Restrição do Crescimento Fetal

Descrição Geral

Definição

A restrição de crescimento fetal (RCF) é o termo usado para descrever fetos com peso fetal estimado (PFE) ou circunferência abdominal < percentil 10 para a idade gestacional.

• A definição acima é a mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum; no entanto, definir RCF é um desafio porque pode não ser considerado o potencial de crescimento individualizado de cada feto.
• Fetos maiores que não atingiram o seu potencial de crescimento não serão identificados e podem estar em igual risco de desfechos adversos.
• O crescimento fetal é regulado por vários fatores e varia de acordo com:
  • Raça
  • Fatores maternos
  • Fatores paternos
• É um desafio permanente estabelecer definições e curvas de crescimento que abordem o potencial de crescimento fetal individualizado.

Epidemiologia

• A incidência de RCF varia entre as populações; parece ser mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome prevalente em populações subdesenvolvidas.
  • Nos países desenvolvidos: aproximadamente 4%–8%
  • Nos países em desenvolvimento: aproximadamente 6%–30%
  • A verdadeira prevalência é difícil de determinar, pois depende da definição usada.
• Ocorre em todas as faixas etárias, mas a incidência pode ser maior em extremos de idade materna
• Pode ocorrer em qualquer idade gestacional
• Associado ao aumento da morbilidade e mortalidade

Classificação

As classificações mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente reconhecidas de RCF são as seguintes:

RCF simétrica:

• Todas as partes do feto (como altura, peso e perímetro cefálico) são igualmente afetadas
• É responsável por aproximadamente 20%–30% casos de RCF
• Normalmente causado por uma alteração que começou no início da gravidez
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente relacionado com aneuploidia, malformações ou infeção fetal

RCF assimétrica:

• O peso é o mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome afetado, com relativa preservação do perímetro cefálico
• É responsável por 70%–80% dos casos de RCF
• Normalmente o resultado de uma alteração que começou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tarde na gravidez
• Na maioria das vezes, resulta de disfunção placentária

Outras classificações menos usadas incluem:

• RCF precoce: descreve RCF que ocorre < 32 semanas
• RCF tardia: descreve RCF que ocorre ≥ 32 semanas

Etiologia

Muitas potenciais causas e fatores de risco contribuem para a RCF.

Materna

• Hipertensão arterial
• Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus pré-gestacional
• Abuso de substâncias:
  • Tabaco
  • Álcool
  • Cocaína
  • Narcóticos
• Doenças autoimunes:
  • Lúpus
  • Síndrome do anticorpo antifosfolípido
  • Doença da tiroide
• Gestação múltipla
• Doença cardíaca cianótica
• Drepanocitose
• Altitude elevada (> 10.000 pés)
• Doença pulmonar restritiva
• Doença renal crónica
• Má absorção/desnutrição
• Extremos da idade materna

Fetal

• Exposição a teratogénios:
  • Ciclofosfamida
  • Ácido valproico
  • Varfarina
• Anomalias estruturais:
  • Gastrosquise
  • Doença cardíaca congénita
• Doenças genéticas:
  • Trissomia 13
  • Trissomia 18
• Infeção fetal:
  • Malária (causa infecciosa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em todo o mundo)
  • Citomegalovírus
  • Rubéola
  • Toxoplasmose
  • Sífilis
  • Varicela zoster
  • Herpes simplex Herpes Simplex A group of acute infections caused by herpes simplex virus type 1 or type 2 that is characterized by the development of one or more small fluid-filled vesicles with a raised erythematous base on the skin or mucous membrane. It occurs as a primary infection or recurs due to a reactivation of a latent infection. Congenital TORCH Infections

Placentária

• Descolamento da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity
• Massas placentárias:
  • Corioangioma
  • Hemangioma Hemangioma A vascular anomaly due to proliferation of blood vessels that forms a tumor-like mass. The common types involve capillaries and veins. It can occur anywhere in the body but is most frequently noticed in the skin and subcutaneous tissue. Imaging of the Liver and Biliary Tract
• Mosaicismo placentário
• Artéria umbilical única

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

• Frequentemente assintomática
• Pode apresentar sintomas da etiologia subjacente, como hipertensão ou diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus

Avaliação diagnóstica

Datação:

• O conhecimento preciso da idade gestacional é fundamental para evitar diagnósticos incorretos.
• Datar pelo último período menstrual é valioso se os ciclos menstruais forem regulares.
• O comprimento crânio-caudal (CCC) medido por ecografia entre as 7 e 10 semanas de gestação é a forma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome precisa de datar uma gravidez (±5–7 dias).

História e exame objetivo:

• Altura do fundo uterino
  • Medido em centímetros entre 24 e 37 semanas
  • RCF: ≥ 3 cm a menos que a altura esperada para a idade gestacional
  • Uma boa ferramenta de rastreio, mas quando usada de forma isolada, o diagnóstico geralmente é impreciso
• É necessária uma avaliação completa da saúde materna e fetal para potencialmente eliciar a causa.
• Rastreio de condições maternas, tais como:
  • Teste de tolerância à glicose 1 hora ou HbA_1c para rastreio de diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
  • Teste de função tiroideia
  • Rastreio da hipertensão
• O rastreio de condições fetais, como infeção ou aneuploidia, pode ser considerado com base no quadro clínico.

