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Perturbação Depressiva Major

A perturbação depressiva major (PDM), frequentemente denominada depressão, é uma perturbação unipolar do humor. Caracteriza-se por depressão do humor persistente e perda de interesse, em associação com sintomas somáticos, por ≥ 2 semanas. A perturbação depressiva major tem a maior prevalência, ao longo da vida, de entre todas as perturbações psiquiátricas. Fatores biológicos, psicossociais e genéticos contribuem para a depressão. Os métodos de tratamento incluem farmacoterapia, psicoterapia e terapias de neuromodulação, como a eletroconvulsoterapia (ECT). A principal causa de morte associada à PDM é o suicídio, mais comum na população idosa.

Última atualização: Jun 29, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

  • Marcada por episódios de humor depressivo e perda de interesse em associação com sintomas somáticos
  • Deve apresentar-se em episódios que duram ≥ 2 semanas
  • Causa declínio significativo na função do doente

Classificação

A perturbação depressiva major (PDM) pode ser classificada com base na gravidade e no curso da doença.

  • Gravidade:
    • Ligeira, moderada, grave
    • Depende do número de sintomas diagnósticos presentes
  • Curso:
    • Único versus recorrente
    • Os episódios depressivos podem ocorrer como um evento único ou podem recorrer.
    • A recorrência requer algum grau de resolução dos sintomas, bem como a separação dos episódios por ≥ 2 meses.

Epidemiologia

  • Doença altamente prevalente, recorrente e incapacitante
  • Classificada pela OMS como a 3.ª maior causa de carga de doença em todo o mundo em 2008
  • Prevalência em adultos:
    • Prevalência ao longo da vida: 12%–15%
    • A proporção homem-mulher é de 1:2.
    • 3 vezes mais comum dos 18 aos 29 anos
    • Menos comum em idosos (> 65 anos)
  • Sem diferenças étnicas ou socioeconómicas na incidência
  • Suicídio:
    • ⅔ de todos os indivíduos com depressão contemplarão o suicídio.
    • Até 10%–15% cometem efetivamente suicídio.
    • Taxa mais alta em homens > 65 anos de idade
  • Apenas metade dos doentes com PDM receberá tratamento minimamente suficiente.

Fisiopatologia

Fatores de risco

  • Genética: mais comum entre gémeos monozigóticos (75%) do que entre gémeos dizigóticos (14 %–19%).
  • Neurotransmissão: A diminuição dos neurotransmissores que controlam o humor (como a serotonina, a dopamina e a norepinefrina) pode levar à PDM.
  • Perdas interpessoais na primeira infância: a perda dos pais antes dos 11 anos de idade mostrou estar associada à PDM.
  • Condições comórbidas
    • Perturbações do sono
    • Perturbações de ansiedade
    • Abuso de substâncias
    • Doenças crónicas/graves
    • Distorções cognitivas: perceção negativa do eu ou do mundo

Anomalias das catecolaminas

  • Os níveis de neurotransmissores como a serotonina, noradrenalina e dopamina são ↓ em indivíduos com PDM.
  • A elevação desses neurotransmissores resulta no alívio dos sintomas da PDM.

Teoria do défice de catecolaminas

  • Anomalias da neurotransmissão de aminas (aumentada ou diminuida), nas terminações nervosas, resultam em prejuízo da neurotransmissão → medeia estados depressivos
  • A monoamina oxidase (MAO) é uma enzima responsável pela degradação das monoaminas (serotonina, norepinefrina, epinefrina, dopamina).
  • Os inibidores da monoamina oxidase (IMAOs) são uma classe de fármacos usados para tratar a depressão.

Hormonas de stress

  • As hormonas de stress (cortisol, calcitonina) estão aumentadas em indivíduos com depressão.
  • O seu aumento é assumido como sendo resultado da hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal

Teoria neuroanatómica

  • Anomalias do córtex pré-frontal associam-se a depressão.
  • A teoria é apoiada pela melhoria clínica em doentes submetidos a estimulação cerebral profunda.

Hipótese neurotrófica

  • A depressão não tratada pode danificar estruturas vitais do cérebro (por exemplo, hipocampo).
  • Este dano é mediado pela toxicidade da glutamina e dos glicocorticoides.
  • O hipocampo é muito sensível a altos níveis de cortisol.

