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Rotura do Menisco

Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas em forma de cunha, situados entre o fémur distal e a tíbia proximal, que estabilizam e dissipam as forças exercidas para suportar o peso na articulação do joelho. A rotura do menisco é uma lesão meniscal causada por forças de rotação ou cisalhamento sobre a articulação tibiofemoral. A apresentação clínica num doente jovem com uma rotura traumática inclui uma história de torção ou rotação, seguida de dor na interlinha articular e um pequeno derrame. A apresentação clínica num doente mais velho inclui dor na interlinha articular com a carga, que simula e acompanha a dor progressiva associada às alterações degenerativas da osteoartrose. As queixas mecânicas (por exemplo, bloqueio, sensação de deslocação do joelho durante o movimento ou clique) também são comuns. O diagnóstico pode ser desafiante e é geralmente confirmado por imagiologia ou visualização direta (artroscopia). O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, dependendo de cada situação.

Última atualização: 30 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

  • Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas em forma de cunha presentes na articulação do joelho.
  • Eles cobrem a superfície articular do planalto tibial.
  • Eles são essenciais para o funcionamento normal do joelho:
    • Absorvem o choque
    • Distribuem a carga
    • Aumentam a estabilidade
    • Fornecem lubrificação
  • Em doentes mais jovens, a rotura ocorre tipicamente por uma lesão traumática aguda (por exemplo, lesões desportivas, lesões ocupacionais).
  • Em doentes mais velhos, a rotura é frequentemente por degeneração (acompanhada por osteoartrose degenerativa).
Meniscos do joelho

Meniscos do joelho

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Epidemiologia

  • A incidência exata é desconhecida, mas a rotura do menisco é uma lesão muito comum, sobretudo em atividades desportivas.
  • As roturas do menisco medial são mais comuns (devido à fixação do ligamento colateral medial).
  • As roturas do ligamento cruzado anterior (LCA) costumam associar-se a uma rotura do menisco medial.
  • Os homens têm um risco superior ao das mulheres.
  • Distribuição bimodal:
    • Comum em homens jovens: associado a lesões desportivas
    • Comum em adultos mais velhos: associado a alterações degenerativas do menisco

Etiologia

  • Forças de rotação ou cisalhamento através da articulação tibiofemoral (atividades que exigem mudanças repentinas de direção e velocidade)
  • Traumatismo direto no joelho (frequentemente com lesão concomitante dos ligamentos)
  • Lesões de baixa energia em doentes com mais de 40 anos, frequentemente associadas a alterações degenerativas (osteoartrose)

Tipos de roturas meniscais

Há vários padrões de rotura nesta patologia:

Tipos de roturas meniscais

Tipos de roturas meniscais

Imagem por Lecturio.

Fisiopatologia

Anatomia clínica:

  • Correspondem a cunhas em forma de C compostas de fibrocartilagem, localizadas entre o fémur distal e a tíbia proximal:
    • O menisco medial tem uma forma semilunar.
    • O menisco lateral tem um formato mais circular.
  • 70% de colagénio tipo I
  • Para melhorar a estabilidade, vários ligamentos e a cápsula articular inserem-se no menisco.
  • O suprimento sanguíneo é periférico:
    • Uma rotura periférica tem maior fornecimento de sangue e maior potencial de recuperação.
    • Uma rotura da porção central é relativamente avascular, com baixo potencial de recuperação.

Mecanismos de rotura traumáticos:

  • Forças de rotação ou cisalhamento através da articulação tibiofemoral, presentes em atividades como:
    • Agachamento
    • Levantamento de pesos
    • Atividades militares
    • Desporto (futebol, râguebi, futebol americano, basquetebol, beisebol, esqui e luta livre)
  • Traumatismo direto no joelho com lesão concomitante dos ligamentos
  • Lesões de baixa energia em doentes mais velhos com alterações degenerativas do menisco

