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Obstipação

A obstipação é comum e pode ocorrer por uma variedade de causas. A obstipação é geralmente definida como uma  frequência de evacuações < 3 vezes por semana. Os doentes obstipados esforçam-se, muitas vezes, para evacuar fezes duras. A condição é classificada como primária (também conhecida como obstipação idiopática ou funcional) ou secundária, e como aguda ou crónica. A obstipação primária/funcional pode ser dividida em trânsito normal, trânsito lento e obstipação de saída. A obstipação é um sintoma, não uma doença, e o tratamento adequado requer uma avaliação de possíveis etiologias, como distúrbios sistémicos e fármacos. Uma vez eliminadas as causas secundárias, a obstipação idiopática pode ser tratada com alterações no estilo de vida e fármacos.

Última atualização: 4 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A obstipação é um sintoma geralmente definido como evacuações < 3 vezes por semana; as fezes são frequentemente difíceis de exteriorizar.

Epidemiologia

  • Prevalência:
    • 15% da população é afetada por obstipação crónica
    • Queixa digestiva mais comum na população em geral
  • Sexo: mulheres > homens (3:1)
  • Idade:
    • A prevalência de obstipação em adultos aumenta com a idade, especialmente se ≥ 65 anos
    • A obstipação pediátrica afeta até 30% das crianças, mais frequentemente na faixa etária pré-escolar.
  • Raça/etnia:
    • ↑ Prevalência em não-leucodérmicos em comparação com os americanos leucodérmicos
    • ↑ Prevalência em leucodérmicos em comparação com melanodérmicos africanos
    • Em geral, raro na África e na Índia, onde o peso das fezes é 3 a 4 vezes maior do que nos países ocidentais

Classificação

A obstipação pode ser classificada como primária ou secundária, bem como pela duração (aguda ou crónica).

  • A obstipação primária (também conhecida como obstipação idiopática ou funcional) é a obstipação não causada por um distúrbio médico ou por medicação; é dividida em 3 subtipos:
    • Obstipação com trânsito intestinal normal:
      • As fezes passam pelo cólon a uma velocidade normal, mas os doentes têm dificuldade em evacuar.
      • Subtipo mais comum
    • Obstipação com trânsito intestinal lento:
      • Caracterizada por movimentos intestinais pouco frequentes, ↓ urgência e/ou esforço para defecar
      • Alterações na atividade motora cólica fásica (e.g., sem aumento na atividade motora após as refeições)
    • Obstipação de saída (também conhecida como dissinergia do assoalho pélvico)
      • Dificuldade em expelir fezes do anorreto devido à disfunção do assoalho pélvico e/ou esfíncter anal
      • Resulta em esforço prolongado, sensação de evacuação incompleta, uso de pressão perineal ou vaginal durante a defecação para permitir a passagem das fezes ou evacuação digital das fezes
  • Obstipação secundária: obstipação devido a um distúrbio médico (estrutural ou sistémico) ou fármacos
  • Obstipação aguda: presente ≤ 12 semanas
  • Obstipação crónica: presente> 12 semanas

Etiologia

Obstipação primária

A obstipação primária, também conhecida como obstipação funcional, ocorre quando não há distúrbios médicos identificáveis. A obstipação primária pode ocorrer devido a:

  • Hábitos:
    • Dieta pobre em fibras
    • Ingestão inadequada de água
    • Estilo de vida sedentário
    • Uso excessivo de café, chá ou álcool
  • Síndrome do intestino irritável (SII) com obstipação
  • Disfunção do assoalho pélvico

Obstipação secundária

A obstipação secundária é a obstipação por um distúrbio médico ou um fármaco.

