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Perturbação Disfórica Pré-Menstrual

A perturbação disfórica pré-menstrual (PDPM) refere-se a um grupo de sintomas de humor, somáticos e comportamentais que seguem um padrão cíclico experimentado por algumas mulheres antes da menstruação. Ao contrário da síndrome pré-menstrual (SPM), a PDPM é caracterizada por sofrimento significativo e/ou comprometimento funcional. O diagnóstico é feito clinicamente com base na história e exame físico. O tratamento é duplo: por meio de modificação do estilo de vida e farmacoterapia com inibidores da recaptação de serotonina ou contracetivos orais.

Última atualização: 4 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A perturbação disfórica pré-menstrual (PDPM) é uma forma grave de síndrome pré-menstrual (SPM) caracterizada por uma mistura de sintomas comportamentais, afetivos e somáticos que se repetem a cada ciclo menstrual. Ao contrário da SPM, a PDPM é caracterizada por sintomas de raiva, irritabilidade e tensão interna.

Epidemiologia

  • 5-8% das mulheres sofrem de sintomas de SPM
  • Estima-se que aproximadamente 3–8% das mulheres com SPM também cumprem critérios para PDPM.
  • Muitas mulheres (cerca de 80%) reportam ≥ 1 sintoma físico ou psiquiátrico durante a menstruação que não causa prejuízo significativo.

Fatores de risco

  • História de eventos traumáticos
  • Perturbações de ansiedade comórbidas
  • Nível educacional inferior
  • Tabagismo
  • Obesidade

Fisiopatologia

Fisiologia normal

O ciclo menstrual é dividido em 2 fases reguladas por hormonas produzidas pelos ovários e endométrio.

  • Ciclo menstrual médio no adulto: 28-35 dias
  • Os intervalos dos ciclos permanecem geralmente consistentes até a perimenopausa, altura em que as fases foliculares se tornam mais curtas e mais frequentes.
  • Fases do ovário:
    • Fase folicular:
      • Desde o início da menstruação (dia 1) até o dia anterior ao pico de LH (hormona luteinizante), que permite a ovulação
      • Duração: 14-21 dias
    • Fase luteínica:
      • Desde o dia do pico de LH até o início da próxima menstruação
      • Duração: 15 dias
  • Fases endometriais:
    • Descamação: descamação do revestimento endometrial (menstruação)
    • Fase proliferativa: proliferação endometrial com glândulas tubulares retas
    • Fase secretora: preparação das artérias espiraladas e glândulas endometriais para potencial implantação do ovócito

Fisiopatologia

  • O mecanismo fisiopatológico exato da PDPM é desconhecido.
  • Variáveis que provavelmente desempenham um papel importante na fisiopatologia da PDPM:
    • Genéticas
    • Diferenças na função e estrutura do cérebro
    • História de trauma passado
    • Flutuações dos níveis de progesterona, estrogénio, fator neurotrófico derivado do cérebro e serotonina
Fisiologia normal do ciclo menstrual

Fisiologia normal do ciclo menstrual:
Diagrama que mostra a correlação entre o ciclo ovárico e o ciclo endometrial

Image by Lecturio.

Apresentação Clínica

Os sintomas da SPM podem ser físicos e comportamentais.

  • Tempo de apresentação dos sintomas:
    • Os sintomas pioram aproximadamente 5 dias antes do início da menstruação.
    • Os sintomas melhoram dentro de alguns dias após o início da menstruação.
    • Os sintomas desaparecem após a menstruação.
    • Os seguintes sintomas devem estar presentes por ≥ 2 ciclos menstruais consecutivos.
Tabela: Sintomas afetivos de PDPM
Sintomas Descrição da mulher
Labilidade de afeto/humor Tristeza repentina, mudanças rápidas de humor, aumento do choro
Irritabilidade, frustração, aumento de conflitos interpessoais Menos capaz de controlar a raiva e pode tornar-se mais conflituosa
Depressão Dúvidas, pensamentos negativos, sentimentos de desesperança
Ansiedade ou tensão Sensação de estar “no limite”
Tabela: Sintomas comportamentais ou cognitivos de PDPM
Sintomas Descrição da mulher
Diminuição do interesse em atividades diárias (anedonia) Não encontra alegria ou prazer em hobbies, escola, trabalho, círculo social
Prejuízo na concentração Diminuição da capacidade de manter o foco através do trabalho, conversas, leitura
Diminuição da energia ou aumento da fadiga Relata estar constantemente cansada ou “não quero sair da cama”.
Alterações no apetite Desejos de comida, comer demais
Distúrbios do sono Aumento do sono (hipersónia) ou dificuldade em dormir (insónia)
Sensação de estar fora de controlo ou sobrecarregado “Eu não consigo mais fazer isso.”
Sintomas somáticos Dor ou edema das mamas, dor nas articulações ou nos músculos, sensação de “inchaço”, ganho de peso
Tabela: Distinção entre SPM e PDPM
SPM PDPM
Duração dos sintomas Os sintomas aparecem imediatamente antes da menstruação e incluem fadiga, inchaço, irritabilidade, depressão e terminam imediatamente após o início da menstruação Inclui mudanças de humor e comportamento que estão presentes quase diariamente, incluindo problemas de funcionamento em casa e no trabalho e terminam dentro de alguns dias após o início da menstruação
Confirmação do diagnóstico Os sintomas devem estar presentes 5 dias antes do início da menstruação por 3 ciclos menstruais consecutivos Os sintomas geralmente devem estar presentes 7 dias antes do início da menstruação para a maioria dos ciclos menstruais durante um período de 1 ano
Interferência nas atividades diárias Ligeiramente Extremamente

