Puberdade Precoce

Descrição Geral

Definição

• A puberdade precoce (PP) é o aparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos de idade em meninas e dos 9 em meninos.
• Existem múltiplas definições de PP.
• Algumas recomendações especificam a idade como < 7 anos em raparigas caucasianas e < 6 anos em raparigas negras.

Classificação

• Puberdade precoce central (PPC)
  • Dependente de gonadotrofinas, também chamada verdadeira puberdade precoce
  • Ativação inadequada do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (HHG)
  • Aumento da secreção de hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH)
• Puberdade precoce periférica (PPP)
  • Independente de gonadotrofinas
  • Caracteres sexuais secundários isossexuais ou heterosexuais aparecem sem a ativação do eixo HHG.
• Mista: A puberdade precoce periférica induz a maturação do eixo HHG e o início da puberdade central.

Epidemiologia

A prevalência da puberdade precoce varia de acordo com a raça e a composição étnica da população.

• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em raparigas do que em rapazes
• A PPC é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum do que a PPP.
• Os pacientes com doença do sistema nervoso central (SNC) precoce têm uma incidência maior.

Etiologia

Puberdade precoce central

• Idiopático: 90% das raparigas, 30% dos rapazes
• Associado a uma anomalia do SNC:
  • 75% dos rapazes
  • Hamartomas são o tumor Tumor Inflammation causador mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
• Irradiação do SNC
• Genética

Puberdade precoce periférica

Apresentação Clínica

Queixas na apresentação

• A puberdade precoce é diagnosticada em ambulatório, muitas vezes espoletada pela observação dos pais PAIS Androgen Insensitivity Syndrome.
• Os pais PAIS Androgen Insensitivity Syndrome notam alterações púberes precoces (odor corporal, crescimento de novos pêlos, pele oleosa, alterações na voz e no comportamento).
• Os pacientes procuram uma avaliação porque têm uma estatura anormalmente baixa.
• A puberdade precoce pode ser um assunto difícil para discutir com pacientes e pais PAIS Androgen Insensitivity Syndrome.
• O tato médico e o conhecimento de práticas culturalmente apropriadas são essenciais.

História

História focada na procura de possíveis causas de PP:

• SNC: infeção, asfixia perinatal, traumatismo craniano, neoplasias e radiação, alterações de personalidade, dores de cabeça, defeitos do campo visual
• Exposição a disruptores endócrinos: cosméticos, produtos dietéticos ou fármacos que possam conter estrogénios ou androgénios.
• História familiar: Uma história familiar forte em homens pode indicar uma PP familiar limitada a homens.

Características clínicas na puberdade precoce central

• Os caracteres sexuais secundários são isossexuais.
• Desenvolvimento precoce de botões mamários em raparigas e de testículos (volume ≥ 4 mL) em rapazes.
• A puberdade ocorre com uma sequência normal:
  • Raparigas: telarca (botão mamário) → pubarca (pêlos púbicos) → menarca
  • Rapazes: crescimento dos testículos e adelgaçamento do escroto → pigmentação do escroto e crescimento do pénis → pubarca
• A restrição de crescimento major (< percentil 5 de estatura em adultos) ocorre em 30% das raparigas e numa proporção maior de rapazes: Altura, peso e maturação óssea estão adiantados, enquanto o desenvolvimento mental é normal para a idade cronológica.
• 3 padrões principais de progressão púbere:
  1. Maturação física e óssea rápidas com perda de crescimento linear ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum, especialmente em raparigas < 6 anos de idade)
  2. Maturação óssea lentamente progressiva com crescimento linear preservado (frequentemente visto em raparigas > 6)
  3. PPC transiente (forma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome rara)
• Os gráficos de crescimento de Tanner para mamas e pêlos púbicos em raparigas e para testículos e pêlos púbicos em rapazes podem ser usados para estadiar a puberdade.

Diagnóstico

Exame físico

• Geral
  • Medição de estatura, do peso e da velocidade de crescimento
  • Avaliar se há paragem do crescimento
  • Cálculo da altura esperada com base na altura média dos pais PAIS Androgen Insensitivity Syndrome:
    • (altura da mãe + altura do pai + 13 cm em meninos ou – 13 cm em meninas) ÷ 2
    • Comparar com a altura medida com base nos gráficos de crescimento
• Exame neurológico: avaliar evidência de massas do SNC
  • Avaliação dos campos visuais
  • Cefaleias matinais
• Exame cutâneo
  • Procurar manchas de café com leite para a síndrome de McCune-Albright.
  • Avaliar a presença de hirsutismo
  • Avaliar a presença de acne em idade inapropriada
• Exame genital
  • Estádio púbere através dos estádios de Tanner para avaliar consonância com o esperado para a idade
    • Medição do volume testicular em rapazes
    • Medição do diâmetro do tecido glandular mamário em meninas
    • Avaliação da cobertura por pêlo púbico em ambos
  • Avaliar sinais de tumores geniturinários
    • Testículos assimétricos
    • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema abdominal inferior
    • Desconforto abdominal