Tabela: Causas de obstipação secundária
Etiologia Exemplos
Causas estruturais
  • Fissura anal
  • Hemorroidas dolorosas
  • Estenoses cólicas
  • Tumores obstrutivos/neoplasia colorretal
  • Vólvulo
  • Disfunção do assoalho pélvico, incluindo:
    • Prolapso da mucosa retal
    • Retocelo
Distúrbios endócrinos e metabólicos
  • Hipotiroidismo
  • Hipercalcemia
  • Hiperparatiroidismo
  • Hipocaliemia
  • Diabetes mellitus
  • Gravidez (estados de ↑ estrogénio e progesterona)
Distúrbios neurológicos
  • Parkinsonismo
  • Esclerose múltipla
  • Lesão da medula espinhal ou cerebral
  • AVC/acidente vascular cerebral
  • Neuropatia diabética
  • Neuropatia autonómica
  • Doença de Hirschsprung (ou seja, aganglionose)
  • Doença de Chagas
  • Disautonomia familiar
Distúrbios psiquiátricos
  • Depressão
  • Dstúrbios alimentares (especialmente a anorexia nervosa)
Doenças do tecido conjuntivo
  • Escleroderma
  • Amiloidose
  • Doença mista do tecido conjuntivo
Fármacos
  • Opioides
  • Metais:
    • Ferro
    • Antiácidos contendo alumínio
  • AINEs
  • Anticolinérgicos
  • Antidepressivos
  • Antipsicóticos
  • Bloqueadores dos canais de Ca2+

Fisiopatologia

A fisiopatologia da obstipação varia de acordo com a etiologia, mas, em geral, existem 2 mecanismos primários que causam obstipação: alteração da consistência das fezes e alteração da motilidade intestinal.

Alteração da consistência das fezes

  • Fatores que podem alterar a consistência das fezes:
    • Fatores externos:
      • ↓ Ingestão de fibras
      • ↓ Ingestão de líquidos
      • ↓ Exercício
    • Fatores internos: alterações no cólon ou reto
  • Processo pelo qual a alteração da consistência das fezes leva à obstipação:
    • Fatores externos / internos →
    • Passagem lenta das fezes →
    • ↑ Absorção de água pela mucosa intestinal →
    • Fezes secas e duras →
    • Defecação dolorosa ou irregular, sensação de defecação incompleta → obstipação

Alteração da motilidade intestinal

A motilidade intestinal alterada leva ao peristaltismo ineficaz e dificuldade em evacuar, independentemente da sua consistência, levando a sensação de esvaziamento intestinal incompleto e irregular. A motilidade intestinal alterada pode surgir por vários mecanismos, incluindo:

  • Alterações da inervação intestinal → peristaltismo ineficaz; pode ser devido a:
    • Doença ou defeitos no plexo mioentérico intrínseco ou nervos simpáticos e parassimpáticos extrínsecos
    • Distúrbios neurológicos centrais
  • Endocrinopatias:
    • Alterações nos níveis hormonais (e.g., hormonas tiroideias, estrogénio) → ↓ motilidade intestinal
    • Diabetes mellitus: pode resultar em neuropatias
  • Hipercalcemia e hipocalemia → ↓ a excitabilidade neuromuscular das células musculares lisas dentro do intestino levando à hipotonicidade
  • Megacólon e/ou megarreto secundário à retenção fecal crónica → ↑ complacência e elasticidade retal e ↓ sensibilidade retal
  • A obstrução da saída impede a defecação eficaz; pode ser devido a:
    • Prolapso retal ou retocelo
    • Tumores
    • Obstrução funcional: falha em relaxar os músculos puborretais e o esfíncter anal externo, necessários para a defecação (ou seja, defecação dissinérgica)
  • Fármacos: podem levar à disfunção do fluxo autonómico e contração anormal dos músculos intestinais
Fisiopatologia da defecação dissinérgica

Fisiopatologia da defecação dissinérgica:
EAS, pela sigla em inglês: esfíncter anal externo
IAS, pela sigla em inglês: esfíncter anal interno

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

História e sintomas

Os doentes podem ser assintomáticos ou podem apresentar os seguintes sintomas:

  • Movimentos intestinais pouco frequentes (< 3/semana)
  • Fezes:
    • Difíceis de expulsar, evacuação com esforço
    • Bristol Stool Scale formas 1 e 2: dura e/ou grumosa
  • Dor:
    • Dor com a defecação
    • Dor abdominal aliviada pela defecação
    • Cólica abdominal
    • Lombalgia
  • Distenção abdominal
  • Hemorragia retal
  • Diarreia por overflow
  • Tenesmo (dor retal em cólica que leva a sensação de necessidade de evacuar)
A escala de fezes de bristol

A escala de fezes de Bristol

Imagem por Lecturio.

