Síndrome Compartimental

Descrição Geral

Definição

A síndrome compartimental é uma condição que ocorre quando o aumento da pressão num compartimento muscular fechado excede a pressão de perfusão do compartimento, resultando em isquemia muscular e nervosa.

Epidemiologia

• Dado que os homens geralmente têm maior massa muscular, a incidência é maior neste grupo (especialmente homens com < de 35 anos de idade).
• A massa muscular no compartimento aumenta por volta dos 20 anos de idade, mas diminui subsequentemente após os 35 anos de idade.
• Fraturas de ossos longos: cerca de ¾ dos casos
  • ↑ risco de síndrome compartimental aguda em fraturas cominutivas
  • Ossos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome afetados:
    • Tíbia ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
    • Úmero, na região próxima ao cotovelo (fraturas supracondilianas em crianças)

Etiologia

• Traumática:
  • Fraturas de ossos longos ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns)
  • Lesão por esmagamento
  • Queimaduras
  • Choques elétricos
  • Lesão de penetração
  • Mordidas de animais
• Não traumática:
  • Hemorragia, coagulopatia
  • Síndrome de isquemia-reperfusão
  • Lesão por extravasamento
  • Molde de gesso demasiado apertado
  • Atividade muscular intensa
  • Injeção de alta pressão
  • Toxinas, como veneno de cobra
  • Infeções do músculo por streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus do grupo A

Fisiopatologia

• Os grupos musculares estão divididos em compartimentos, reforçados por membranas fasciais.
• ↑ pressão do compartimento → obstrução do fluxo venoso (↑ pressão venosa) → colapso arteriolar (↓ pressão arterial) → diminuição da perfusão do tecido → anóxia celular → dano dos tecidos nervosos e musculares
• Fatores que afetam a lesão:
  • Pressão:
    • Pressão normal dentro de um compartimento: geralmente 0-8 mm Hg
    • Pressões toleradas sem danos: até 20 mm Hg
  • Duração:
    • A exposição prolongada a pressões elevadas resulta em morte celular.
    • Lesão muscular reversível: < 4 horas
    • Lesão muscular irreversível: ≥ 8 horas
    • Perda de condução nervosa: 2 horas
    • Neuropraxia Neuropraxia Compartment Syndrome: 4 horas
    • Lesão nervosa irreversível: ≥ 8 horas
  • Tipo e localização da lesão
• Pode afetar qualquer compartimento do corpo:
  • Extremidades inferiores (perna): localização mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de síndorme compartimental aguda
  • Antebraço: síndrome compartimental associada a fratura supracondiliana (crianças) e fratura do rádio distal (adultos)
  • Braço
  • Mão
  • Abdómen
  • Nádega

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas gerais

• Dor desproporcional ao exame e à lesão
• Dor progressiva ao alongamento passivo do compartimento afetado
• Parestesia (a perda sensitiva ocorre antes da perda motora)
• Palidez
• Paralisia
• Pulso não palpável (o paciente pode ter pulsação normal)
• Extremidade fria
• Tumefação tensa com aumento de volume rápido

Mnemónica

Os 6 Ps PS Invasive Mechanical Ventilation da síndrome compartimental:

1. Pain (Dor)
2. Poikilothermia (Poiquilotermia)
3. Pallor (Palidez)
4. Paresthesia (Parestesia)
5. Pulselessness (Ausência de pulso)
6. Paralysis (Paralisia)

Síndromes compartimentais da perna

• Compartimento anterior (local mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum):
  • Estruturas:
    • Músculos responsáveis pela dorsiflexão, eversão e inversão do pé e tornozelo
    • Extensores dos dedos do pé
    • Artéria tibial anterior
    • Nervo fibular profundo
  • Características clínicas associadas:
    • Tensão na região anterior da perna
    • Paralisia do nervo fibular profundo
    • Perda sensitiva no 1º e 2º espaços interdigitais
    • Diminuição da força muscular dos extensores dos dedos do pé e dorsiflexão do pé
    • Dor ao movimento passivo com flexão do dedo do pé
• Compartimento lateral:
  • Estruturas:
    • Músculos responsáveis pela eversão do pé
    • Nervo fibular superficial
    • Porção do nervo fibular profundo
  • Características clínicas associadas:
    • Diminuição da força à dorsiflexão e inversão do pé (défice do nervo fibular profundo)
    • Diminuição da sensibilidade na região inferior da perna
• Compartimento posterior profundo:
  • Estruturas:
    • Músculos responsáveis pela flexão plantar do pé
    • Artéria tibial posterior, artéria fibular
    • Nervo tibial
  • Características clínicas associadas:
    • Paralisia do nervo tibial posterior
    • Diminuição da força muscular dos flexores dos dedos do pé
    • Dor à extensão do dedo do pé
    • Tensão na região medial distal da perna
• Compartimento posterior superficial (com menor risco):
  • Estruturas:
    • Músculos de flexão plantar (gastrocnémio, solear)
    • Sem artérias ou nervos principais
  • Características clínicas associadas:
    • Tensão na região da perna
    • Dor na perna