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Apresentação Clínica

História clínica

  • Representa, muitas vezes, um diagnóstico desafiante com sintomas variáveis
  • Os doentes geralmente conseguem continuar a realizar a atividade causadora.
  • Avaliar o mecanismo de lesão:
    • Torção
    • Mudança brusca de direção
    • Agachamento
    • Traumatismo direto
  • Frequentemente, os doentes descrevem ouvir um estalido no momento da lesão, seguido de dor localizada.
  • Sintomas mecânicos são comuns:
    • Sensação de deslocação do joelho durante o movimento
    • Sensação de bloqueio
    • Sensação de instabilidade do joelho
    • Sensação de joelho a ceder
  • Frequentemente, a gravidade dos sintomas está relacionada com o tipo de rotura meniscal:
    • Uma rotura em asa de cesto pode causar um bloqueio significativo e dor.
    • Uma pequena rotura vertical pode apresentar apenas sintomas vagos e intermitentes.
  • Em algumas horas pode desenvolver-se um derrame articular (mais rapidamente se houver outras lesões associadas).

Exame objetivo

  • Inspeção:
    • Marcha antálgica
    • Incapacidade de realizar um agachamento
    • Derrame (ocorre mais rapidamente nas roturas periféricas; pode demorar até 24 horas para aparecer)
  • Palpação:
    • Dor na interlinha articular
    • Avaliar a presença de derrame: teste de fluid shift
  • Amplitude do movimento (ROM, pela sigla em inglês): o doente apresenta flexão e extensão completas?
  • Estabilidade ligamentar:
    • Ligamentos cruzados:
      • Gaveta anterior/posterior
      • Teste de Lachman
    • Ligamentos colaterais:
      • Teste de stress em varo
      • Teste de stress em valgo
  • Testes meniscais: Existem vários testes descritos, com sensibilidade e especificidade variáveis:
    • Teste de Thessaly.
      • O doente está em posição de carga (pé bem apoiado) sobre uma perna fletida a 20 graus, solicitado-se que inicie rotação interna e externa.
      • Um teste positivo apresenta desconforto na interlinha articular, queixas de bloqueio ou sensação de deslocação articular.
    • Teste de McMurray:
      • Com o doente em decúbito dorsal, o joelho é movimentado com uma força em varo ou valgo e rotação interna e externa do pé.
      • Num teste positivo o doente sente um estalido ou clique associado a dor.
    • Teste bounce home:
      • Com o doente em decúbito dorsal e o calcanhar apoiado, o examinador flete passivamente o joelho. A seguir, é permitido que o joelho estenda passivamente sob a influência da gravidade.
      • Normalmente há extensão completa do joelho, ou sensação de “ressalto”, com uma resistência final de consistência firme.
      • Este teste é positivo se a extensão for incompleta ou com uma resistência final de consistência em “borracha”
    • Teste Childress:
      • O doente agacha-se e caminha.
      • O teste é positivo se houver dor a limitar a flexão, provocando uma flexão incompleta, ou se for ouvido um clique.
    • Teste de compressão e tração de Apley:
      • O doente está em decúbito ventral, com o joelho fletido a 90 graus.
      • O examinador gira interna e externamente a tíbia enquanto aplica compressão e depois tração.
      • Num teste positivo para lesão ligamentar a rotação com tração é mais dolorosa ou existe aumento da rotação em comparação com o lado normal
      • Num teste positivo para lesão meniscal a rotação com compressão é mais dolorosa ou existe diminuição da rotação em comparação com o lado normal

Diagnóstico

Geralmente, uma história clínica e exame físico completos permitem suspeitar do diagnóstico, que é tipicamente confirmado por imagiologia (por exemplo, RMN) ou por visualização direta (por exemplo, artroscopia).