Exame objetivo

  • Distensão abdominal
  • No exame da área anorretal:
    • Possíveis fissuras
    • Possíveis hemorroidas
    • Um reflexo anal ausente sugere patologia (e.g., lesão do nervo sacral).
  • Achados consistentes com causas secundárias de obstipação (e.g., achados neurológicos anormais)

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico

A obstipação é um diagnóstico clínico. Os critérios diagnósticos Roma IV para a obstipação funcional são usados em casos com tempo de trânsito normal.

Critérios:

Pelo menos 2 dos seguintes devem ter ocorrido em ≥ 25% das defecações nos últimos 3 meses, com início dos sintomas ≥ 6 meses atrás:

  • Evacuação de fezes < 3 vezes/semana
  • Evacuação de fezes duras ou irregulares (Bristol Stool Scale forma 1 ou 2)
  • Esforço durante as tentativas de defecação
  • Sensação de obstrução anorretal
  • Sensação de defecação incompleta
  • Utilização de manobras manuais para evacuar as fezes
  • Nota: Também não devem existir critérios suficientes para SII

Indicações:

As indicações para exames complementares adicionais incluem:

  • Suspeita de causa secundária de obstipação
  • Obstipação crónica refratária (falência após 3-6 meses de tratamento)
  • ↑ Risco de neoplasia do cólon: história familiar, idade
  • Prolapso retal
  • Outros sinais sistémicos de doença: febre, sépsis, sinais de irritação peritoneal ao exame

Estudo básico

  • Anoscopia:
    • Um anoscópio é um tubo rígido, com aproximadamente 10 cm de comprimento, que permite a visualização direta do canal anal e reto distal.
    • A anoscopia é um procedimento de consultório que permite a avaliação de fissuras anais, úlceras, hemorroidas e malignidade anorretal local.
  • Colonoscopia:
    • Procedimento endoscópico que permite a visualização direta do cólon; usado para descartar malignidade e/ou obter amostras por biópsia
    • Indicado em doentes de alto risco ou com sintomas relacionados com neoplasia do cólon (e.g., hemorragia retal, perda de peso ou anemia)
  • Laboratório: A avaliação laboratorial não desempenha um papel importante na avaliação inicial, mas os estudos básicos podem fornecer informações.
    • Hemograma:
      • Células sanguíneas se infeção
      • Hemoglobina se anemia por hemorragia GI
    • Painel metabólico:
      • Cálcio se distúrbios da paratireoide e hipercalcemia
      • Glicose se diabetes
      • Potássio se hipocalemia
    • Hormona estimulante da tiroide (TSH, pela sigla em inglês) se hipotiroidismo
    • Pesquisa de sangue oculto nas fezes para o sangue nas fezes, o que aumenta a preocupação com a neoplasia
  • Estudos de imagem: usados para avaliar problemas intra-abdominais ou sistémicos; pode mostrar uma carga fecal significativa no cólon
    • Raio-X
    • TAC

Estudos de motilidade

  • Estudo do trânsito cólico:
    • Para doentes com suspeita de distúrbios da motilidade cólica
    • São administrados marcadores radiopacos por via oral e procurados por raios-X abdominais diários.
    • O tempo de trânsito cólico é o tempo que leva para esses marcadores chegarem ao local onde parecem estar retidos.
      • Na obstrução à saída, os marcadores ficam retidos no cólon esquerdo e sigmoide.
      • Na dismotilidade cólica, os marcadores podem ficar retidos em todo o cólon.
  • Manometria anorretal:
    • Avalia a sensibilidade retal, reflexos, tónus e a complacência
    • Para doentes nos quais há suspeita de alterações da motilidade dissinérgicas, miopáticas ou neuropáticas
    • Considerar em doentes com obstipação primária que não responde à suplementação com fibras e a uma tentativa de laxantes osmóticos
  • Teste da expulsão do balão:
    • Avaliação fisiológica que pode ajudar a diferenciar entre dissinergia e obstipação por trânsito lento
    • Teste simples de consultório: um balão cheio de água é inserido no reto e o doente é solicitado a expelir o balão.
    • Um teste positivo (ou seja, falha em expelir o balão) é sugestivo, mas não diagnóstico, de dissinergia pélvica.
Mensuração do tempo de trânsito colônico com base em marcadores radiopacos em paciente com constipação crônica idiopática

Medição do tempo de trânsito cólico com base em marcadores radiopacos num doente com obstipação idiopática crónica:
A radiografia abdominal simples é dividida em três segmentos e contam-se os marcadores radiopacos em cada segmento.

