Obstrução do Intestino Grosso

Descrição Geral

Definição

A obstrução do intestino grosso (OIG) corresponde à interrupção na passagem normal do conteúdo intestinal através do cólon e do reto.

Epidemiologia

• 25% de todas as obstruções intestinais
• Corresponde à apresentação inicial de cancro colorretal (CCR) em até 30% dos casos
• A idade média de apresentação por causa maligna é de 73 anos.
• O atraso na procura de ajuda médica é, em média, de 5 dias.
• A obstrução funcional (pseudo-obstrução) é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente em:
  • Homens
  • Idade > 60 anos

Etiologia

• Mecânica:
  • Neoplasia colorretal: causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente
  • Neoplasias metastáticas (ovário, pâncreas, linfoma)
  • Volvo (do sigmoide e cego): causa benigna mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente
  • Estreitamentos por:
    • Ressecção prévia do cólon (até 30% das cirurgias com anastomose colorretal)
    • Doença inflamatória (diverticulite, colite isquémica, doença inflamatória intestinal)
  • Aderências pós-cirúrgicas
  • Hérnias
  • Causas raras:
    • Radioterapia
    • Uso de supositório
    • Tuberculose
    • Endometriose
    • Invaginação intestinal
    • Linfogranuloma venéreo ( Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis Type species of Chlamydia causing a variety of ocular and urogenital diseases. Chlamydia)
• Funcional (pseudo-obstrução, também conhecida como síndrome de Ogilvie):
  • Doença sistémica grave
  • Cirurgia ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente, resultante de cesariana ou cirurgia da anca ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis)
  • Trauma
  • Raquianestesia
  • Medicamentos (opioides, anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio)

Fisiopatologia

Patogénese

• A dilatação intestinal resulta da acumulação de:
  • Ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation deglutido e secreções intestinais proximais à obstrução
  • Gás resultante da fermentação bacteriana
• ↑ pressão intraluminal → compressão dos vasos intramurais → isquemia intestinal → necrose e/ou perfuração do cólon
• OIG em ansa aberta (10%–20%):
  • A válvula ileocecal incompetente promove o refluxo do conteúdo para o íleo.
  • Ocorre o alívio de alguma pressão intraluminal.
  • Pode manifestar-se de forma semelhante à obstrução do intestino delgado (vómitos, cólicas abdominais)
• OIG em ansa fechada (80%–90%):
  • Válvula ileocecal competente ou volvo
  • Resulta em oclusão proximal e distal
  • ↑ Risco de isquemia ou perfuração

Fisiopatologia para etiologias específicas

• Obstrução mecânica:
  • Neoplasia:
    • 70% localiza-se no, ou distalmente ao, cólon transverso
    • Distensão progressiva e gradual dos segmentos proximais
    • A perfuração é uma complicação frequente, provavelmente causada pela inflamação ou invasão tumoral.
  • Volvo:
    • Torção de um segmento do cólon → obstrução do lúmen do cólon
    • Pode resultar no compromisso da perfusão vascular
    • Se não tratado → isquemia e perfuração
  • Estenoses: podem resultar de inflamação recorrente (diverticulite, doença de Crohn)
• Obstrução funcional (pseudo-obstrução):
  • O mecanismo exato é desconhecido.
  • Foi associada ao compromisso das fibras parassimpáticas S2-S4.
  • A distensão progressiva ↑ a tensão na parede do cólon
  • ↑ Risco de isquemia e perfuração:
    • Diâmetro do cego > 10–12 cm (3,9–4,7 polegadas)
    • Distensão presente por > 6 dias

Apresentação Clínica

Sintomas de obstrução aguda

• Frequente nos casos de volvo, hérnias e pseudo-obstrução
• Dor abdominal
  • Habitualmente abaixo do umbigo
  • Cólicas paroxísticas (a cada 20–30 min)
  • Dor localizada e constante: pode indicar isquemia ou necrose
  • A presença de peritonite difusa sugere perfuração.
• Tumefação e distensão abdominal
• As náuseas e os vómitos são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentes com uma obstrução proximal (cólon direito) ou em ansa aberta
• Obstipação (incapacidade na passagem de fezes ou gases)

