Sibilância

Definição e Etiologia

Definição

• Sons agudos, estridentes ou ásperos que geralmente são contínuos
• Pode ocorrer tanto na fase expiratória (mais frequentemente) como na fase inspiratória
• Geralmente mais altos do que os sons respiratórios normais, mas nas formas ligeiras pode ser necessário auscultar com um estetoscópio para a sua deteção

Etiologia

• Em adultos, a asma e a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) são as causas mais comuns de sibilos.
  • A sibilância na asma está associada a uma exacerbação, ou “ataque de asma”.
  • A sibilância na DPOC está associada a agravamento dos sintomas, mais exacerbações e pior função pulmonar.
• Em crianças, a asma, as alergias e as infeções do trato respiratório são as causas mais comuns.
• As outras causas incluem qualquer doença que cause um estreitamento das vias aéreas.
  • Obstrução das vias aéreas, mais frequentemente por:
    • Broncoespasmo ou bronquiectasias
    • Muco (e.g., na fibrose quística)
    • Corpo estranho
    • Disfunção das cordas vocais
  • Compressão externa por tumor
  • Edema peribrônquico na insuficiência cardíaca
  • Inflamação por anafilaxia ou inalação de tóxicos

Fisiopatologia

• Provocada por um estreitamento das vias aéreas, resultando na oscilação das suas paredes opostas
• A sibilância é um exemplo do princípio de Bernoulli:
  • Quando o fluxo de ar é forçado através de um tubo estreito, a sua velocidade aumenta e a sua pressão diminui.
  • A via aérea distal ao estreitamento colapsa e vibra, gerando um som agudo.
• Dependendo do local do estreitamento no trato respiratório, a qualidade do som varia.

Vias aéreas superiores versus inferiores :

• Sibilância polifónica:
  • Estreitamento ou obstrução das pequenas vias aéreas inferiores e em várias localizações
  • Descrito como musical, contínuo e variável se auscultado em diferentes regiões
  • Exemplos: asma, DPOC, aspiração de líquido, enfisema unilateral
• Sibilância monofónica:
  • Estreitamento ou obstrução das grandes vias aéreas, geralmente apenas num local
  • Descrito como um som alto, grave e fixo em toda a cavidade torácica
  • Exemplos: aspiração de corpo estranho, acumulação de sangue ou secreções, compressão externa ou por tumor ou por nódulos linfáticos

Sibilância unilateral versus bilateral:

• A sibilância bilateral/simétrica é causada por:
  • Asma
  • DPOC
• A sibilância unilateral é causada por:
  • Aspiração de corpo estranho
  • Compressão brônquica intrínseca ou extrínseca
    • Tumor
    • Estenose brônquica
    • Broncomalácia unilateral
    • Linfadenopatia
    • Vasculatura anormal
    • Cifoescoliose

Diagnóstico

A história médica e os achados ao exame objetivo (pulmonar e extrapulmonar) irão sugerir a causa mais provável. Estudos laboratoriais e imagiológicos adicionais geralmente não são necessários se estiverem presentes as caraterísticas típicas da doença subjacente.

Estudos laboratoriais

• Oximetria de pulso para avaliar a oxigenação
• Testes de função pulmonar:
  • Com a avaliação realizada pré e pós-broncodilatador (para distinguir entre asma e DPOC)
  • Avaliação da curva fluxo-volume:
    • Se a parte inferior da curva (fase inspiratória) for plana, sugere uma obstrução das vias aéreas superiores (extratorácica).
    • Se a parte superior da curva (fase expiratória) for plana, sugere uma obstrução das vias aéreas inferiores (intratorácica).

Imagiologia

• A radiografia cervical ou torácica confirmará a obstrução das vias aéreas.
• Nasofaringo-, laringo- ou broncoscopia para visualizar diretamente as vias aéreas e a obstrução, e extrair em caso de aspiração de corpo estranho

Tratamento

O alívio sintomático pode ser obtido com oxigenoterapia suplementar, mas é importante identificar e corrigir a patologia subjacente para o tratamento a longo prazo.

• Asma
  • Broncodilatadores inalatórios, corticosteróides, outros
  • Estratégia de 5 etapas para o tratamento da Global Initiative for Asthma (GINA)
  • Medicação para a asma
• Exacerbações da DPOC
  • Terapêutica broncodilatadora e um curso de glucocorticóides orais
  • Possivelmente, antibióticos orais (antivirais se houver evidência de gripe)
  • Oxigenoterapia suplementar se hipóxia e programa de reabilitação pulmonar
• Pneumonia/causas infeciosas: requer o antibiótico apropriado para o agente patogénico causador
• Aspiração de corpo estranho: requer a localização e a extração do corpo estranho
• Insuficiência cardíaca
  • O tratamento depende do tipo de insuficiência cardíaca e da sua gravidade.
  • Cumprir as recomendações publicadas para o tratamento.
  • Medicação para a insuficiência cardíaca e angina

Diagnóstico Diferencial

Os seguintes sons respiratórios anormais devem ser diferenciados dos sibilos:

• Estridor: som anormal agudo produzido pelo fluxo de ar turbulento através de uma via aérea parcialmente obstruída em qualquer localização desde a supraglote até à traqueia. Existem 3 tipos de estridor: inspiratório (mais comum, por obstrução laríngea), expiratório (por obstrução traqueobrônquica) e bifásico (por obstrução subglótica ou glótica). O estridor pode ser agudo, subagudo ou crõnico:
  • Causas agudas e subagudas: laringotraqueíte, aspiração de corpo estranho, epiglotite, anafilaxia, abcesso retrofaríngeo ou periamigdalino
  • Causas crónicas: laringomalácia, traqueomalácia, disfunção das cordas vocais, papilomatose (verrugas), tumores
• Ressonar e roncos: estreitamento da via aérea na região nasal, nasofaríngea ou orofaríngea que produz um som de baixa frequência, muitas vezes denominado ressonar durante o sono e roncos se o doente estiver acordado. O ressonar e os roncos são causados por hipertrofia do tecido amigdalino, micrognatia ou macroglossia.