A Neurocirurgia é a área especializada que se dedica ao tratamento cirúrgico das doenças do cérebro, coluna, medula espinhal e nervos periféricos. A Neurocirurgia Geral inclui a abordagem de trauma e de emergências. Existem várias áreas de especialização na Neurocirurgia, incluindo Neurocirurgia Oncológica, Neurocirurgia Espinhal e Neurocirurgia Pediátrica. As abordagens comuns da Neurocirurgia incluem o tratamento de tumores, massas, hérnias, vários tipos de hemorragias e dor radicular. Apesar de a Neurocirurgia ser uma especialidade cirúrgica, os neurocirurgiões devem ser altamente competentes em neurologia, cuidados intensivos, abordagem de trauma e radiologia.
O cirurgião deve ter em atenção as estruturas importantes presentes no local da cirurgia, tendo especial cuidado para não danificar as frágeis estruturas neurovasculares.
Ossos da cúpula craniana
Frontal
Parietal
Temporal
Occipital
Ossos da base do crânio
Esfenoide
Etmoide
Meninges
Tabela: Meninges
Camada
Caraterísticas
Espaço epidural
Espaço virtual entre a dura-máter e o crânio/coluna vertebral
Contém vasos sanguíneos e gordura
Local de acumulação de sangue em casos de lesão da artéria meníngea média → hematoma epidural
Dura-máter
Dividida em 2 camadas:
Camada periosteal superficial
Camada meníngea interna
Em aderência ao periósteo da calvária
Irrigação sanguínea: artéria meníngea média
Inervação:
Ramos do nervo trigémeo: inervação das estruturas supratentoriais
Nervos cervicais (C2 e C3): inervação das estruturas infratentoriais
Espaço subdural
Espaço virtual entre a aracnoide e a dura-máter
Local de acumulação de sangue em casos de lesão das veias comunicantes→ hematoma subdural
Aracnoide (leptomeninges)
Camada externa do espaço subaracnoideo
Avascular
Trabéculas aracnoideas: fios, semelhantes a teias, que separam a aracnoide e a pia-máter
Espaço subaracnoideo
Granulações aracnoideas / de Pacchioni: permitem a drenagem do líquido cefalorraquidiano (LCR) do espaço subaracnoideo para o sistema venoso
LCR: produzido pelo plexo coroide e armazenado no espaço subaracnoideo
Local de acumulação de sangue em casos de rutura de aneurisma sacular → hemorragia subaracnoidea
Pia-máter (leptomeninges)
Camada interna do espaço subaracnoideo
Em aderência ao cérebro
Garante a sua aparência brilhante
Altamente vascularizado
Visão da cabeça em corte transversal para visualização das camadas meníngeas
Imagem pela Lecturio.
Sistema ventricular
O sistema ventricular é composto pelas seguintes estruturas:
Ventrículos laterais:
Corpo:
Abrange os lobos frontal, parietal, temporal e occipital
Estende-se desde o foramen interventricular de Monro até ao esplénio do corpo caloso.
Corno anterior: no lobo frontal
Corno posterior: com curvatura postero-medial para o lobo occipital
Corno inferior
O maior compartimento do ventrículo lateral
Estende-se anteriormente para o lobo temporal
3.º ventrículo: na linha média, cavidade em fenda
Aqueduto cerebral: pequena cavidade em forma de tubo que se estende ao longo de toda a região dorsal do mesencéfalo ao longo da linha média, estando rodeado por substância cinzenta periaquedutal
4.º ventrículo: entre o tronco cerebral e o cerebelo
Sistema ventricular isolado do cérebro: Repare nos ventrículos laterais, no 3.º ventrículo ao centro e no 4.º ventrículo na parte inferior.
Imagem pela Lecturio.
Irrigação arterial da cabeça
As artérias que irrigam o crânio e o seu conteúdo podem ser divididas em 2 grandes grupos.