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico

Os sintomas causam declínio significativo na função em ambiente social e ocupacional/escolar e persistem por ≥ 2 semanas. Entre os sintomas devem estar o humor deprimido ou anedonia.

Os sintomas devem incluir 5 dos 9 seguintes:

  • Humor deprimido, quase todos os dias
  • Anedonia (redução do prazer obtido a partir de atividades que anteriormente eram agradáveis)
  • Alterações do apetite/peso (aumento ou diminuição)
  • Distúrbios do sono (aumento ou diminuição)
  • Agitação psicomotora ou lentificação (doente ansioso e que se move muito, ou que mal se move)
  • Perda de energia
  • Sentir-se inútil ou excessivamente culpado
  • Problemas de concentração
  • Ideação suicida e/ou tentativas de suicídio

Excluir história de:

  • Outras doenças psiquiátricos (especialmente perturbação bipolar)
  • Uso de substâncias
  • Condições médicas que causam humor depressivo: hipotiroidismo, défice nutricional, doença cerebrovascular

Outros fatores de diagnóstico

  • Avaliação:
    • Existem questionários, de auto-avaliação e para avaliação por médicos, para classificar a depressão.
    • Frequentemente usado: Beck Depression Inventory, Patient Health Questionnaire 9 
  • Avaliação do risco de suicídio: Se um doente aparentar ideação suicida, questionar sempre.
  • Avaliação laboratorial
    • Não existem exames específicos para rastrear a depressão; no entanto, são usados vários exames laboratoriais para descartar outras etiologias.
    • Função da tiroide (hormona estimulante da tiroide (TSH, pela sigla em inglês), T3, T4)
    • Níveis de vitamina B12, de vitamina D, de ácido fólico
    • Rastreio de drogas na urina
  • Imagem: TC e RMN cerebral podem estar indicadas para descartar causas orgânicas.

Mnemónica

Para relembrar rapidamente os sintomas da depressão, lembrar o SIGECAPS:

  • Sleep disturbance (Distúrbios do sono)
  • Interest loss (Perda de interesse)
  • Guilty feelings  (Sentimentos de culpa)
  • Energy loss (Perda de energia)
  • Concentration problems (Problemas de concentração)
  • Appetite or weight change (Alteração do apetite ou peso)
  • Psychomotor retardation or agitation (Agitação psicomotora ou lentificação)
  • Suicidal ideation (Ideação suicida)

Subtipos de Perturbação Depressiva Major

Depressão ansiosa

Os sintomas incluem:

  • Tensão
  • Inquietação
  • Dificuldades na concentração devido à preocupação excessiva
  • Medo de que algo terrível possa acontecer
  • Medo de perder o controlo

Depressão melancólica

Os sintomas incluem:

  • Perda de prazer na maioria das atividades
  • Ausência de reatividade a estímulos prazerosos
  • Humor deprimido, marcado por um profundo desânimo ou desespero
  • Despertar de madrugada
  • Lentificação ou agitação psicomotora
  • Anorexia ou perda de peso
  • Culpa excessiva

Catatonia

  • Pode ocorrer em diferentes doenças (distúrbios do humor, distúrbios psicóticos, autismo, condições médicas)
  • Os sintomas incluem:
    • Distúrbios psicomotores muito proeminentes (aumento ou diminuição dos movimentos)
    • O doente assume uma determinada postura e mantém-na.
    • O examinador pode alterar a postura do doente, mas o doente mantê-la-á.
    • Diminuição da resposta a estímulos externos
    • Os doentes recusam-se a seguir as instruções.
    • Repetição de palavras (ecolalia) ou movimentos (ecopraxia) usados ou realizados pelo examinador

Depressão psicótica

  • As características psicóticas (alucinações e delírios) ocorrem apenas durante os períodos de alteração do humor.
  • Se eles ocorrerem na ausência de sintomas do humor, provavelmente trata-se de um distúrbio esquizoafetivo.

Depressão mista

Descreve um episódio depressivo major associado a sintomas maníacos ou hipomaníacos subsindrómicos.