Síndrome de obstrução crónica

• Frequente no CCR
• Alteração gradual dos hábitos intestinais (semanas a meses):
  • Obstipação que agrava progressivamente
  • Aumento do esforço com a defecação
  • Alteração no calibre das fezes (fezes “tipo lápis”)
• Perda ponderal
• Melenas ou hemorragia retal
• Tenesmo (dor com a defecação), sugestivo de neoplasia retal.
• Sintomas constitucionais sugestivos de neoplasia:
  • Perda ponderal
  • Fadiga
  • Febre inexplicável, calafrios ou suores noturnos

Exame objetivo

• Geral:
  • Sinais de desnutrição (emagrecimento, perda de gordura corporal)
  • Desidratação (mucosas secas, perda do turgor cutâneo)
• Abdominal:
  • A distensão pode ser exuberante em:
    • Obstruções distais completas
    • Pseudo-obstrução
    • Volvo do sigmoide
  • Timpanismo à percussão
  • Dor:
    • Localizada: irritação peritoneal local causada por inflamação ou isquemia
    • Difusa: sugere peritonite generalizada (preocupação com a possibilidade de perfuração)
  • Massa:
    • Nos doentes magros podem ser palpadas massas tumorais
    • Volvo do cego
• Toque retal:
  • É possível palpar neoplasias retais baixas.
  • A presença de sangue (visível ou oculto) sugere neoplasia.

Diagnóstico

História clínica relevante

• Alterações nos hábitos intestinais
• Data e achados da última colonoscopia
• Antecedentes de outras neoplasias (por exemplo, ovário, linfomas, outros tumores gastrointestinais)
• História familiar de cancro colorretal

Exames laboratoriais

• Hemograma completo:
  • ↓ Hemoglobina: neoplasia ou doença crónica
  • ↑ Hemoglobina e hematócrito (hemoconcentração): desidratação
  • A leucocitose pode sugerir:
    • Complicações: perfuração, isquemia
    • Causa subjacente: inflamação, infeção
• Bioquímica:
  • Desidratação e perda de eletrólitos:
    • ↓ Potássio
    • ↓ Sódio
    • ↓ Magnésio
    • ↑ Razão nitrogênio ureico no sangue (BUN, pela sigla em inglês)/creatinina
    • Alcalose metabólica (fase inicial) ou acidose (fase avançada, sugestiva de isquemia)
  • ↑ Lactatos sugere isquemia ou sépsis
  • ↓ Albumina sugere desnutrição
• Marcadores tumorais:
  • Antigénio carcinoembrionário ( CEA CEA A glycoprotein that is secreted into the luminal surface of the epithelia in the gastrointestinal tract. It is found in the feces and pancreaticobiliary secretions and is used to monitor the response to colon cancer treatment. Serum Tumor Markers, pela sigla em inglês): fortemente sugestivo de CCR
  • Antigénio do cancro ( CA CA Condylomata acuminata are a clinical manifestation of genital HPV infection. Condylomata acuminata are described as raised, pearly, flesh-colored, papular, cauliflower-like lesions seen in the anogenital region that may cause itching, pain, or bleeding. Condylomata Acuminata (Genital Warts), pela sigla em inglês) 19–9: pode estar elevado no cancro gástrico, mas está mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente associado ao cancro do pâncreas
  • Antigénio do cancro ( CA CA Condylomata acuminata are a clinical manifestation of genital HPV infection. Condylomata acuminata are described as raised, pearly, flesh-colored, papular, cauliflower-like lesions seen in the anogenital region that may cause itching, pain, or bleeding. Condylomata Acuminata (Genital Warts), pela sigla em inglês) 125: se houver suspeita de neoplasia primária do ovário

