Achieve Mastery of Medical Concepts

Study for medical school and boards with Lecturio

Pneumocystis jirovecii/Pneumocistose

O Pneumocystis jiroveci é um fungo leveduriforme que causa pneumocistose em doentes imunocomprometidos. A pneumocistose transmite-se por via aérea e afeta classicamente doentes com SIDA, sendo uma doença definidora de SIDA. Os doentes podem apresentar febre, arrepios, tosse seca, torácica e dispneia, de forma insidiosa. O diagnóstico é apoiado por um aumento do nível de β-D-glucano e por infiltrados bilaterais difusos na imagiologia torácica do doente imunocomprometido. O diagnóstico definitivo pode ser obtido através da microscopia da expetoração induzida ou de amostras de lavado broncoalveolar (LBA). O tratamento envolve terapêutica antimicrobiana com uma combinação de trimetoprim-sulfametoxazol e cuidados de suporte. É essencial abordar a etiologia da imunodeficiência. A profilaxia é frequentemente necessária para prevenir a infeção ou reinfeção.

Última atualização: 12 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Características Gerais

Características básicas do Pneumocystis

O Pneumocystis é um fungo leveduriforme.

  • Anteriormente classificado como um protozoário
  • Isolado nos espaços alveolares do hospedeiro
  • A parede celular consiste em carboidratos ricos em:
    • β-1,3-glucano
    • Quitinas
    • Proteínas
  • Reprodução:
    • Fase assexuada (fissão binária)
    • Fase sexuada
  • Formas existentes:
    • Forma trófica:
      • Mononuclear
      • Pleomórfica
      • Paredes finas
      • Tamanho variável
      • Pseudo-hifas
      • Forma predominante durante a infeção ativa
    • Forma de cisto (forma de esporo):
      • Contém 8 corpos intracísticos
      • Parede espessa com uma membrana externa
      • Permite a sobrevivência fora dos pulmões
      • Liberta formas tróficas assim que amadurecido
Fotomicrografia pneumocystis jirovecii pneumonia

Fotomicrografia de tecido pulmonar corado com azul de toluidina que mostra numerosos cistos fúngicos de Pneumocystis jirovecii

Imagem : “This photomicrograph of a toluidine blue stained lung tissue impression smear, revealed the presence of numerous, Pneumocystis jirovecii, formerly known as Pneumocystis carinii, fungal cysts.” do CDC. Licença: Domínio Público

Espécies clinicamente relevantes

O P. jirovecii (anteriormente conhecido como P. carinii ) causa Pneumocistose (ou pneumonia por Pneumocystis).

Epidemiologia e Patogénese

Epidemiologia

  • Raro em indivíduos imunocompetentes
  • A incidência varia dependendo dos fatores de risco do doente, mas geralmente é < 5% nos doentes imunocomprometidos:
    • Perto de 6% em recetores de transplante de órgãos sólidos
    • < 1% em doentes com neoplasia hematológica ou VIH
    • A incidência está a diminuir nos Estados Unidos devido às medidas profiláticas.

Reservatório

O reservatório de P. jirovecii é desconhecido, mas os humanos imunocompetentes podem ter um papel.

Transmissão

O P. jirovecii transmite-se por via aérea.

Fatores de risco do hospedeiro

A pneumocistose ocorre em indivíduos imunocomprometidos:

  • VIH com contagem de CD4 < 200 células/μL (doença definidora de SIDA)
  • Disfunção da imunidade celular
  • Transplante de órgão
  • Terapêutica imunossupressora
  • Neoplasias hematológicas

Fatores de virulência

  • Glicoproteína major de superfície (MSG, pela sigla em inglês) ou glicoproteína A:
    • Principal antigénio de superfície
    • O locus da MSG pode sofrer recombinação para evitar as defesas do hospedeiro.
    • Liga-se a:
      • Proteína surfactante D (proteína do colagénio pulmonar) do hospedeiro
      • Macrófagos do hospedeiro
  • A formação de biofilme confere uma vantagem de sobrevivência.