Síndromes compartimentais do antebraço

• Compartimento anterior (grupos superficial e profundo):
  • Estruturas musculares responsáveis pela flexão e pronação do punho e dedos
  • Características clínicas associadas:
    • Paralisia dos nervos ulnar e mediano
    • Diminuição da força muscular dos flexores digitais
    • Dor à extensão dos dedos
    • Tensão na região anterior do antebraço
• Compartimento posterior do antebraço:
  • Estruturas: músculos responsáveis pela extensão do punho e dedos e pela supinação do antebraço
  • Características clínicas associadas:
    • Diminuição da força muscular dos extensores dos dedos
    • Dor à flexão dos dedos
    • Tensão na região dorsal do antebraço dorsal

Outras síndromes compartimentais

• Síndrome compartimental do braço:
  • Rara, porque os compartimentos do braço toleram um volume de líquido significativo
  • Se o compartimento anterior for afetado, as características clínicas são:
    • Paralisia dos nervos ulnar e mediano
    • Diminuição da força muscular do bicípete braquial e dos flexores distais
    • Dor à flexão do cotovelo
    • Tensão na região anterior do braço
  • Se o compartimento posterior for afetado, as características clínicas são:
    • Paralisia do nervo radial
    • Diminuição da força muscular do tricípete braquial e dos extensores do antebraço
    • Dor à extensão do cotovelo
    • Tensão na região posterior do braço
• A síndrome compartimental da coxa (pode ocorrer em casos de trauma major) e a síndrome compartimental da mão são incomuns.

Diagnóstico

• Diagnóstico principalmente clínico
• Medição de pressão do compartimento:
  • Manómetro (equipamento portátil)
  • Técnica de cateter de wick ou slit (o cateter é inserido no compartimento e um transdutor monitoriza a pressão)
• A pressão normal de um compartimento de tecido é de 0–8 mm Hg.
• Síndrome compartimental:
  • Pressão > 30-40 mm Hg
  • Pressão diferencial <30 mm Hg (a diferença de pressão entre a pressão arterial diastólica e a pressão do compartimento)

Tratamento

• Avaliação ABCDE inicial (Airway (via aérea) , Breathing (respiração), Circulation (circulação), Disability (défice neurológico), Exposure (exposição)) em todos os pacientes traumáticos
• Remover quaisquer contenções, gessos ou pensos do local afetado.
• Perante uma pressão do compartimento com até 30 mm Hg de diferença da pressão diastólica, deve-se realizar uma fasciotomia emergente:
  • As incisões longas aliviam a pressão no compartimento afetado e nos compartimentos adjacentes.
  • Mantêm-se estas feridas abertas e, num procedimento em 2º tempo, dentro de 48–72 horas, realiza-se o desbridamento.
  • Encerramento da ferida dentro de 7–10 dias (pode exigir enxerto de pele)
• Analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts
• Em caso de causas não traumáticas:
  • Hemofílicos: reposição dos níveis de fator
  • Pacientes em toma de anticoagulantes: reversão da anticoagulação ou reposição de fator

Relevância Clínica

• Avaliação ABCDE: a principal abordagem usada no tratamento de pacientes críticos, e a primeira etapa essencial a ser realizada em diversas situações, incluindo pacientes que não respondem, paragens cardíacas e pacientes críticos médicos ou traumáticos. No paciente traumático, a avaliação ABCDE está incluída na avaliação primária, na avaliação inicial e no tratamento de lesões.
• Rabdomiólise: condição caracterizada por necrose muscular e libertação de mioglobina, que tem efeitos nefrotóxicos. A rabdomiólise pode ser causada por trauma ou compressão muscular direta, podendo ainda ser de causa não traumática (e.g., atividade intensa de esforço físico). A elevação da creatina quinase com apresentação de mialgias e urina escura sugere fortemente este diagnóstico. O tratamento é realizado com fluidoterapia intravenosa de ressuscitação.
• Síndrome de esmagamento: manifestações sistémicas (insuficiência renal, choque) resultantes de uma lesão traumática compressiva. A síndrome compartimental e/ou rabdomiólise podem ocorrer na síndrome de esmagamento. A abordagem pré-hospitalar com fluidoterapia intravenosa e desencarceramento é crucial para reduzir o risco de complicações e morte.
• Fratura supracondiliana: a fratura mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum do cotovelo que afeta o úmero distal, imediatamente acima dos côndilos. Esta lesão requer avaliação ortopédica imediata, de forma a avaliar possíveis danos do feixe neurovascular, visto que muitos vasos e nervos atravessam o cotovelo. Esta fratura pode também ser complicada com uma síndrome compartimental.