentes substâncias.

Opióides: morfina, heroína, metadona, fentanilo e opióides prescritos, como oxicodona e hidrocodona
Cocaína
Álcool
Cigarros (nicotina)
Antidepressivos, incluindo inibidores seletivos da recaptação da serotonina (pela sigla em inglês, SSRIs), inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina (pela sigla em inglês, SNRIs)
Benzodiazepinas
Barbitúricos

Vídeos recomendados

6:31

Neonatal Abstinence Syndrome (NAS)

Fisiopatologia

A fisiopatologia do SAN é complexa e não está completamente compreendida.

As drogas transferem-se através da placenta para o feto
- As drogas lipofílicas e de baixo peso molecular atravessam a placenta e a barreira hematoencefálica fetal mais facilmente que as drogas hidrofílicas.
- Exemplos de drogas lipofílicas incluem opióides, cocaína, álcool, benzodiazepinas e barbitúricos.
As drogas não são metabolizadas ou excretadas devido à imaturidade do fígado e rim fetal.
As drogas acumulam-se nos tecidos fetais, alterando os níveis de neurotransmissores como norepinefrina, dopamina, serotonina e ácido gama-aminobutírico (pela sigla em inglês, GABA).
Após o parto, a descontinuação abrupta da(s) droga(s) resulta em síndrome de abstinência.

Síndrome de abstinência neonatal
Imagem de Lecturio.

Apresentação Clínica

A apresentação clínica varia de acordo com diferentes fatores, como:

Consumo de duas ou mais substâncias
Quantidade de consumo de drogas da mãe
Idade gestacional na altura da exposição
Intervalo de tempo desde o último consumo até ao nascimento
Idade gestacional ao nascimento: recém-nascidos prematuros parecem ter apresentações menos graves que recém-nascidos de termo
Distúrbios pré-natais: nutriconais, infeções, stress
Genética
Presença de outras condições médicas no bebé
Presença de condições psiquiátricas maternas

**Apresentação clínica do SAN**
Sintomas gastrointestinais	Sintomas do sistema nervoso central	Sintomas autonómicos
Vómitos Diarreia Má progressão estaturo-ponderal Reflexo de sucção descoordenado OU reflexo de sucção constante	Irritabilidade Choro intenso Hipertonia Mioclonias Convulsões Ritmo sono-vigília alterado Tremores Hipotonia (síndrome do lactente flexível)	Febre Sudorese Taquicardia Taquipneia Espirros Hipertensão Apneia ou depressão respiratória Hiper ou hipotermia

**Tempo de início do SAN**
Classe de drogas	Exemplos	Início após o nascimento	Duração do síndrome de abstinência
Opióides de ação curta	Heroína, hidrocodona, oxicodona, fentanil	24-48 horas	8-30 dias
Opióides de ação longa	Metadona, buprenorfina	24–72 horas, mas pode ser até 5 dias	Até 30 dias
Benzodiazepinas	Diazepam, alprazolam, lorazepam	24-48 horas	Até 14 dias
Antidepressivos	SSRIs, SNRIs, tricíclicos	24-48 horas	2-8 dias
Nicotina	Cigarros	24-48 horas	7 dias
Álcool	Cerveja, vinho, licores fortes	2-12 horas	3 dias

Diagnóstico

Antecedentes médicos detalhados e testes toxicológicos da mãe
Exame físico do recém-nascido
Teste toxicológico do recém-nascido (ver tabela abaixo)
Testes laboratoriais
- Se houver suspeita de infeção: hemograma completo, glicose sérica, cálcio sérico, testes de função tiroideia, hemoculturas
- Se houver antecedentes maternos de comportamentos de alto risco, cuidados pré-natais precários ou infeções sexualmente transmissíveis (ISTs)
Diagnóstico diferencial
- É especialmente importante considerar diagnósticos alternativos quando não há antecedentes e os resultados toxicológicos não estão disponíveis
- Hipocalcemia, hipoglicemia, lesão cerebral, encefalopatia hipóxico-isquémica, sépsis, hipertiroidismo e mioclonias