Fisiopatologia

  • O P. jirovecii é inalado para o espaço alveolar → a forma trófica liga-se ao epitélio alveolar
  • Tanto a imunidade humoral como a mediada por células são essenciais na defesa do hospedeiro:
    • Os linfócitos CD4 são o principal regulador da resposta do hospedeiro.
    • Os indivíduos imunocompetentes podem erradicar o organismo ou tornar-se colonizados.
    • Nos doentes com disfunção da imunidade mediada por células:
      • Não conseguem eliminar adequadamente a infeção.
      • Inflamação → dano alveolar → trocas gasosas prejudicadas

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

A pneumocistose pode apresentar-se de forma inespecífica em comparação com outros tipos de pneumonia.

A apresentação clínica pode ser subaguda e evoluir ao longo de semanas:

  • Febre
  • Dor torácica
  • Tosse seca
  • Dispneia
  • Hipoxemia
  • Insuficiência respiratória

Imagiologia radiográfica

  • A radiografia de tórax pode ter um aspeto variável consoante a gravidade:
    • Normal em 10% – 15%
    • Opacidades bilaterais e irregulares
    • Bolhas subpleurais
    • Pneumotórax
  • A TC de tórax geralmente mostra opacidades em vidro despolido difusas e pode incluir:
    • Doença do espaço alveolar
    • Opacidades reticulares
    • O espessamento septal na presença de opacidades em vidro despolido é chamado “crazy paving” (em mosaico).
    • Adenopatia mediastínica (incomum)
    • Os nódulos podem formar cavidades ou opacidades tipo “árvore em brotamento”.
    • Quistos de paredes finas (pneumatocelos) podem progredir para pneumotórax.
  • Também podem ser vistas alterações inflamatórias extrapulmonares na imagem do:
    • Fígado
    • Baço
    • Rins

Avaliação laboratorial

Diagnóstico definitivo:

  • Demonstração da presença de cistos ou trofozoítos nos tecidos ou fluidos corporais:
    • Procedimentos mais comuns:
      • Expetoração induzida
      • Lavado broncoalveolar (LBA)
      • Biópsia transbrônquica
      • Biópsia por cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS, pela sigla em inglês) (raramente usada)
      • Biópsia pulmonar aberta (extremamente rara)
    • Colorações mais utilizadas:
      • Prata metenamina
      • Azul de Toluidina O
      • Giemsa
      • Diff-Quik
      • Coloração de anticorpos monoclonais
  • Ensaios de imunofluorescência
  • PCR de expetoração induzida ou de fluido do LBA

Estudo que suporta o diagnóstico:

  • Leucocitose (nota: podem estar ↓ ou normais na infeção pelo VIH quando a contagem leucocitária basal é baixa)
  • ↑ LDH (reflete dano tecidual, mas não é específico)
  • ↑ β-D-glucano (componente da parede celular fúngica, mas não é específico)
  • Gasimetria arterial:
    • Hipoxemia
    • A PaO2 e o gradiente alvéolo-arterial de oxigénio podem ser usados para determinar a gravidade da doença.
Mancha de prata metenamina pneumocystis jirovecii

Coloração com prata metenamina demonstrando cistos de Pneumocystis jirovecii dentro de um granuloma necrosado

Imagem: “Microscopy 800x magnification: Gomori methenamine silver stain” by Patel K. Licença: CC BY 4.0

Tratamento

Estratégias gerais de tratamento

  • Tratar qualquer desconforto respiratório com oxigenoterapia suplementar.
  • Antimicrobianos
  • Suporte hemodinâmico nos doentes em choque
  • Tratar a etiologia da imunossupressão.