Sintomas:

  • Perda de prazer na maioria das atividades
  • Elação ou expansão do humor
  • Autoestima inflada ou sensação de grandiosidade
  • Aumento do discurso ou sinais de pressão do discurso
  • Fuga de ideias/distração
  • Aumento da energia ou das atividades direcionadas a determinados objetivos
  • Diminuição da necessidade de dormir
  • Envolvimento excessivo em atividades prazerosas que causam consequências negativas

Depressão atípica

Os sintomas incluem:

  • Reatividade a estímulos prazerosos (sente-se melhor em resposta a eventos positivos)
  • Ganho de peso ou aumento do apetite
  • Hipersónia
  • Sensação de peso nos membros
  • Padrão, de longa data, de sensibilidade à rejeição interpessoal

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Tratamento

Abordagem geral

  • Tratamento de 1ª linha: combinação de psicoterapia e fármacos antidepressivos
  • Casos graves: terapias somáticas, como a eletroconvulsoterapia (ECT) e a estimulação magnética transcraniana (EMT)

Psicoterapia

  • A magnitude do efeito da psicoterapia isolada é superior à dos antidepressivos isolados.
  • Requer tempo, além de um compromisso financeiro e emocional
  • Terapia cognitivo comportamental (TCC):
    • Geralmente o tipo de psicoterapia mais recomendado na depressão
    • Terapia estruturada e de curta duração
    • Concentra-se nas distorções cognitivas
    • O terapeuta ajuda o indivíduo a identificar e corrigir pensamentos e comportamentos maladaptativos
    • A terapia cognitiva isolada é tão eficaz quanto a farmacoterapia; no entanto, a combinação dos 2 é a mais eficaz.
  • Terapia psicodinâmica
    • Mais fluida e de maior duração
    • Inclui discussão de experiências, bem como de relacionamentos interpessoais
    • O objetivo é alterar a personalidade, o caráter e a estrutura do doente.

