Porfirias

Definição e Epidemiologia

Definição

As porfirias são doenças metabólicas raras causadas por deficiências na síntese do heme.

• Caracterizadas por uma acumulação de substâncias chamadas porfirinas
• Os tipos de porfiria são diferenciados pelo tipo de porfirina que se acumula no sangue, urina ou fezes.
• Pode afetar a pele, fígado e sistema nervoso

Epidemiologia

• Incidência: aproximadamente 5 casos por 100.000 habitantes
• O tipo mais comum é a porfiria cutânea tardia (PCT).
• O segundo tipo mais comum é a porfiria aguda intermitente.

Fisiopatologia

As porfirias devem-se a defeitos enzimáticos na biossíntese do heme:

• O heme é produzido no fígado e na medula óssea.
• Envolve 8 etapas enzimáticas, começando com glicina
• A ausência ou disfunção enzimática leva à acumulação de precursores do heme.
• Os precursores em excesso acumulam-se nos tecidos, levando a sintomas clínicos.

Mais frequentemente, as porfirias devem-se a um defeito enzimático herdado na via de biossíntese do heme. Raramente podem ser adquiridos mais tarde na vida:

• Abuso de álcool
• Infeções (por exemplo, hepatite C e VIH/SIDA)
• Aumento dos níveis de estrogénio

Apresentação Clínica

A apresentação clínica depende do padrão de envolvimento do órgão.

• Porfiria crónica → aumento das manifestações cutâneas (por exemplo, bolhas e erosões)
• Porfiria aguda → achados sistémicos (por exemplo, dor abdominal, elevação de enzimas hepáticas)
• Formas mais comuns:
  • Porfiria Cutânea Tardia
  • Porfiria aguda intermitente
  • Protoporfiria eritropoiética:
    • Porfiria eritropoiética congénita (autossómica recessiva)
    • Protoporfiria eritropoiética (autossómica dominante)

Porfiria cutânea tardia

• Porfiria mais comum
• Causada por defeito na uroporfirinogénio III descarboxilase
• Pode ser transmitida de forma autossómica dominante ou adquirida mais tarde na vida
• A PCT adquirida pode ser desencadeada por:
  • Abuso de álcool
  • Estrogénios exógenos
  • Infeção (geralmente hepatite C)
• Leva à acumulação de uroporfirinogénio III
• Os sintomas incluem:
  • Fotossensibilidade da pele
  • Lesões na pele com bolhas
  • Cicatrizes no rosto e dorso das mãos
  • Hipertricose
  • Hiperpigmentação
• Os depósitos de porfirina causam danos progressivos no fígado:
  • Elevação das enzimas da função hepática
  • Podem detetados nódulos hepáticos na ecografia.
• Os doentes terão urina de cor escura devido à elevação de uroporfirinas.

Porfiria aguda intermitente

• 2ª porfiria mais comum
• Pico de incidência: 3ª década de vida
• A porfobilinogénio deaminase é a enzima afetada. Aumento de intermediários prévios na via metabólica:
  • Porfobilinogénio (PBG)
  • Ácido δ-aminolevulínico (ALA)
• Os sintomas incluem:
  • Dor abdominal em cólica
  • Anomalias neurológicas
  • Desorientação

Porfiria eritropoiética congénita

• Causada por defeito na uroporfirinogénio III sintase
• Os sintomas incluem:
  • Fotossensibilidade da pele: formação de bolhas
  • Eritrodontia (dentes vermelhos)
  • Dor abdominal em cólica

Diagnóstico

O diagnóstico de porfirias é geralmente feito através de exames de sangue especializados.

• Se houver suspeita, fazer rastreio com exames de urina e sangue:
  • A urina teria níveis elevados de PBG.
    • PBG é uma das primeiras substâncias na via de síntese de porfirina.
    • Outras porfirinas urinárias também podem estar elevadas.
  • As porfirinas séricas estarão elevadas.
• Urina descolorida quando deixada “pendurada” (amarelo a vermelho escuro)
• PBG também detetado nas fezes
• Para confirmar o diagnóstico, testar a função do defeito enzimático suspeito.

Tratamento

Não há cura conhecida para a porfiria.

• Prevenir surtos ao evitar desencadeantes (por exemplo, álcool, luz solar).
• Tratamento sintomático quando ocorrem crises:
  • Flebotomia para remover porfirinas
  • Tratamento da dor → AINEs, opioides
  • Vómitos → antieméticos
  • Taquicardia → betabloqueadores
  • Convulsões → antiepilépticos
• Crise aguda: hemina IV → diminui a biossíntese do heme

Diagnóstico Diferencial

• Intoxicação por chumbo: leva à diminuição da síntese de hemoglobina. Os sintomas de envenenamento por chumbo incluem náuseas, vómitos, dores de cabeça, encefalopatia e neuropatia periférica. O tratamento visa diminuir os níveis de chumbo com quelaçntes.
• Anemia aguda: condição em que os indivíduos apresentam baixos níveis de hemoglobina. Os sintomas incluem fadiga, falta de ar, palidez e fraqueza. A anemia pode ocorrer devido à perda de sangue, diminuição da produção de eritrócitos, como na deficiência de ferro, ou aumento da destruição de eritrócitos, como na hemólise. O tratamento visa melhorar os níveis de hemoglobina e tratar as condições subjacentes.
• Hepatite B e C: infeções virais do fígado que causam inflamação e danos aos hepatócitos. A apresentação destas 2 infeções depende se a infeção é aguda ou crônica e é específica para o tipo de hepatite presente. O diagnóstico é estabelecido pela deteção de anticorpos ou antigénios virais no soro.
• Linfoma de Hodgkin: malignidade de linfócitos B com origem em gânglios linfáticos. A doença apresenta-se mais frequentemente com linfadenopatia (pescoço mais frequentemente envolvido), sudorese noturna, perda de peso, febre e, às vezes, esplenomegalia e hepatomegalia. O linfoma de Hodgkin é tratado com quimioterapia e radioterapia.
• Leucemia linfoblástica aguda (LLA): neoplasia hematológica que se inicia na medula óssea. Os doentes apresentam fadiga, palidez, hemorragia, febre e infeção relacionada com anemia, trombocitopenia e falta de leucócitos funcionais observados na leucemia aguda. O diagnóstico é feito com esfregaço de sangue periférico e achados de biópsia de medula óssea.