Imagiologia

• Radiografia abdominal e torácica em posição vertical:
  • Distensão do cólon (> 6 cm (2,4 polegadas); cego > 9 cm (3,5 polegadas))
  • Cólon distal colapsado
  • Volvo:
    • Ansa do cólon (sigmoide ou cego) distendida
    • Sinal da “exposição ao norte”: ansa sigmoide ascendente em direção ao cólon transverso
    • Sinal do “grão de café”: ansa do sigmoide distendida e a apontar para o quadrante superior direito
  • Pneumoperitoneu ( ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation sob o diafragma) caso tenha ocorrido perfuração
  • Pseudo-obstrução:
    • Distensão do cólon a partir do cego até à flexura esplênica ou reto
    • Preocupa um diâmetro do cego > 10–12 cm (3,9–4,7 polegadas) pelo risco de perfuração iminente.
• Tomografia computorizada (TC):
  • Diferencia entre obstrução mecânica e pseudo-obstrução
  • Pode ajudar a determinar as causas da obstrução
  • Pode distinguir entre volvo do sigmoide e do cego
  • Perfuração: pneumoperitoneu
  • Isquemia:
    • Espessamento da parede intestinal
    • Pneumatose do cólon ( ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation na parede do cólon)
    • Presença de gás na veia porta
  • Achados compatíveis com volvo:
    • Sinal do “X marca o sítio”: 2 ponto de transição em cruzamento
    • Sinal da “parede dividida”: separação da parede do sigmoide por gordura mesentérica
    • Sinal do “redemoinho”: redemoinho do mesentério
    • Sinal do “bico”: afunilamento do cólon no local da obstrução
  • Achados compatíveis com CCR:
    • O local de transição apresenta uma dilatação próximal
    • Massa intrínseca (por vezes, aparece como uma lesão em “núcleo de maça”)
    • Pode mostrar a presença de leões síncronas ou metastáticas, caso existam
  • Pseudo-obstrução:
    • Dilatação difusa na ausência de uma causa obstrutiva evidente
    • Pode apresentar uma zona de transição intermédia ao nível da flexura esplênica
• Enema de contraste:
  • Não deve ser utilizado em doentes com peritonite ou elevada suspeita de perfuração, ou isquemia
  • É possível observar a dilatação do cólon
  • No caso de CCR pode estar presente uma lesão em “núcleo de maçã”

Colonoscopia ou sigmoidoscopia

• Pode ser utilizada para confirmar o diagnóstico de CCR e obter uma biópsia do tecido
• Também pode promover a descompressão:
  • Volvo sigmoide
  • Pseudo-obstrução

Tratamento

Tratamento de suporte inicial

• Ressuscitação intravenosa (IV)
  • Hidratação
  • Correção eletrolítica
• Repouso intestinal: NPO (nada por via oral) ou líquidos claros
• Descompressão nasogástrica em caso de vómitos ou dilatação significativa do intestino delgado
• Antibióticos empíricos se existir suspeita de isquemia ou perfuração
  • Piperacilina-tazobactam
  • Ciprofloxacina ou uma cefalosporina de 3.ª geração, em associação com o metronidazol: No caso de doença grave, pode ser adicionada a ampicilina ou a vancomicina para cobrir enterococos.
  • No caso de doença grave, utilizar os carbopenemas

Obstrução mecânica

• Tratamentos endoscópicos:
  • Sigmoidoscopia descompressiva no caso de volvo:
    • Reduz (distorce) o volvo
    • Permite uma ressecção do cólon sigmoide tardia (eletiva), em vez de emergente
    • Caso não seja realizada cirurgia subsequente, 50% recorre.
    • Para doentes com alto risco e que não toleram a cirurgia, esta pode ser a única intervenção.
    • Não é uma opção eficaz para o volvo do cego
  • Colocação de stent endoscópico no caso de obstrução maligna:
    • É uma alternativa menos invasiva que permite evitar a colostomia
    • Opção paliativa para os doentes com CCR irressecável ou doença metastática
    • Ponte para radiação, quimioterapia e ressecção definitiva
• Cirurgia:
  • 75% das OIG mecânicas exigirão cirurgia.
  • Procedimentos de 1 fase:
    • Ressecção do segmento de cólon afetado com anastomose primária
    • Cirurgia preferida
    • Indicado para os doentes estáveis
  • Procedimento de 2 fases:
    • Ressecção do cólon afetado com colostomia terminal ou desvio com ileostomia em ansa
    • Seguido de reversão da ostomia dentro de 3–6 meses, ou quando clinicamente possível
    • Indicado para aqueles com alto risco de deiscência da anastomose e mortalidade
  • Procedimento de 3 fases:
    • Derivar uma colostomia ou ileostomia
    • Seguida por ressecção do cólon
    • Eventual reversão da ostomia com anastomose primária quando possível
    • Indicado para doentes instáveis, frágeis e com múltiplas comorbidades, ou que precisam de quimioterapia ou radioterapia antes da ressecção definitiva
  • Outros procedimentos para causas menos frequentes:
    • Reparação de hérnia
    • Lise de aderências
    • Revisão de anastomose prévia (para estenoses anastomóticas)

