Obstipação

Descrição Geral

Definição

A obstipação é um sintoma geralmente definido como evacuações < 3 vezes por semana; as fezes são frequentemente difíceis de exteriorizar.

Epidemiologia

• Prevalência:
  • 15% da população é afetada por obstipação crónica
  • Queixa digestiva mais comum na população em geral
• Sexo: mulheres > homens (3:1)
• Idade:
  • A prevalência de obstipação em adultos aumenta com a idade, especialmente se ≥ 65 anos
  • A obstipação pediátrica afeta até 30% das crianças, mais frequentemente na faixa etária pré-escolar.
• Raça/etnia:
  • ↑ Prevalência em não-leucodérmicos em comparação com os americanos leucodérmicos
  • ↑ Prevalência em leucodérmicos em comparação com melanodérmicos africanos
  • Em geral, raro na África e na Índia, onde o peso das fezes é 3 a 4 vezes maior do que nos países ocidentais

Classificação

A obstipação pode ser classificada como primária ou secundária, bem como pela duração (aguda ou crónica).

• A obstipação primária (também conhecida como obstipação idiopática ou funcional) é a obstipação não causada por um distúrbio médico ou por medicação; é dividida em 3 subtipos:
  • Obstipação com trânsito intestinal normal:
    • As fezes passam pelo cólon a uma velocidade normal, mas os doentes têm dificuldade em evacuar.
    • Subtipo mais comum
  • Obstipação com trânsito intestinal lento:
    • Caracterizada por movimentos intestinais pouco frequentes, ↓ urgência e/ou esforço para defecar
    • Alterações na atividade motora cólica fásica (e.g., sem aumento na atividade motora após as refeições)
  • Obstipação de saída (também conhecida como dissinergia do assoalho pélvico)
    • Dificuldade em expelir fezes do anorreto devido à disfunção do assoalho pélvico e/ou esfíncter anal
    • Resulta em esforço prolongado, sensação de evacuação incompleta, uso de pressão perineal ou vaginal durante a defecação para permitir a passagem das fezes ou evacuação digital das fezes
• Obstipação secundária: obstipação devido a um distúrbio médico (estrutural ou sistémico) ou fármacos
• Obstipação aguda: presente ≤ 12 semanas
• Obstipação crónica: presente> 12 semanas

Etiologia

Obstipação primária

A obstipação primária, também conhecida como obstipação funcional, ocorre quando não há distúrbios médicos identificáveis. A obstipação primária pode ocorrer devido a:

• Hábitos:
  • Dieta pobre em fibras
  • Ingestão inadequada de água
  • Estilo de vida sedentário
  • Uso excessivo de café, chá ou álcool
• Síndrome do intestino irritável (SII) com obstipação
• Disfunção do assoalho pélvico

Obstipação secundária

A obstipação secundária é a obstipação por um distúrbio médico ou um fármaco.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da obstipação varia de acordo com a etiologia, mas, em geral, existem 2 mecanismos primários que causam obstipação: alteração da consistência das fezes e alteração da motilidade intestinal.

Alteração da consistência das fezes

• Fatores que podem alterar a consistência das fezes:
  • Fatores externos:
    • ↓ Ingestão de fibras
    • ↓ Ingestão de líquidos
    • ↓ Exercício
  • Fatores internos: alterações no cólon ou reto
• Processo pelo qual a alteração da consistência das fezes leva à obstipação:
  • Fatores externos / internos →
  • Passagem lenta das fezes →
  • ↑ Absorção de água pela mucosa intestinal →
  • Fezes secas e duras →
  • Defecação dolorosa ou irregular, sensação de defecação incompleta → obstipação

Alteração da motilidade intestinal

A motilidade intestinal alterada leva ao peristaltismo ineficaz e dificuldade em evacuar, independentemente da sua consistência, levando a sensação de esvaziamento intestinal incompleto e irregular. A motilidade intestinal alterada pode surgir por vários mecanismos, incluindo:

• Alterações da inervação intestinal → peristaltismo ineficaz; pode ser devido a:
  • Doença ou defeitos no plexo mioentérico intrínseco ou nervos simpáticos e parassimpáticos extrínsecos
  • Distúrbios neurológicos centrais
• Endocrinopatias:
  • Alterações nos níveis hormonais (e.g., hormonas tiroideias, estrogénio) → ↓ motilidade intestinal
  • Diabetes mellitus: pode resultar em neuropatias
• Hipercalcemia e hipocalemia → ↓ a excitabilidade neuromuscular das células musculares lisas dentro do intestino levando à hipotonicidade
• Megacólon e/ou megarreto secundário à retenção fecal crónica → ↑ complacência e elasticidade retal e ↓ sensibilidade retal
• A obstrução da saída impede a defecação eficaz; pode ser devido a:
  • Prolapso retal ou retocelo
  • Tumores
  • Obstrução funcional: falha em relaxar os músculos puborretais e o esfíncter anal externo, necessários para a defecação (ou seja, defecação dissinérgica)
• Fármacos: podem levar à disfunção do fluxo autonómico e contração anormal dos músculos intestinais