Farmacoterapia

  • Eficácia dos antidepressivos orais:
    • Normalmente demora 4 a 6 semanas a obter-se o benefício completo.
    • Os sintomas físicos melhoram nas primeiras 1-2 semanas (energia, sono, apetite)
    • Os sintomas afetivos (humor, concentração, autoestima) melhoram após a melhoria dos sintomas somáticos
  • Iniciação da medicação:
    • É crucial abordar o risco de suicídio, com todos os doentes, antes de iniciar o tratamento.
    • Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs, pela sigla em inglês) transportam um aviso de caixa preta sobre o aumento da ideação suicida na população pediátrica.
    • Perguntar sobre quaisquer episódios anteriores de mania, pois os fármacos antidepressivos aumentam o risco de episódios maníacos em doentes com doença bipolar.
  • Duração do tratamento:
    • 1º episódio → tratar por 6 meses
    • Se 2 episódios de PDM, perturbação distímica, forte história familiar ou tentativas de suicídio prévias: tratar durante 1 a 3 anos
    • 3 ou mais episódios de PDM: tratamento para a vida toda
    • Se falha na resposta ao tratamento inicial (sem melhoria em 1 mês): mudar para outro antidepressivo com um mecanismo de ação diferente.
Tabela: Comparação de antidepressivos de 2ª geração
Classe Mecanismo de ação Benefícios Efeitos colaterais comuns Exemplos
SSRIs Inibem o transportador de serotonina → ↑ Níveis de 5-HT na fenda sinática
  • AD de 1ª linha
  • Amplo índice terapêutico
  • Eficaz no tratamento de outras condições:
    • Perturbações de ansiedade
    • POC
    • Perturbações do comportamento alimentar
    • PSPT
  • Disfunção sexual
  • Aumento de peso
  • Aumento do risco de suicídio
  • Sertralina
  • Fluoxetina
  • Paroxetina
  • Citalopram
  • Escitalopram
SNRIs Inibem o NET e SERT no terminal pré-sinático → ↑ Níveis de NE e 5-HT na fenda sinática Eficaz no tratamento de outras condições:
  • Ansiedade e perturbação de pânico
  • Dor crónica (especialmente dor neuropática)
  • Taxas mais elevadas de sintomas de descontinuação
  • Disfunção sexual
  • Venlafaxina
  • Duloxetina
ADs atípicos Inibem a recaptação de norepinefrina, serotonina ou dopamina no terminal pré-sinático
  • Bupropiona:
    • Pouco ou nenhum efeito no peso
    • Sem disfunção sexual
    • O efeito de ativação pode ajudar na fadiga.
    • Ajuda a parar de fumar
  • Mirtazapina e trazodona:
    • As propriedades sedativas podem ajudar na ansiedade e insónia.
    • Início de ação mais rápido do que os SSRIs
  • Bupropiona:
    • Insónias
    • Tremor
    • Aumenta o risco de convulsões
  • Mirtazapina
    • Sonolência
    • Aumento do apetite
  • Trazodona:
    • Sedação
    • Priapismo
  • Bupropion
  • Mirtazapina
  • Trazodona
AD: antidepressivo
5-HT: 5-hidroxitriptamina (serotonina)
NET, pela sigla em inglês: transportador de norepinefrina
POC: perturbação obsessivo-compulsiva
PSPT: perturbação de stress pós-traumático
SERT, pela sigla em inglês: transportador de serotonina
SNRI, pela sigla em inglês: inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina
SSRI, pela sigla em inglês: inibidor seletivo da recaptação de serotonina
Tabela: Comparação de antidepressivos de 1ª geração
Classe Mecanismo de ação Benefícios Efeitos colaterais comuns Exemplos
IMAOs Inibem irreversivelmente a enzima MAO, no terminal nervoso, para prevenir a degradação das monoaminas (5-HT, NE e DA)
  • Pode ser eficaz no tratamento da depressão refratária a outros fármacos
  • Adequados na depressão bipolar, perturbação de pânico e fobia social
  • Raramente usados clinicamente
  • Inúmeras interações alimentares e medicamentosas → podem causar crises hipertensivas ou síndrome serotoninérgica
  • Fortes sintomas de descontinuação
  • Fenelzina
  • Selegilina
TCAs Diminuem a recaptação de 5-HT e norepinefrina através da inibição do SERT e NET, na membrana pré-sinática Eficaz no tratamento de outras condições:
  • Dor crónica (especialmente dor neuropática, fibromialgia)
  • Perturbação obsessivo-compulsiva (POC)
  • PSPT
  • PHDA
  • Anorexia nervosa, bulimia nervosa
  • Efeitos colaterais anticolinérgicos
  • Overdose leva aos 3 Cs:
    • Convulsão
    • Cardiotoxicidade (arritmia)
    • Coma
  • Nortriptilina
  • Amitriptilina
  • Doxepina
  • Clomipramina
DA: dopamina
5-HT: 5-hidroxitriptamina (serotonina)
MAO: monoamina oxidase
IMAOs: inibidor da monoamina oxidase
NET, pela sigla em inglês: transportador de norepinefrina
SERT, pela sigla em inglês: transportador de serotonina
TCA, pela sigla em inglês: antidepressivo tricíclico

Terapias somáticas

Eletroconvulsoterapia (ECT):

  • Indicado em:
    • Casos que não respondem a múltiplas terapias farmacológicas
    • PDM com características psicóticas
    • Catatonia
  • Procedimento realizado sob anestesia geral
  • São induzidas convulsões breves, intencionalmente, com pequenas correntes elétricas.
  • As convulsões desencadeiam a libertação de:
    • Neurotransmissores:
      • Dopamina
      • Serotonina
      • Norepinefrina
    • Hormonas:
      • Prolactina
      • TSH
      • Endorfinas
  • Tipicamente é administrada durante 12 sessões.
  • Efeitos colaterais: complicações da anestesia geral, confusão, problemas de memória de curto prazo

Estimulação magnética transcraniana (EMT):

  • Usa pulsos curtos de energia magnética para estimular regiões específicas no cérebro
  • Não requer anestesia
  • Indicado em adultos sem melhoria com ≥ 1 fármaco
  • Duração típica: procedimento diário de 40 minutos durante 4 a 6 semanas
  • Efeitos colaterais: desconforto/dor no couro cabeludo

Estimulação do nervo vago:

  • Estimulação do nervo vago esquerdo com um dispositivo eletrónico implantado sob a pele
  • O mecanismo de ação exato é desconhecido

Diagnóstico Diferencial

PDM versus resposta ao stress

É importante diferenciar a PDM das respostas normais ao stress ou outras perturbações do humor relacionados.