O grupo externo é constituído pelos ramos da artéria carótida externa:
Artéria occipital
Artéria auricular posterior
Artéria temporal superficial
O grupo interno é constituído por ramos do círculo de Willis:
O sistema de drenagem venosa do cérebro está localizado entre as camadas endosteal e meníngea da dura-máter. Estes vasos estão revestidos por endotélio e não possuem válvulas ou células musculares lisas nas suas paredes.
Os seguintes seios estão em contacto com os ossos do crânio:
Seio sagital superior
Seio transverso
Seio sigmóide
Seios venosos da fossa média e posterior IJV: veia jugular interna (internal jugular vein, pela sigla em inglês)
Imagem pela Lecturio.
Coluna vertebral
33 vértebras alinhadas e interligadas por discos intervertebrais e ligamentos
Segmentação da coluna vertebral
Cervical: 7
Torácica: 12
Lombar: 5
Sacral: 5
Coccígeo: 4 (3–5)
As vértebras originam o canal espinhal, onde se encontram a medula espinhal e os nervos espinhais
Foramens intervertebrais (neuroforamen ou foramen neural): abertura localizada entre 2 vértebras, através da qual passam os nervos espinhais na saída da coluna vertebral
O espaço do disco intervertebral está realçado nesta imagem.
Imagem: “Intervertebral disc” por Phil Schatz. Licença: CC BY 4.0
Vértebras
Componentes:
Corpo (anterior)
Arco vertebral (lateral e posterior) formado pelos pedículos vertebrais, lâminas e processos espinhosos
Processos espinhosos:
Transversal (lateral)
Articular (superior e inferior, constituindo as facetas)
Espinhoso (posterior)
Foramens:
Vertebral: grandes aberturas centrais nas vértebras que, na sua totalidade, formam o canal vertebral, ou espinhal, que contém:
Medula espinhal
Raízes nervosas
Vasos sanguíneos
Intervertebral (neuroforamen ou foramen neural): abertura para os nervos espinhais
Discos intervertebrais:
Componentes:
Anel fibroso
Núcleo Pulposo
Placas terminais cartilagíneas ancoram os discos às vértebras adjacentes
Craniotomia: procedimento cirúrgico que visa aceder à cavidade craniana, através da remoção de um retalho ósseo do crânio, e intervencionar diretamente o parênquima cerebral.
Craniectomia: uma craniotomia em que o retalho ósseo é utilizado como modelo para uma placa de titânio ou acrílico, ou armazenado para posterior reimplante.
Cranioplastia: procedimento cirúrgico de reconstrução do crânio através da colocação do retalho ósseo, ou da sua substituição sintética, numa 2.ª intervenção.
Classificação
Hemicraniectomia: remoção do osso num único hemisfério
Craniectomia bilateral: remoção de um único retalho ósseo de ambos os hemisférios
Dependendo da localização, uma craniotomia é:
Supratentorial
Infratentorial
Indicações
Craniotomia:
Remoção de massa/tumor cerebral
Tratamento de coágulo sanguíneo
Remoção de corpo estranho
Implantação de um dispositivo terapêutico (por exemplo, estimulação cerebral profunda no tratamento da doença de Parkinson)
Craniectomia:
Pressão intracraniana elevada (PIC) refratária à intervenção médica
Lesão cerebral traumática
AVC
Malformação de Chiari
Herniação cerebral: deslocação patológica das estruturas intracranianas devido a um gradiente de pressão aumentado entre os compartimentos intracranianos
Contraindicações
Doença cardiopulmonar grave
Colapso sistémico grave (por exemplo, sépsis, crise adrenal, hemorragia massiva)
Parâmetros de coagulação anormais
Cuidados operatórios
Quando indicada para descompressão, a craniotomia/craniectomia transforma o compartimento intracraniano semirrígido num recipiente elástico.