Apresentação Clínica

História e sintomas

Os doentes podem ser assintomáticos ou podem apresentar os seguintes sintomas:

• Movimentos intestinais pouco frequentes (< 3/semana)
• Fezes:
  • Difíceis de expulsar, evacuação com esforço
  • Bristol Stool Scale formas 1 e 2: dura e/ou grumosa
• Dor:
  • Dor com a defecação
  • Dor abdominal aliviada pela defecação
  • Cólica abdominal
  • Lombalgia
• Distenção abdominal
• Hemorragia retal
• Diarreia por overflow
• Tenesmo (dor retal em cólica que leva a sensação de necessidade de evacuar)

Exame objetivo

• Distensão abdominal
• No exame da área anorretal:
  • Possíveis fissuras
  • Possíveis hemorroidas
  • Um reflexo anal ausente sugere patologia (e.g., lesão do nervo sacral).
• Achados consistentes com causas secundárias de obstipação (e.g., achados neurológicos anormais)

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico

A obstipação é um diagnóstico clínico. Os critérios diagnósticos Roma IV para a obstipação funcional são usados em casos com tempo de trânsito normal.

Critérios:

Pelo menos 2 dos seguintes devem ter ocorrido em ≥ 25% das defecações nos últimos 3 meses, com início dos sintomas ≥ 6 meses atrás:

• Evacuação de fezes < 3 vezes/semana
• Evacuação de fezes duras ou irregulares (Bristol Stool Scale forma 1 ou 2)
• Esforço durante as tentativas de defecação
• Sensação de obstrução anorretal
• Sensação de defecação incompleta
• Utilização de manobras manuais para evacuar as fezes
• Nota: Também não devem existir critérios suficientes para SII

Indicações:

As indicações para exames complementares adicionais incluem:

Estudo básico

• Anoscopia:
  • Um anoscópio é um tubo rígido, com aproximadamente 10 cm de comprimento, que permite a visualização direta do canal anal e reto distal.
  • A anoscopia é um procedimento de consultório que permite a avaliação de fissuras anais, úlceras, hemorroidas e malignidade anorretal local.
• Colonoscopia:
  • Procedimento endoscópico que permite a visualização direta do cólon; usado para descartar malignidade e/ou obter amostras por biópsia
  • Indicado em doentes de alto risco ou com sintomas relacionados com neoplasia do cólon (e.g., hemorragia retal, perda de peso ou anemia)
• Laboratório: A avaliação laboratorial não desempenha um papel importante na avaliação inicial, mas os estudos básicos podem fornecer informações.
  • Hemograma:
    • Células sanguíneas se infeção
    • Hemoglobina se anemia por hemorragia GI
  • Painel metabólico:
    • Cálcio se distúrbios da paratireoide e hipercalcemia
    • Glicose se diabetes
    • Potássio se hipocalemia
  • Hormona estimulante da tiroide (TSH, pela sigla em inglês) se hipotiroidismo
  • Pesquisa de sangue oculto nas fezes para o sangue nas fezes, o que aumenta a preocupação com a neoplasia
• Estudos de imagem: usados para avaliar problemas intra-abdominais ou sistémicos; pode mostrar uma carga fecal significativa no cólon
  • Raio-X
  • TAC

Estudos de motilidade

• Estudo do trânsito cólico:
  • Para doentes com suspeita de distúrbios da motilidade cólica
  • São administrados marcadores radiopacos por via oral e procurados por raios-X abdominais diários.
  • O tempo de trânsito cólico é o tempo que leva para esses marcadores chegarem ao local onde parecem estar retidos.
    • Na obstrução à saída, os marcadores ficam retidos no cólon esquerdo e sigmoide.
    • Na dismotilidade cólica, os marcadores podem ficar retidos em todo o cólon.
• Manometria anorretal:
  • Avalia a sensibilidade retal, reflexos, tónus e a complacência
  • Para doentes nos quais há suspeita de alterações da motilidade dissinérgicas, miopáticas ou neuropáticas
  • Considerar em doentes com obstipação primária que não responde à suplementação com fibras e a uma tentativa de laxantes osmóticos
• Teste da expulsão do balão:
  • Avaliação fisiológica que pode ajudar a diferenciar entre dissinergia e obstipação por trânsito lento
  • Teste simples de consultório: um balão cheio de água é inserido no reto e o doente é solicitado a expelir o balão.
  • Um teste positivo (ou seja, falha em expelir o balão) é sugestivo, mas não diagnóstico, de dissinergia pélvica.

Tratamento

O primeiro passo no tratamento deve ser identificar e tratar quaisquer causas de obstipação secundária. Em seguida, o tratamento deve concentrar-se nas alterações no estilo de vida e no uso de agentes formadores de volume, seguidos de laxantes osmóticos, adição de agentes de ação superficial e, finalmente, uso de laxantes estimulantes.