Exames laboratoriais

  • Indicados apenas na suspeita de outros diagnósticos:
    • Infeção
    • Doença reumatológica
  • A artrocentese geralmente não está indicada:
    • Pode estar indicada na avaliação de outros diagnósticos
    • Pode permitir um alívio sintomático quando há um grande derrame

Imagiologia

Raio-X

  • Indicado para avaliar a presença de lesões ósseas agudas associadas ou alterações de OA concomitantes
  • As incidências ântero-posterior (AP), lateral, oblíqua, do sol nascente (do inglês: sunrise) e posição de carga do joelho são ideais.
Raio-x com estreitamento do espaço articular

Radiografia demonstrando estreitamento do espaço articular

Imagem: “Postoperative radiography at 3 month follow-up” por Steinmetz S, Bonnomet F, Rahme M, Adam P, Ehlinger M. Licença: CC BY 4.0

Ecografia:

  • Segura e barata
  • Capaz de visualizar roturas do menisco periférico
  • Limitação na capacidade de visualizar estruturas profundas do joelho

Ressonância magnética (RMN):

  • Modalidade imagiológica de escolha para diagnóstico e caracterização de roturas meniscais
  • Precisão superior a 90%
  • Nem sempre indicada antes da artroscopia: pode fornecer informações adicionais acerca de lesões dos ligamentos e cartilagem associadas

Artroscopia :

  • Gold standard no diagnóstico da rotura meniscal
  • Permite uma visualização direta do menisco e dos outros tecidos associados
  • Na presença de achados patológicos, uma artroscopia diagnóstica pode ser convertida numa artroscopia terapêutica.
Artroscopia com tratamento meniscal artroscópico:

Artroscopia com tratamento meniscal artroscópico:
A: menisco lateral discóide com rotura longitudinal
B: menisco lateral discóide após resseção parcial

Imagem: “Discoid lateral meniscus with longitudinal tear” por Cao H, Zhang Y, Qian W, Cheng XH, Ke Y, Guo XP. Licença: CC BY 3.0

Tratamento

O tratamento das roturas meniscais depende do tipo de rotura, idade e ocupação do doente, sintomas mecânicos presentes e outras lesões associadas (por exemplo, rotura do LCA).

  • Doentes mais jovens com roturas dolorosas e instáveis ou sintomas mecânicos associados beneficiam do tratamento cirúrgico artroscópico.
  • Doentes mais velhos com roturas meniscais degenerativas podem beneficiar de um tratamento inicial com fisioterapia (PT, pela sigla em inglês).
  • Fatores que indicam a necessidade de intervenção artroscópica:
    • Perda de movimento ou joelho “bloqueado”
    • Lesão ligamentar associada (por exemplo, rotura do LCA)
    • Ausência de melhoria com o tratamento conservador

Tratamento conservador

O tratamento conservador está indicado como tratamento inicial nas roturas degenerativas em doentes mais velhos ou previamente à artroscopia em mais jovens:

  • Rest, ice, compression, and elevation (RICE- repouso, gelo, compressão e elevação)
  • Analgesia oral em SOS
  • Para um alívio sintomático de curta duração podem ser utilizadas ortóteses, joelheiras e muletas.
  • Fisioterapia:
    • Iniciar com exercícios de amplitude do movimento, fortalecimento dos quadríceps
    • Avançar com base nos sintomas
    • Cross-training (treino funcional) para exercícios específicos, se apropriado (por exemplo, natação, ciclismo)

Tratamento cirúrgico

  • Indicações para artroscopia:
    • Sintomas mecânicos
    • Dor e derrame persistentes
    • Lesões ligamentares associadas
    • Ausência de resposta ao tratamento conservador inicial
  • A artroscopia é utilizada para fins diagnósticos e terapêuticos.
  • A reparação meniscal é preferida à meniscectomia parcial:
    • Para roturas grandes
    • Rotura meniscal em doentes jovens
  • A meniscectomia total é evitada, visto que foi demonstrado que acelera o aparecimento de osteoartrose.
  • O transplante meniscal com um aloenxerto de dador cadáver é ocasionalmente realizado em doentes jovens com traumatismo meniscal importante.

Reabilitação

  • A reabilitação depende de:
    • Idade do paciente
    • Envolvimento ocupacional/desportivo
    • Tipo de lesão meniscal
    • Tipo de tratamento da rotura meniscal (conservador vs. cirúrgico)
  • Objetivos da reabilitação:
    • Aquisição progressiva da amplitude de movimento
    • Condicionamento aeróbico e treino de força
    • Voltar ao nível de atividade prévio
  • A reabilitação após uma reparação meniscal ou um transplante é semelhante, exceto por restrições nos exercícios de amplitude do movimento e na capacidade de suportar carga.