Exames laboratoriais

• Exames laboratoriais iniciais para diferenciar a PPC da PPP: níveis séricos de hormona luteinizante ( LH LH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Luteinizing hormone regulates steroid production by the interstitial cells of the testis and the ovary. The preovulatory luteinizing hormone surge in females induces ovulation, and subsequent luteinization of the follicle. Luteinizing hormone consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle), de testosterona e de estrogénio
  • Níveis de LH LH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Luteinizing hormone regulates steroid production by the interstitial cells of the testis and the ovary. The preovulatory luteinizing hormone surge in females induces ovulation, and subsequent luteinization of the follicle. Luteinizing hormone consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle superiores a 0,2-0,3 mIU/mL são sugestivos de PPC.
    • A maioria dos rapazes com PPC tem níveis elevados de testosterona sérica na apresentação.
    • A maioria das raparigas com PPC tem estrogénio sérico indetetável nas fases iniciais da precocidade sexual.
  • Os níveis de LH LH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Luteinizing hormone regulates steroid production by the interstitial cells of the testis and the ovary. The preovulatory luteinizing hormone surge in females induces ovulation, and subsequent luteinization of the follicle. Luteinizing hormone consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle < 0,2 mlU/mL sugerem PPP ( estradiol Estradiol The 17-beta-isomer of estradiol, an aromatized C18 steroid with hydroxyl group at 3-beta- and 17-beta-position. Estradiol-17-beta is the most potent form of mammalian estrogenic steroids. Noncontraceptive Estrogen and Progestins muito elevado é sugestivo de secreção tumoral).
• Teste de estimulação de GnRH para confirmar o diagnóstico
  • Níveis púberes de LH LH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Luteinizing hormone regulates steroid production by the interstitial cells of the testis and the ovary. The preovulatory luteinizing hormone surge in females induces ovulation, and subsequent luteinization of the follicle. Luteinizing hormone consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle (pico > 5 IU/L) após administração intravenosa de GnRH ou agonistas de GnRH ( leuprolide Leuprolide A potent synthetic long-acting agonist of gonadotropin-releasing hormone that regulates the synthesis and release of pituitary gonadotropins, luteinizing hormone and follicle stimulating hormone. Antiestrogens)
  • Os níveis de LH LH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Luteinizing hormone regulates steroid production by the interstitial cells of the testis and the ovary. The preovulatory luteinizing hormone surge in females induces ovulation, and subsequent luteinization of the follicle. Luteinizing hormone consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle superiores ao pico após o estímulo de GnRH são sugestivos de PPC.
  • O diagnóstico de PPP é confirmado com níveis púberes de esteroides sexuais mas com níveis pré-púberes de LH LH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Luteinizing hormone regulates steroid production by the interstitial cells of the testis and the ovary. The preovulatory luteinizing hormone surge in females induces ovulation, and subsequent luteinization of the follicle. Luteinizing hormone consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle e FSH FSH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Follicle-stimulating hormone stimulates gametogenesis and the supporting cells such as the ovarian granulosa cells, the testicular sertoli cells, and leydig cells. Fsh consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle, que não aumentam após estimulação por GnRH ou por agonistas de GnRH.
• Os exames etiológicos na PPP incluem o seguinte:
  • O sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) está normalmente elevado na pubarca prematura.
  • A 17-alfa-progesterona está elevada na deficiência de 21-hidroxilase (hiperplasia adrenal congénita não clássica), que é a causa em 3%–6% dos pacientes com pubarca precoce (adrenarca).
  • A gonadotrofina coriónica humana (HCG) está elevada em pacientes com tumores HCG.
  • Exames à tiroide se houver suspeita de ser a causa da PPP

Imagiologia

• Raio-x ósseo:
  • Ferramenta de diagnóstico útil
  • Em pacientes com puberdade precoce, a idade óssea é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome avançada do que a idade cronológica em ≥ 2 anos.
• A ecografia pélvica pode mostrar ovários e útero aumentados.
• Ressonância magnética do cérebro (RM):
  • Indicado em todos os rapazes com puberdade precoce e raparigas com puberdade precoce com desenvolvimento rápido das mamas ou níveis de estradiol Estradiol The 17-beta-isomer of estradiol, an aromatized C18 steroid with hydroxyl group at 3-beta- and 17-beta-position. Estradiol-17-beta is the most potent form of mammalian estrogenic steroids. Noncontraceptive Estrogen and Progestins > 30 pg/mL ou que tenham < 6 anos de idade
  • Pode mostrar crescimento pituitário até ao tamanho púbere
  • Ajuda a excluir outras patologias

Tratamento

Objetivos

• Ajudar os pacientes a atingir o seu potencial genético de altura.
• Aliviar o impacto psicossocial do desenvolvimento púbere precoce.

Puberdade precoce central

• Idiopática
  • A decisão de tratar com agonistas de GnRH é individualizada com base na idade do paciente, na velocidade de progressão da puberdade e na forma como a família lida com o problema.
  • A resposta à terapêutica nas crianças tratadas com agonistas da GnRH é estreitamente monitorizada a cada 4–6 meses.
• Devido a lesão do SNC
  • Resseção cirúrgica do tumor Tumor Inflammation cerebral
  • ± radiação cerebral
  • Os hamartomas podem não necessitar de resseção.

Puberdade precoce periférica

Dirigido à causa, como por exemplo:

• Remoção cirúrgica de tumores secretores (por exemplo, tumores de células de Leydig)
• Glucocorticoides em casos de hipersecreção adrenal (por exemplo, hiperplasia adrenal congénita)
• Identificação e remoção de fontes de esteroides sexuais exógenos