Realização de uma incisão no couro cabeludo. Possível administração de um anestésico local com epinefrina no local da incisão para evitar hemorragia abundante do couro cabeludo.
Dissecação do tecido subcutâneo e dos músculos para exposição do crânio.
Colocação dos retratores nas margens da incisão para exposição da área de trabalho.
Trepanação para marcar os cantos do segmento do crânio a ser removido.
Ligação dos orifícios da trepanação com um craniótomo, criando um retalho ósseo.
Separação da dura-máter do osso.
Após separação do retalho ósseo da dura-máter, este é elevado e posteriormente removido. Agora, o retalho ósseo pode ser:
Mantido na mesa cirúrgica até o reimplante
Descartado (o que requer reconstrução intraoperatória imediata com materiais sintéticos)
Colocado numa incisão subcutânea abdominal
Preservado num banco de tecidos
Corte e retração da dura-máter para exposição do cérebro, para realização da intervenção específica.
Realização da intervenção indicada no parênquima cerebral.
Recolocação do retalho ósseo no crânio com placas e parafusos.
Encerramento por camadas da incisão no couro cabeludo com suturas absorvíveis.
O cirurgião tem o cuidado de garantir a homeostase adequada antes de encerrar o couro cabeludo.
O cirurgião pode optar por colocar um dreno subdural ou subgaleal.
Encerramento da pele com suturas não absorvíveis.
Limpeza da pele de qualquer resíduo (por exemplo, sangue, tecido adiposo)
Colocação de gaze esterilizada e penso sobre a ferida cirúrgica.
Imagens intraoperatórias da craniotomia: A: A craniotomia de 2 partes é elevada para expor a dura-máter intacta que atravessa o seio transverso. B: Visualização da concavidade interna do retalho ósseo de 2 partes. O instrumento Penfield #4 indica a impressão do seio transverso. C: As 2 peças ósseas foram unidas entre si na superfície interna; aqui, a convexidade externa é restaurada com excelente resultado anatómico cosmético.
Imagem: “Intraoperative Images of Craniotomy” por Department of Neurological Surgery, University of California, San Francisco. Licença: CC BY 4.0
Cranioplastia
O momento para realização de cranioplastia depende do estado clínico do doente e fica ao critério do cirurgião (pelo menos 6 semanas a 3 meses após a lesão).
Alguns cirurgiões aguardam até 6 meses, dependendo dos problemas médicos subjacentes do doente.
O osso autólogo deve ser usado sempre que possível (mais barato do que os materiais sintéticos), especialmente em doentes jovens considerando o crescimento do crânio.
A reabilitação pode ser iniciada e continuada enquanto o indivíduo usa o capacete.
Prognóstico
Depende da patologia subjacente
Quando realizada para descompressão, foi reportada a recuperação neurológica em semanas após o procedimento (por exemplo, melhoria da força motora e da linguagem)
Hidrocefalia: doença potencialmente fatal causada pela acumulação excessiva de LCR no sistema ventricular. A hidrocefalia pode ser classificada como comunicante, causada por défice de absorção do LCR ou excesso da sua produção, ou não comunicante, causada por um bloqueio estrutural no fluxo do LCR
Crise epilética: descarga elétrica anormal, excessiva e síncrona dos neurónios. As crises podem ser generalizadas (envolvendo ambos os hemisférios e com alteração da consciência) ou focais (envolvendo uma única área do cérebro e sem alteração da consciência)
AVC: lesão do tecido cerebral por interrupção do fluxo sanguíneo (AVC isquémico) ou hemorragia ativa (AVC hemorrágico), com clínica neurológica característica
Coma: estado clínico caraterizado por ausência de vigília e de resposta a estímulos externos
Infeção de local cirúrgico
Osteomielite do retalho ósseo: inflamação do osso devido a infeção (sobretudo por agentes bacterianos)
Meningite bacteriana, viríca, fúngica: inflamação das leptomeninges devido a um agente infeccioso
Embolia de ar: embolização de bolhas de gás na circulação, com bloqueio do fluxo sanguíneo arterial ou venoso
Ventriculostomia
Definição
A ventriculostomia é uma abertura estabelecida para permitir a comunicação dos ventrículos cerebrais com um espaço extracraniano estéril. O objetivo terapêutico é a drenagem do LCR dos ventrículos, descompressão dos espaços intracranianos e diminuição da PIC.