Imagem: “Measurement of colonic transit time based on radio opaque markers in patients with chronic idiopathic constipation; a cross-sectional study” por Saberi H, Asefi N, Keshvari A, Agah S, Arabi M, Asefi H. Licença: CCBY 3.0

Tratamento

O primeiro passo no tratamento deve ser identificar e tratar quaisquer causas de obstipação secundária. Em seguida, o tratamento deve concentrar-se nas alterações no estilo de vida e no uso de agentes formadores de volume, seguidos de laxantes osmóticos, adição de agentes de ação superficial e, finalmente, uso de laxantes estimulantes.

Tratamento inicial

  • Modificações no estilo de vida:
    • ↑ Fibra: objetivo é > 20–35 g/dia
    • ↑ Fluidos
    • ↓ Agentes obstipantes, como lacticínios, café, chá e álcool
    • ↑ Exercício
    • Tentar defecar após as refeições
    • Evitar o uso excessivo de laxantes
  • Agentes formadores de volume (melhor opção para o tratamento a longo prazo da obstipação)
  • Agentes osmóticos, se necessário
  • Desimpactação manual na impactação fecal
  • Considerar:
    • Enemas transretais, lubrificantes e supositórios
    • Agentes de superfície/surfactantes

Tratamento secundário

Se o tratamento inicial for inadequado, estão disponíveis opções adicionais, incluindo:

  • Treino de biofeedback para doentes com disfunção defecatória
  • Laxantes estimulantes:
    • O uso diário de laxantes estimulantes pode levar a hipocalemia, enteropatia perdedora de proteínas e depleção de sal
    • Tentar evitar ao tratar a obstipação crónica
  • Ativadores do canal de cloreto
  • Procinéticos
  • Agonistas da guanilato ciclase C (GC-C)

Opções farmacológicas

Tabela: Tratamento médico da obstipação
Classe Mecanismo Indicações Exemplos
Supositórios Liquidifica as fezes Disfunção e/ou obstrução defecatória
  • Supositório de glicerina
  • Supositório de bisacodilo
Enemas e lubrificantes Amolece as fezes e fornece lubrificação Impactação fecal ou obstipação aguda
  • Enema salino
  • Enema de fosfato
  • Enema de água morna
  • Enema de óleo mineral
Agentes formadores de volume Retêm água nas fezes e aumentam o volume fecal Obstipação leve a moderada; melhor opção para a gestão de longo prazo
  • Casca de psyllium
  • Metilcelulose
  • Dextrina de trigo
Agentes osmóticos Açúcares mal absorvidos permanecem no lúmen e levam à retenção de água nas fezes Obstipação idiopática crónica com resposta inadequada a alterações no estilo de vida e a agentes formadores de volume (efetivos em 2 a 3 dias)
  • PEG
  • Lactulose
  • Sorbitol
  • Sais de magnésio
  • Glicerina
  • Lacticol
Agentes de superfície Diminuir a tensão superficial das fezes, levando ao aumento de água e gordura nas fezes Profilaxia de curto prazo (e.g., cuidados pós-operatórios)
  • Docussato
Laxantes estimulantes Altera o transporte de eletrólitos da mucosa intestinal e aumenta a atividade motora intestinal Obstipação grave não controlada com outros tratamentos (eficaz em 24 horas)
  • Óleo de castor
  • Senna
  • Bisacodilo
Ativadores de canal de cloreto Leva à secreção de água e cloreto nas fezes Obstipação induzida por opióides
  • Lubiprostona
Procinéticos Agonistas do recetor de serotonina 5-HT4 Para a obstipação grave em doentes ≥ 65 anos, não controlada com outros tratamentos
  • Prucaloprida
  • Tegaserode
Agonistas da GC-C Induz cGMP, o que leva ao aumento da secreção de água e eletrólitos no lúmen
  • Para a obstipação crónica idiopática
  • O linaclotide também é usado na obstipação por SII em adultos
  • Linaclotide
  • Plecanatida
5-HT4: receptor da 5-hidroxitriptamina 4
PEG: polietilenoglicol