Pseudo-obstrução (síndrome de Ogilvie)

• Tratamento inicial (para doentes estáveis sem peritonite nas primeiras 48–72 horas e com um diâmetro do cego < 12 cm (4.7 polegadas)):
  • Tratamento de suporte
  • Descompressão com tubo retal
  • Interromper a toma de medicamentos prejudiciais (opioides, anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio).
  • Tratar a doença subjacente.
  • Monitorizar com exames físicos e raios-X seriados a cada 12–24 horas.
• Intervenções farmacológicas:
  • Indicações:
    • Ausência de melhoria em 72 horas
    • Diâmetro do cego > 12 cm (4.7 polegadas)
  • Neostigmina IV (inibidor da acetilcolinesterase):
    • Em bólus ou infusão contínua
    • 89% respondem a uma única dose
    • É necessário que os doentes permaneçam num local monitorizado.
  • Metilnaltrexona: caso a obstrução seja induzida por opioides
• Descompressão colonoscópica:
  • Indicações:
    • Ausência de resposta à neostigmina
    • Contraindicações ao uso da neostigmina
  • Tem uma taxa de perfuração de 3%
• Cirurgia:
  • Indicações:
    • Tratamento não cirúrgico sem sucesso
    • Peritonite (isquemia ou perfuração)
  • Anastomose primária (doentes estáveis)
  • Colectomia total com ileostomia terminal (isquemia ou perfuração)

Diagnóstico Diferencial

• Megacólon tóxico: complicação da colite grave, frequentemente associada à infeção por C. difficile, doença inflamatória intestinal ou colite isquémica. Os doentes apresentam distensão abdominal grave e dor, associadas a sintomas compatíveis com toxicidade sistémica (febre, taquicardia e alteração do estado mental). O diagnóstico é estabelecido através da história clínica, achados ao exame objetivo e exames de imagem (TC). O tratamento depende da causa, mas pode incluir cuidados de suporte e cirurgia.
• Obstrução do intestino delgado: interrupção da passagem do conteúdo intraluminal através do intestino delgado devido a um problema mecânico ou funcional. Os doentes apresentam dor abdominal, distensão, náuseas e vómitos. Os exames de imagem podem mostrar o envolvimento do intestino delgado, apesar de que, no caso de obstrução funcional, tanto o cólon como o intestino delgado podem estar distendidos. A maioria dos casos resolve com cuidados de suporte.
• Diverticulite: inflamação dos divertículos do cólon. Os doentes apresentam cólicas, dor na região abdominal inferior e podem ter obstipação. A diverticulite também está associada, frequentemente, a febre e leucocitose. A TC permite visualizar achados característicos. O tratamento consiste em repouso intestinal, antibióticos e, ocasionalmente, cirurgia.
• Apendicite: inflamação do apêndice. A apendicite numa fase inicial pode manifestar-se por dor em cólica difusa, mas a dor e a sensibilidade tendem a localizar-se, eventualmente, no quadrante inferior direito. O diagnóstico é estabelecido por TC. O tratamento consiste no uso de antibióticos e cirurgia.
• Megacólon crónico: dilatação do cólon, que pode ser congénita (doença de Hirschsprung) ou causada por doença sistémica (por exemplo, neurológica ou autoimune). Os doentes apresentam um abdómen distendido e com timpanismo. O diagnóstico é feito através da história clínica e exames de imagem. A abordagem a esta patologia inclui o tratamento de qualquer causa subjacente, um regime intestinal restrito, a descompressão e possível cirurgia.