Complicações

  • Lesão meniscal recorrente, observada tanto com o tratamento cirúrgico como não cirúrgico
  • Osteoartrose prematura secundária à perda do menisco

Prognóstico

Os resultados a longo prazo dependem de:

  • Tipo de rotura
  • Tipo de reparação
  • Quantidade de menisco removido durante procedimentos cirúrgicos
  • Idade do paciente
  • Estado de base do joelho

Relevância Clínica

Diagnóstico diferencial

  • Síndrome da banda iliotibial: corresponde a uma causa de dor lateral no joelho, originada pelo atrito repetitivo entre a banda iliotibial e o côndilo femoral lateral (lesão por excesso de utilização). Esta patologia é frequentemente observada em atletas e militares. O diagnóstico é clínico. O tratamento conservador inclui RICE e PT. Em casos refratários, podem ser utilizadas injeções de corticoide.
  • Osteocondrite dissecante do joelho (OCD): um distúrbio ortopédico caracterizado pela separação de um segmento de osso subcondral e cartilagem devido a necrose asséptica focal. Esta patologia pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais frequente em adolescentes que praticam desportos de competição. O diagnóstico é por raio-X. O tratamento conservador inclui RICE e PT. A intervenção artroscópica pode ser necessária em casos refratários.
  • Radiculopatia lombossagrada: dor causada por irritação ou compressão de uma raiz nervosa a nível lombar. Esta patologia está tipicamente associada a uma hérnia discal, degeneração vertebral e estreitamento neuroforaminal. A apresentação inclui lombalgia com irradiação para os dermátomos nos membros inferiores, acompanhada de parestesias, fraqueza muscular em miótomos e hiporreflexia. O diagnóstico é clínico e confirmado por RMN. O tratamento conservador inclui RICE e PT. Em casos refratários pode ser necessária uma injeção epidural de corticoides ou descompressão cirúrgica.

Patologias/lesões associadas

  • Lesão do ligamento cruzado anterior e posterior: as lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) ocorrem na maioria das vezes por lesões com desaceleração e sem contacto, mas também são observadas em desportos de contacto após um traumatismo. As lesões do ligamento cruzado posterior ocorrem em desportos de contacto e traumatismos de alta energia, como acidentes rodoviários. Ambas as lesões podem ter traumatismo meniscal associado.
  • Síndrome da dor patelofemoral: presença de uma dor vaga na região anterior do joelho, geralmente sem alterações estruturais patológicas da cartilagem articular. Esta síndrome deve ser considerada num doente com sintomas meniscais.
  • Fraturas da tíbia e do perónio: as fraturas intra-articulares do fémur distal ou da tíbia proximal podem ter lesões meniscais associadas.
  • Osteoartrose: corresponde à forma mais comum de artrite. Ocorre devido à destruição da cartilagem e alterações do osso subcondral nas articulações com maior suporte de peso. O risco de desenvolver esta patologia aumenta com a idade, obesidade e traumatismo. Tipicamente também estão presentes alterações degenerativas e, além disso, as lesões meniscais predispõem para o desenvolvimento de osteoartrose prematura.

Referências

  1. Lafferty, PM, & Cole, PA. (2020). In Browner, BD, et al. (Eds.), Tibial Plateau Fractures. pp. 2181–2276. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29261932/
  2. Hansen, JT. (2019). Lower limb. In Netter’s Clinical Anatomy. pp. 291–366. https://www.worldcat.org/title/netters-clinical-anatomy/oclc/1017817783
  3. Raj, MA, & Bubnis, MA. (2021). Knee meniscal tears. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431067/
  4. Dennis, A, et al. (2021). Meniscal injury of the knee. UpToDate. Retrieved July 16, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/meniscal-injury-of-the-knee
  5. Lento, P, Marshall, B, & Akuthota, V. (2020). Chapter 72: Meniscal injuries. In Frontera, W.R., et al. (Eds.). pp. 403–409. Elsevier.

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