Complicações

  • Fissuras anais:
    • A passagem de fezes duras e irregulares causa um rasgo na anoderme.
    • Leva a defecação dolorosa e sangramento retal
  • Hemorroidas:
    • Devido ao esforço excessivo com fezes duras e irregulares
    • Leva a dor retal, coceira e/ou sangramento
  • Impactação fecal:
    • Obstrução do reto com fezes
    • Leva à incapacidade de defecar por dias ou semanas e abdómen doloroso e distendido
    • Os doentes podem sentir vontade de defecar, mas são incapazes de fazê-lo.
    • Tratamento: desimpactação manual → enema osmótico → supositório estimulador
  • Incontinência fecal (defecação involuntária):
    • Obstipação crónica → formação de uma massa de fezes duras → distensão progressiva do complexo do esfíncter anal → doente deixa de sentir vontade de defecar
    • Fezes moles ou líquidas começam a infiltrar-se ao redor da massa fecal obstrutiva, causando incontinência por transbordamento
  • Retenção urinária
  • Dano no assoalho pélvico em mulheres
  • Síncope com esforço
  • Megacólon (ver Diagnóstico Diferencial)

Diagnóstico Diferencial

  • Apendicite: inflamação aguda do apêndice: Os sintomas da apendicite são a dor periumbilical que migra para o QID, febre, anorexia, náuseas e vómitos, mas a apendicite também pode causar obstipação. O diagnóstico é clínico, mas a imagem é usada em casos de incerteza. O tratamento padrão é a apendicectomia, embora possa existir um papel para os antibióticos em alguns casos.
  • Cancro colorretal: 2ª causa principal de mortes relacionadas com cancro nos Estados Unidos. Quase todos os casos são adenocarcinomas, sendo a maioria das lesões decorrentes da transformação maligna de um pólipo adenomatoso. A maioria dos casos é assintomática, portanto, a colonoscopia de rastreio ou o exames de fezes são recomendados em doentes ≥ 50 anos de idade. O diagnóstico é por colonoscopia. O tratamento é baseado nas características do cancro e geralmente inclui cirurgia e, potencialmente, quimioterapia e/ou radioterapia.
  • Obstrução do intestino grosso: interrupção do fluxo normal do conteúdo intestinal através do cólon e do reto. A obstrução pode ser mecânica (devido à oclusão física real do lúmen) ou funcional (devido à perda do peristaltismo normal, também conhecida como pseudo-obstrução). Os sintomas típicos incluem dor abdominal inferior intermitente, distensão abdominal e obstipação. O diagnóstico é por imagem. A cirurgia é necessária na maioria dos casos.
  • Doença de Crohn: condição crónica e recorrente que causa inflamação transmural irregular que pode envolver qualquer parte do trato GI. O íleo terminal e o cólon proximal são geralmente afetados. A doença de Crohn apresenta-se, geralmente, com diarreia intermitente não sanguinolenta e cólica abdominal. O diagnóstico é por endoscopia. O tratamento é realizado com corticosteroides, azatioprina, antibióticos e agentes antifator de necrose tumoral (TNF, pela sigla em inglês) (infliximab e adalimumab).
  • Síndrome do intestino irritável: doença intestinal funcional caracterizada por dor abdominal crónica e alteração dos hábitos intestinais sem causa orgânica identificável. A etiologia e a fisiopatologia da SII não são bem compreendidas e há muitos fatores que podem contribuir. A síndrome do intestino irritável é um diagnóstico de exclusão e as causas orgânicas devem ser descartadas. As alterações dietéticas e asmedidas de controlo de sintomas podem ser instituídas.
  • Megacólon: dilatação grave e anormal do cólon classificada como aguda ou crónica. Existem muitas etiologias para o megacólon, incluindo condições neuropáticas e dismotilidade, infeções graves, isquemia e doença inflamatória intestinal. Os sintomas comuns incluem distensão abdominal, dor, diarreia sanguinolenta e obstipação. O tratamento do megacólon agudo inclui cuidados de suporte, descompressão e, potencialmente, cirurgia.

Referências

  1. Wald A. (2020). Etiology and evaluation of chronic constipation in adults. UpToDate. Retrieved April 22, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-chronic-constipation-in-adults
  2. Wald A. (2020). Management of chronic constipation in adults. UpToDate. Retrieved April 22, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/management-of-chronic-constipation-in-adults
  3. Basson M. (2020). Constipation. Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/184704-overview
  4. Singh G, Lingala V, Wang H, et al. (2007). Use of health care resources and cost of care for adults with constipation. Clin Gastroenterol Hepatol 5:1053.

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