Diagnóstico

  • Critérios de diagnóstico clínico
    • Devem estar presentes ≥ 5 dos sintomas listados nas tabelas.
    • Os sintomas começam nos dias imediatamente anteriores ao início da menstruação, melhoram dentro de alguns dias após o início da menstruação e desaparecem dentro de uma semana após a menstruação.
    • Sintomas afetivos (conforme 1ª tabela)
      • Deve estar presente ≥ 1 dos 4
      • Labilidade afetiva, aumento da irritabilidade, depressão, ansiedade ou tensão
    • Sintomas comportamentais ou cognitivos (conforme 2ª tabela)
      • Deve estar presente ≥ 1 dos seguintes:
        • Anedonia, dificuldade de concentração, fadiga, alteração do apetite, distúrbios do sono, sensação de estar sobrecarregado, sintomas somáticos
  • É suficiente uma história médica detalhada e exame físico para identificar os critérios diagnósticos.
  • Podem estar indicada a realização de exames de imagem e laboratoriais para descartar diagnósticos alternativos, mas não são necessários.
  • Também têm valor diagnóstico os diários de sintomas registados pela mulher e questionários prospetivos.

Tratamento

  • Abordagem farmacológica:
    • Os antidepressivos serotoninérgicos são a terapia farmacológica preferida.
      • Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRIs): citalopram, escitalopram, fluoxetina, sertralina
      • Inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (SNRIs): venlafaxina
    • Intervenções hormonais:
      • Contracetivos orais
      • Agonista da hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH)
    • Suplementos dietéticos e vitaminas
  • Modificações no estilo de vida:
    • Atividade física: exercício
    • Mudanças na dieta: dieta saudável
    • Evitar fatores desencadeantes: tabagismo, álcool, stress
  • TCC:
    • Os exercícios baseados em mindfulness, bem como a TCC baseada na aceitação contribuem para uma redução dos sintomas.
    • Pensa-se que seja útil no tratamento de mudanças disruptivas relacionadas com o humor

Diagnósticos Diferenciais

  • Perturbações de ansiedade: grupo de condições psiquiátricas que apresentam vários sintomas, incluindo alterações de humor, irritabilidade, fadiga e falta de concentração. Os sintomas de ansiedade pode ser provocado por qualquer evento desencadeante. Os sintomas de ansiedade podem apresentar-se como perturbação de ansiedade generalizada (PAG), como perturbação de pânico ou como sintomas de um quadro de depressão major ou síndrome pré-menstrual em mulheres. O diagnóstico é feito clinicamente e o tratamento de 1ª linha é uma combinação de farmacoterapia (SSRI) e TCC.
  • Alterações da tiróide: Tanto o hipertiroidismo como o hipotiroidismo podem apresentar alterações de humor assim como uma constelação de vários sintomas somáticos. O diagnóstico é feito por meio de testes de função tiroideia, e a ecografia pode ser necessária em casos selecionados. O tratamento é feito com suplementação de hormona tiroideia no hipotiroidismo e supressão da atividade tiroideia no hipertiroidismo.
  • Síndrome do intestino irritável (SII): distúrbio funcional caracterizado por sintomas gastrointestinais com hábitos intestinais alterados e dor abdominal associada. Esta síndrome é muito comum em mulheres, nas quais os sintomas podem ocorrer antes do ciclo menstrual. Alterações de humor podem coexistir com esses sintomas. A síndrome do intestino irritável é um diagnóstico de exclusão e o tratamento é feito com modificação da dieta e controlo dos sintomas.

Referências

  1. Raffi, E. (2018). Diagnosis etiology, and treatment of premenstrual dysphoric disorder. DeckerMed Medicine. Retrieved September 30, 2021, from https://doi.org/10.2310/PSYCH.13018
  2. Hofmeister, S., Bodden, S. (2016). Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. American Family Physician 94.3:236–240.
  3. Pearlstein, T., Steiner, M. (2012). Premenstrual dysphoric disorder: burden of illness and treatment update. Focus 10(1):90–101.
  4. Yonkers, K. A., O’Brien, P. S., Eriksson, E. (2008). Premenstrual syndrome. Lancet 371:1200–1210. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(08)60527-9
  5. Kwan, I., Onwude, J. L. (2015). Premenstrual syndrome. BMJ Clinical Evidence 2015:0806. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4548199/

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