Tabela: Comparação da PDM com as respostas ao stress
Perturbação Características distintivas Duração Tratamento de 1ª linha
PDM
  • O doente deve preencher os critérios diagnósticos.
  • Desconforto marcado
  • Sem história, durante o seu curso de vida, de episódios bipolares
≥ 2 semanas Antidepressivos + psicoterapia (TCC)
Resposta normal ao stress
  • Ausência de um desconforto significativo
  • O doente é capaz de funcionar enquanto se sente triste.
Geralmente não dura > 9 meses Tranquilização
Reação de luto agudo
  • Resposta normal à perda
  • A maior parte da tristeza do doente está centrada na perda.
  • Os sintomas ocorrem em ondas.
  • Menos declínio na função do que na PDM
  • Sem sentimento de desesperança ou inutilidade
  • Varia muito
  • Geralmente começa após o evento desencadeador
  • Resolve ou melhora muito dentro de 6 a 12 meses
Tranquilização
Luto complicado
  • Sintomas semelhantes ao luto agudo, mas mais intensos e graves
  • Maior declínio na função do que na PDM
  • Sem sentimento de desesperança ou inutilidade
Os sintomas duram > 6-12 meses Psicoterapia (TCC)

Outros diagnósticos diferenciais

  • Perturbação afetiva sazonal: relação temporal regular entre o início da depressão major e uma determinada época do ano (geralmente inverno), nos últimos 2 anos. A anamnese pode diferenciar a perturbação afetiva sazonal da PDM, porque a remissão também ocorre numa época específica do ano. De forma semelhante à PDM, os antidepressivos como os SSRIs e a TCC são opções de tratamento eficazes. A terapia de luz (exposição à luz brilhante) também pode ser usada.
  • Perturbação depressiva persistente: também conhecida como distimia. A perturbação depressiva persistente é a presença contínua de um humor deprimido. A distimia tem um início mais precoce, pois os doentes costumam mencionar que estiveram deprimidos “toda a vida”. Este diagnóstico é diferenciado do de PDM, porque os sintomas depressivos geralmente são menos graves. Se um doente cumpre os critérios diagnósticos para PDM, não é possível diagnosticar distimia simultaneamente.
  • Perturbação de ajustamento: resposta psicológica a um fator stressor identificável. A perturbação de adaptação é marcada por sintomas emocionais ou comportamentais que se desenvolvem ≤ 3 meses após a exposição e que não duram > 6 meses. É um diagnóstico de exclusão e os doentes com esta perturbação não preenchem os critérios para outras condições psiquiátricas. O tratamento de 1ª linha é a psicoterapia.

Referências

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  2. Sadock, B. J., Sadock, V. A., & Ruiz, P. (2014). Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.
  3. Bauer, I. (2021). Depressive disorders: update on diagnosis, etiology, and treatment. DeckerMed Medicine. Retrieved March 11, 2021, from https://www.sciencegate.app/document/10.2310/psych.1640
  4. Rush, A. (2020). Unipolar major depression in adults: choosing initial treatment. UpToDate. Retrieved March 10, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment
  5. Anttila, S. A., Leinonen, E. V. (2001). A review of the pharmacological and clinical profile of mirtazapine. CNS Drug Reviews 7:249–264. https://doi.org/10.1111/j.1527-3458.2001.tb00198.x
  6. Watanabe, N., Omori, I. M., Nakagawa, A., Cipriani, A., Barbui, C., Churchill, R., Furukawa, T. A. (2011). Mirtazapine versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 12:CD006528. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006528.pub2
  7. Puyat, J. H., Kazanjian, A., Goldner, E. M., Wong, H. (2016). How often do individuals with major depression receive minimally adequate treatment? A Population-based, data linkage study. Canadian Journal of Psychiatry 61(7):394–404. https://doi.org/10.1177/0706743716640288
  8. Pae, C. U., Vöhringer, P. A., Holtzman, N. S., Thommi, S. B., Patkar, A., Gilmer, W., Ghaemi, S. N. (2012). Mixed depression: a study of its phenomenology and relation to treatment response. Journal of Affective Disorders 136:1059–1061. https://doi.org/10.1016/j.jad.2011.11.024 https://www.uptodate.com/contents/catatonia-treatment-and-prognosis?search=Major%20depressive%20disorder&topicRef=1725&source=see_link

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