**Exames toxicológicos nos recém-nascidos**
Amostra	Deteção	Considerações
Urina ou sangue (método comum)	Deteta exposição de alguns dias antes do nascimento	Colheita em saco coletor, não invasiva; a melhor amostra é a primeira urina
Sangue do cordão umbilical	Deteta exposição de alguns dias a algumas horas antes do nascimento	As concentrações de drogas podem ser baixas. Por isso, os resultados podem ser falsamente negativos.
Mecónio(fezes da primeira dejeção)	Deteta exposição a partir do segundo trimestre	Pode estar contaminado pelo consumo de leite humano ou fórmula Pode não ser possível, se a primeira dejeção ocorreu no útero Pode ser atrasado, se a passagem do mecónio demorar vários dias
Cabelo	Deteta exposição desde o terceiro trimestre até 3 meses após o nascimento	Deve cortar-se o cabelo perto do couro cabeludo e, portanto, pode ser insuficiente, se houver pouco cabelo ao nascimento ou pouco crescimento do cabelo

Evolução hospitalar

Os sintomas podem começar horas após o nascimento.
Recém-nascidos expostos a opióides devem ser observados durante pelo menos 3 a 7 dias.
Condições para alta hospitalar:
- Desmame completo da medicação e com pontuação de SAN inferior a 8 durante 48 horas
- A nível clínico: acompanhamento estabelecido com pediatra e subespecialidades
- A nível social:
  - Plano de tratamento materno para abuso de substâncias
  - Avaliação do ambiente doméstico
  - Sistemas de apoio estabelecidos
  - Educação sobre como cuidar adequadamente de um bebé, incluindo cuidados sobre o risco de síndrome da morte súbita infantil (SMSI)
  - Acompanhamento com serviços de saúde mental organizados, se necessário

Tratamento

O objetivo do tratamento é minimizar a gravidade dos sinais do SAN com medidas de suporte e, em casos graves, o uso de fármacos.

Terapêutica não farmacológica para o recém-nascido

Manter temperatura estável
Aleitamento materno, se possível
Fluidoterapia, se necessário
Nutrição programada e adequada
Uso de chupeta
Pele a pele, se possível
Embalar
Balanço vertical
Posicionamento (deitado de lado em forma de C)
Estimulação sensorial mínima
Quarto escuro e silencioso
Quarto conjunto com mãe

Terapia farmacológica para os recém-nascidos

Se apresentarem sintomas de SAN que não melhoram com medidas de suporte
Sistema de pontuação modificado de abstinência neonatal de Finnegan (pela sigla em inglês, FNASS):
- Ferramenta de avaliação de eleição para determinar o início do tratamento, tratamento médico e planear a alta
- Avalia a gravidade dos sintomas
- Deve ser realizado nas primeiras 24 horas após o nascimento
- A pontuação deve ser realizada consistentemente, pelo menos a cada 3-4 horas
- Se 3 pontuações consecutivas > 8 ou 2 pontuações> 12 : tratamento imediato
Outros testes de rastreio disponíveis incluem:
- Sistema de pontuação neonatal de abstinência de drogas (o Lipsitz)
- Índice de abstinência neonatal de narcóticos (pela sigla em inglês,NNWI)
- Inventário de abstinência neonatal (pela sigla em inglês, NWI)
Opióides
- Tratamento de primeira linha: morfina
  - Monitorizar por possível dificuldade respiratória!
- Alternativas:
  - Metadona: Cuidado com o prolongamento do intervalo QT!
  - Buprenorfina: Cuidado em bebés com exposição a álcool devido ao efeito aditivo
- Terapias adjuvantes:
  - Clonidina
  - Fenobarbital (útil em bebés expostos a opióides e barbitúricos/benzodiazepinas)
Benzodiazepinas: reintrodução da benzodiazepina, seguido de redução gradual até a descontinuação
Estimulantes: O fenobarbital pode ser usado nos casos extremos.
Álcool: benzodiazepinas, com desmame lento
Antidepressivos: se a criança desenvolver convulsões → anticonvulsivante
Nicotina: com foco na redução do tabagismo durante o período pré-natal