Tratamento inicial

• Modificações no estilo de vida:
  • ↑ Fibra: objetivo é > 20–35 g/dia
  • ↑ Fluidos
  • ↓ Agentes obstipantes, como lacticínios, café, chá e álcool
  • ↑ Exercício
  • Tentar defecar após as refeições
  • Evitar o uso excessivo de laxantes
• Agentes formadores de volume (melhor opção para o tratamento a longo prazo da obstipação)
• Agentes osmóticos, se necessário
• Desimpactação manual na impactação fecal
• Considerar:
  • Enemas transretais, lubrificantes e supositórios
  • Agentes de superfície/surfactantes

Tratamento secundário

Se o tratamento inicial for inadequado, estão disponíveis opções adicionais, incluindo:

• Treino de biofeedback para doentes com disfunção defecatória
• Laxantes estimulantes:
  • O uso diário de laxantes estimulantes pode levar a hipocalemia, enteropatia perdedora de proteínas e depleção de sal
  • Tentar evitar ao tratar a obstipação crónica
• Ativadores do canal de cloreto
• Procinéticos
• Agonistas da guanilato ciclase C (GC-C)

Opções farmacológicas

Complicações

• Fissuras anais:
  • A passagem de fezes duras e irregulares causa um rasgo na anoderme.
  • Leva a defecação dolorosa e sangramento retal
• Hemorroidas:
  • Devido ao esforço excessivo com fezes duras e irregulares
  • Leva a dor retal, coceira e/ou sangramento
• Impactação fecal:
  • Obstrução do reto com fezes
  • Leva à incapacidade de defecar por dias ou semanas e abdómen doloroso e distendido
  • Os doentes podem sentir vontade de defecar, mas são incapazes de fazê-lo.
  • Tratamento: desimpactação manual → enema osmótico → supositório estimulador
• Incontinência fecal (defecação involuntária):
  • Obstipação crónica → formação de uma massa de fezes duras → distensão progressiva do complexo do esfíncter anal → doente deixa de sentir vontade de defecar
  • Fezes moles ou líquidas começam a infiltrar-se ao redor da massa fecal obstrutiva, causando incontinência por transbordamento
• Retenção urinária
• Dano no assoalho pélvico em mulheres
• Síncope com esforço
• Megacólon (ver Diagnóstico Diferencial)

Diagnóstico Diferencial

• Apendicite: inflamação aguda do apêndice: Os sintomas da apendicite são a dor periumbilical que migra para o QID, febre, anorexia, náuseas e vómitos, mas a apendicite também pode causar obstipação. O diagnóstico é clínico, mas a imagem é usada em casos de incerteza. O tratamento padrão é a apendicectomia, embora possa existir um papel para os antibióticos em alguns casos.
• Cancro colorretal: 2ª causa principal de mortes relacionadas com cancro nos Estados Unidos. Quase todos os casos são adenocarcinomas, sendo a maioria das lesões decorrentes da transformação maligna de um pólipo adenomatoso. A maioria dos casos é assintomática, portanto, a colonoscopia de rastreio ou o exames de fezes são recomendados em doentes ≥ 50 anos de idade. O diagnóstico é por colonoscopia. O tratamento é baseado nas características do cancro e geralmente inclui cirurgia e, potencialmente, quimioterapia e/ou radioterapia.
• Obstrução do intestino grosso: interrupção do fluxo normal do conteúdo intestinal através do cólon e do reto. A obstrução pode ser mecânica (devido à oclusão física real do lúmen) ou funcional (devido à perda do peristaltismo normal, também conhecida como pseudo-obstrução). Os sintomas típicos incluem dor abdominal inferior intermitente, distensão abdominal e obstipação. O diagnóstico é por imagem. A cirurgia é necessária na maioria dos casos.
• Doença de Crohn: condição crónica e recorrente que causa inflamação transmural irregular que pode envolver qualquer parte do trato GI. O íleo terminal e o cólon proximal são geralmente afetados. A doença de Crohn apresenta-se, geralmente, com diarreia intermitente não sanguinolenta e cólica abdominal. O diagnóstico é por endoscopia. O tratamento é realizado com corticosteroides, azatioprina, antibióticos e agentes antifator de necrose tumoral (TNF, pela sigla em inglês) (infliximab e adalimumab).
• Síndrome do intestino irritável: doença intestinal funcional caracterizada por dor abdominal crónica e alteração dos hábitos intestinais sem causa orgânica identificável. A etiologia e a fisiopatologia da SII não são bem compreendidas e há muitos fatores que podem contribuir. A síndrome do intestino irritável é um diagnóstico de exclusão e as causas orgânicas devem ser descartadas. As alterações dietéticas e asmedidas de controlo de sintomas podem ser instituídas.
• Megacólon: dilatação grave e anormal do cólon classificada como aguda ou crónica. Existem muitas etiologias para o megacólon, incluindo condições neuropáticas e dismotilidade, infeções graves, isquemia e doença inflamatória intestinal. Os sintomas comuns incluem distensão abdominal, dor, diarreia sanguinolenta e obstipação. O tratamento do megacólon agudo inclui cuidados de suporte, descompressão e, potencialmente, cirurgia.