Tratamento antimicrobiano

  • A combinação trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) é a 1ª linha:
    • Se doença moderada: a via oral é preferida, considerar a adição de corticoides.
    • Se doença grave: usar TMP-SMX IV + corticoides.
  • Fármacos alternativos (se reação prévia ao TMP-SMX ou deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD)):
    • Trimetoprim + dapsona
    • Clindamicina + primaquina
    • Atovaquona
    • Pentamidina

Profilaxia

A profilaxia varia consoante a etiologia da imunossupressão:

  • Doentes com VIH com contagem de CD4 < 200 células/μL ou com candidíase orofaríngea:
    • O TMP-SMX é o agente de 1ª linha.
    • A dapsona é uma alternativa.
    • Interromper a profilaxia assim que a contagem de CD4 > 200 células/μL.
  • Doentes a fazer corticoterapia crónica: continuar o TMP-SMX até que a dose dos corticoides seja < 20 mg por dia.
  • Doentes a fazer quimioterapia ou imunossupressores temporariamente: TMP-SMX até que o tratamento esteja completo e o sistema imunológico tenha recuperado.
  • Recetores de transplante:
    • O TMP-SMX deve ser administrado enquanto a terapia imunossupressora de alta dose for necessária.
    • Geralmente é necessário tratamento para toda a vida nos doentes com transplante de pulmão.

Complicações e Prognóstico

Complicações

As complicações da pneumocistose incluem:

  • ARDS: Abordar com ventilação invasiva ou não invasiva e oxigenoterapia de alto débito (dependendo da gravidade).
  • Pneumatocelos:
    • Podem contribuir para o desenvolvimento de pneumomediastino e de pneumotórax
    • Se possível, evitar a ventilação com pressão positiva a níveis elevados.
  • Pneumotórax: pode exigir a colocação de dreno torácico ou descompressão com agulha (se houver sinais de se tratar de um pneumotórax hipertensivo)
  • Infeções secundárias:
    • Podem ser bacterianas, fúngicas ou víricas
    • Diagnosticadas através de culturas adicionais
    • Tratar com antimicrobianos apropriados.

Prognóstico

O reconhecimento e o início do tratamento precocemente melhoram o prognóstico.

Fatores que afetam negativamente os resultados:

  • Idade avançada
  • VIH
  • Pneumonia vírica coexistente
  • Necessidade de UCI

Diagnósticos Diferenciais

  • Outras pneumonias infeciosas: podem ser víricas, bacterianas ou fúngicas. Os doentes podem apresentar febre, dispneia, tosse e mal-estar. Uma história completa deve abordar os fatores de risco para COVID-19, influenza, tuberculose e pneumonia por Mycoplasma. O diagnóstico baseia-se na história clínica, exame objetivo, imagem, culturas e testes víricos. O tratamento inclui cuidados de suporte, oxigenoterapia suplementar e antimicrobianos.
  • Proteinose alveolar pulmonar: doença rara caracterizada pela acumulação intra-alveolar anormal de material lipoproteico derivado do surfactante. A proteinose alveolar pulmonar está classicamente associada a um padrão em mosaico (“crazy paving”) na tomografia computadorizada. O diagnóstico baseia-se na coloração do LBA e é apoiado pela presença de anticorpos contra o fator estimulador de colónias de macrófagos e granulócitos (GM-CSF) e pela história clínica. O tratamento pode envolver o LBA de todo o pulmão e a suplementação com GM-CSF.
  • Pneumonite: inflamação do tecido pulmonar frequentemente relacionada com uma diversas exposições, incluindo medicação, aspiração, ambiente e/ou radiação. Os doentes podem apresentar um processo agudo ou crónico com sintomas semelhantes a um processo infecioso. O diagnóstico é clínico e radiológico. A infeção deve ser descartada. O tratamento inclui eliminar o agente agressor, tratar a causa subjacente e corticoides ou outros agentes imunossupressores.
  • Hemorragia pulmonar: geralmente relacionada com um processo inflamatório, que pode incluir vasculite, doença do tecido conjuntivo, infeção, medicação e coagulopatia. A hemorragia pulmonar pode apresentar-se com tosse (com ou sem hemoptises), febre, arrepios e/ou dispneia. O diagnóstico baseia-se na história clínica, exames de imagem e análise do líquido alveolar. O tratamento inclui cuidados de suporte, oxigenoterapia suplementar e o tratamento da causa subjacente.
  • Pneumonia organizativa criptogénica: forma inflamatória e cicatricial de pneumonia intersticial idiopática que leva à obstrução das pequenas vias aéreas e alvéolos. Os doentes podem apresentar sintomas semelhantes aos da gripe. O diagnóstico é feito radiologicamente após a exclusão de infeção. A pneumonia organizativa criptogénica é considerada idiopática, e o tratamento consiste geralmente em corticoides.