Prognóstico

Correlaciona-se com a idade gestacional aquando da exposição
Quantidade de substância capaz de atravessar a placenta para os tecidos fetais, em particular, o sistema nervoso central fetal
As variantes genéticas na expressão de recetores fetais, como o recetor mu-opióide (OPRM1) e catecol-o-metiltransferase (COMT), afetam a gravidade do SAN
O envolvimento materno num programa de tratamento de dependências é importante, pois tende a provocar menos atrasos no desenvolvimento neurológico.

**Efeitos da exposição pré-natal a substâncias no desenvolvimento**
	Opióides	Álcool	Estimulantes	Antidepressivos	Nicotina
Efeitos a curto prazo
Restrição de crescimento fetal	+	+	+	+	+
Anomalias	–	+	–	+	–
Abstinência	+	+	+	+	–
Neurocomportamentais	+	+	+	+	+
Efeitos a longo prazo
Restrição de crescimento	+	+	+	–	–
Dificuldades comportamentais	+	+	+	–	+
Cognição	+	+	+	–	+
Atraso de linguagem	+	+	+	–	+
Baixo desempenho académico	+	+	+	–	+

Relevância Clinica

Distúrbio do espectro alcoólico fetal: um grupo de condições que podem ocorrer em recém-nascidos cujas mães consomem grandes quantidades de álcool durante a gravidez. Os achados podem incluir alterações craniofaciais características, baixa estatura, baixo peso corporal, tamanho pequeno da cabeça, fraco desempenho académico, problemas de comportamento e défice auditivo.

Referências

National Institute on Drug Abuse, National Institutes of Health, and U.S. Department of Health and Human Services (2019). Dramatic Increases in Maternal Opioid Use and Neonatal Abstinence Syndrome. Retrieved from https://www.drugabuse.gov/related-topics/trends-statistics/infographics/dramatic-increases-in-maternal-opioid-use-neonatal-abstinence-syndrome
Jilani SM, Frey MT, Pepin D, et al. (2019). Evaluation of State-Mandated Reporting of Neonatal Abstinence Syndrome — Six States, 2013–2017. Retrieved from https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/68/wr/mm6801a2.htm
Karen McQueen, R.N., Ph.D., and Jodie Murphy-Oikonen, M.S.W., Ph.D. (2016). Neonatal Abstinence Syndrome. Retrieved from https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra1600879?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dwww.ncbi.nlm.nih.gov
Emily J Ross, Devon L Graham, Kelli M Money, and Gregg D Stanwood (2015). Developmental Consequences of Fetal Exposure to Drugs: What We Know and What We Still Must Learn. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4262892/
Marylou Behnke, Vincent C. Smith, COMMITTEE ON SUBSTANCE ABUSE, and COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN (2013). Technical report: Prenatal Substance Abuse: Short- and Long-term Effects on the Exposed Fetus. Retrieved from https://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/131/3/e1009.full.pdf

Domina os Conceitos Médicos

Estuda para o curso e exames de Medicina com a Lecturio

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

Etiologia

Vídeos recomendados

Fisiopatologia

Apresentação Clínica

Diagnóstico

Evolução hospitalar

Tratamento

Terapêutica não farmacológica para o recém-nascido

Terapia farmacológica para os recém-nascidos

Prognóstico

Relevância Clinica

Referências

Lecturio

Support

Institutions

Resources

Follow Us

Aprende mais com a Lecturio:

Estuda onde quiseres

User Reviews

Details

Obtenha Premium para testar os seus conhecimentos

Obtenha Premium para ver todos os vídeos

Crie uma conta gratuita para testar os seus conhecimentos