Ecografia:

• A melhor maneira de diagnosticar RCF antes do parto
• Usada para medir:
  • PFE
  • Circunferência da cabeça e diâmetro biparietal
  • Circunferência abdominal
  • Comprimento do fémur
• Também pode avaliar:
  • Anomalias placentárias
  • Oligoâmnios

Tratamento

Abordagem geral

A abordagem começa com o tratamento adequado da causa subjacente, se identificada, como:

• Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
• Hipertensão arterial
• Doenças autoimunes

Vigilância

• O crescimento fetal contínuo e a avaliação do volume de líquido amniótico devem ser realizados a cada 3-4 semanas até o parto.
• A velocimetria por Doppler Doppler Ultrasonography applying the doppler effect, with frequency-shifted ultrasound reflections produced by moving targets (usually red blood cells) in the bloodstream along the ultrasound axis in direct proportion to the velocity of movement of the targets, to determine both direction and velocity of blood flow. Ultrasound (Sonography) da artéria umbilical: avalia o padrão e a resistência do fluxo sanguíneo através da relação sistólica-diastólica (relação S/D)
  • Gestações normais: A resistência da artéria umbilical mostra um declínio gradual, fluxo diastólico anterior e uma baixa relação S/D.
  • Restrição de crescimento: A relação S/D é elevada e o fluxo diastólico pode-se tornar ausente ou reverter com a progressão da doença.
• Monitorização uma ou duas vezes por semana com perfil biofísico, ou teste nonstress

Parto

• A altura do parto deve ser individualizada.
• Em casos de RCF isolada com teste pré-natal normal e:
  • PFE entre o percentil 3 e 10, a recomendação é das 38 a 39 semanas.
  • PFE abaixo do percentil 3, a recomendação é às 37 semanas.

Complicações

A restrição do crescimento fetal está associada a várias complicações. Estas complicações podem ser observadas antes ou imediatamente após o parto, mas também podem ser observadas meses a anos depois.

Imediatas

• Asfixia perinatal
• Parto pré-termo
• Aspiração de mecónio
• Baixas pontuações no Apgar
• Hipoglicemia
• Policitemia
• Hiperbilirrubinemia
• Hemorragia intraventricular
• Alterações na termorregulação
• Enterocolite necrotizante
• Insuficiência respiratória
• Convulsões
• Sépsis
• Aumento do risco de nado morto

Tardias

• Paralisia cerebral espástica
• Anomalias do neurodesenvolvimento
• Aumento do risco de desenvolver condições crónicas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tarde na vida, como:
  • Hipertensão crónica
  • Cardiopatia isquémica
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus tipo 2
  • Doença pulmonar obstrutiva

Relevância Clínica

• Bebés constitucionalmente pequenos: este termo é usado para descrever bebés que nascem com peso ao nascimento< percentil 10 para a idade gestacional, sem evidência de patologia subjacente. Estes bebés são um desafio para tratamento no período pré-parto porque pode ser difícil distingui-los de fetos com restrição de crescimento. Portanto, o tratamento antes do parto é idêntico.
• Descolamento prematuro da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity: descolamento prematuro completo ou parcial de uma placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity normalmente implantada antes do nascimento do bebé. Pequenos descolamentos parciais podem ser menos graves e apresentar menores quantidades de hemorragia ao longo do tempo (descolamentos crónicos), oligoâmnio e RCF. O diagnóstico geralmente é clínico. O tratamento depende da gravidade, mas inclui avaliações maternas e fetais frequentes e parto, se a mãe ou o bebé descompensar.
• Síndrome de Patau: também conhecida como trissomia 13. A síndrome de Patau é uma síndrome genética causada pela presença de 3 cópias do cromossoma 13. Os achados incluem malformações craniofaciais e cardíacas, défice cognitivo grave e esperança média de vida muito reduzida. A maioria dos bebés não sobrevive após os 3 meses. A maioria dos casos é diagnosticada no período pré-natal por rastreio materno e ecografia. Se a gravidez chegar a termo, recomenda-se que o parto e a assistência neonatal sejam fornecidos por um centro especializado.
• Síndrome de Edwards: também conhecida como trissomia 18. A síndrome de Edwards é uma condição genética causada pela presença de um cromossoma 18 extra. Muitos casos são detetados no período pré-natal por rastreio materno e achados ecográficos. As anomalias incluem RCF, dedos sobrepostos, características craniofaciais típicas, pés “rocker bottom” e defeitos cardíacos congénitos. A trissomia 18 frequentemente resulta em perda fetal. É recomendado o parto em centro especializado para gestações a termo, e a intervenção é baseada nas anomalias associadas.
• Infeções congénitas do grupo TORCH: grupo de infeções adquiridas in utero, incluindo toxoplasmose, sífilis, vírus varicela-zoster, parvovírus B19, VIH, rubéola, citomegalovírus e herpes simples. Estas doenças podem ter consequências significativas, como RCF, parto pré-termo, anomalias congénitas ou morte fetal.