Referências:

  1. Amini, B. (n.d.). Pulmonary Pneumocystis jiroveci infection: Radiology Reference Article. Radiopaedia Blog RSS. https://radiopaedia.org/articles/pulmonary-pneumocystis-jiroveci-infection?lang=us.
  2. Cao, W.-T., Huang, R., Jiang, K.-F., Qiao, X.-H., Wang, J.-J., Fan, Y.-H., & Xu, Y. (2021, March 7). Predictive value of blood concentration of biologics on endoscopic inactivity in inflammatory bowel disease: A systematic review. World journal of gastroenterology. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7941861/.
  3. Gaborit, B. J., Tessoulin, B., Lavergne, R.-A., Morio, F., Sagan, C., Canet, E., … Reignier, J. (2019). Outcome and prognostic factors of Pneumocystis jirovecii pneumonia in immunocompromised adults: a prospective observational study. Annals of Intensive Care9(1). https://doi.org/10.1186/s13613-019-0604-x
  4. Mina, N. M., & Soubani, O. A. (n.d.). Complication of Pneumocystis jiroveci pneumonia. Respiration; international review of thoracic diseases. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21701155/.
  5. Pneumocystis (carinii) jirovecii. Pneumocystis (carinii) jirovecii – Infectious Disease and Antimicrobial Agents. (n.d.). http://www.antimicrobe.org/f11.asp
  6. Thomas, C.F., and Limper, A.H. (2020). Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of Pneumocystis pneumonia in HIV-uninfected patients. In Mitty, J. (Ed.), UpToDate. Retrieved May 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-pneumocystis-pneumonia-in-hiv-uninfected-patients
  7. Thomas, C.F., and Limper, A.H. (2019). Treatment and prevention of Pneumocystis pneumonia in HIV-uninfected patients. In Mitty, J. (Ed.), UpToDate. Retrieved May 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-pneumocystis-pneumonia-in-hiv-uninfected-patients
  8. Sax, P. E. (2019). Treatment and prevention of Pneumocystis infection in patients with HIV. In Mitty, J. (Ed.), UpToDate. Retrieved May 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-pneumocystis-infection-in-patients-with-hiv
  9. Weerakkody, Y. (n.d.). Pulmonary alveolar proteinosis: Radiology Reference Article. Radiopaedia Blog RSS. https://radiopaedia.org/articles/pulmonary-alveolar-proteinosis
  10. Wilkin, A., & Feinberg, J. (1999, October 15). Pneumocystis carnii pneumonia: A Clinical Review. American Family Physician. https://www.aafp.org/afp/1999/1015/p1699.html
  11. Truong, J., and Ashurst, J.V. (2021). Pneumocystis jirovecii pneumonia. [online] StatPearls. Retrieved May 13, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482370/
  12. Gilroy, S.A. (2019). Pneumocystis jirovecii pneumonia (PJP). In Chandrasekar, P.H. (Ed.), Medscape. Retrieved May 13, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/225976-overview

USMLE™ is a joint program of the Federation of State Medical Boards (FSMB®) and National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT is a registered trademark of the Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN®, and NCLEX-PN® are registered trademarks of the National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). None of the trademark holders are endorsed by nor affiliated with Lecturio.

Estuda onde quiseres

A Lecturio Medical complementa o teu estudo através de métodos de ensino baseados em evidência, vídeos de palestras, perguntas e muito mais – tudo combinado num só lugar e fácil de usar.

Aprende mais com a Lecturio:

Complementa o teu estudo da faculdade com o companheiro de estudo tudo-em-um da Lecturio, através de métodos de ensino baseados em evidência.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

🍪 Lecturio is using cookies to improve your user experience. By continuing use of our service you agree upon our Data Privacy Statement.

Details