Indicações
Hidrocefalia aguda sintomática
Monitorização da PIC
Edema cerebral intraoperatório: edema do cérebro que ocorre durante outro procedimento intracraniano
Contraindicações
Uso de anticoagulantes
Doenças hemorrágicas
Infeção do couro cabeludo
Abcesso cerebral
Cuidados operatórios
Identificação do ponto de Kocher 1–2 cm anterior à sutura coronal na linha pupilar média.
Realização de uma incisão no couro cabeludo. Possível administração de um anestésico local com epinefrina no local da incisão para evitar hemorragia abundante do couro cabeludo.
Dissecação do tecido subcutâneo e dos músculos para exposição do crânio.
Criação de um orifício de trepanação no crânio através de um craniótomo (craniostomia).
Perfuração cuidadosa da dura-máter.
Progressão de um cateter flexível com um estilete rígido interno através do orifício de trepanação e através do parênquima cerebral até ao ventrículo.
Remoção do estilete e confirmação do posicionamento adequado do cateter através da presença de fluxo de LCR.
Orientação do cateter sob a pele para um local de saída estéril no couro cabeludo, a alguns centímetros do orifício de trepanação.
Conexão do cateter a um sistema de drenagem estéril.
Complicações
Lesão vascular
Hemorragia intracraniana
Bloqueio do lúmen do cateter com ar, sangue e/ou resíduos
Falência em atingir ventrículo ou posicionamento incorreto do cateter
Ventriculite: inflamação dos ventrículos devido a um agente patogénico
A derivação ventriculoperitoneal (VP) é uma comunicação estabelecida cirurgicamente entre os ventrículos cerebrais e a cavidade peritoneal. O seu objetivo terapêutico é a drenagem do LCR dos ventrículos e a diminuição da PIC.
Indicações
Hidrocefalia congénita ou adquirida
Craniossinostose
Síndrome de Dandy-Walker
Hipertensão intracraniana idiopática
Contraindicações
Infeção no local de entrada
Infeção do LCR
Alergia a componentes da derivação (por exemplo, silicone)
Cuidados operatórios
Realização de uma incisão em forma de U ou C no:
Ponto de Kocher para uma abordagem frontal
Ponto de Keen (2,5–3 cm superior e posterior ao pavilhão auricular) para uma abordagem parieto-occipital.
Dissecação do tecido subcutâneo e dos músculos para exposição do crânio.
Criação de um orifício de trepanação no crânio através de um craniótomo.
Perfuração cuidadosa da dura-máter.
Progressão de um cateter através do orifício de trepanação até ao ventrículo com um estilete.
Corte do cateter num comprimento pré-definido e recolha de amostras de LCR.
Conexão do cateter à válvula e fixação com suturas de seda.
Realização de uma incisão no abdómen e acesso à cavidade peritoneal.
Utilização de um passador de derivação para atravessar o cateter peritoneal nas incisões abdominal e craniana.
Conexão do cateter peritoneal à válvula e fixação com suturas de seda.
Confirmação da patência do cateter peritoneal com o fluxo do LCR.
Introdução da extremidade distal do cateter peritoneal na cavidade peritoneal.
Derivação ventriculoperitoneal numa criança, com identificação das estruturas importantes, como a válvula, o reservatório e o orifício de trepanação, rotulados
Imagem pela Lecturio.
Complicações
Infeção da derivação
Hemorragia intracerebral ou intraventricular
Posicionamento incorreto da derivação
Perfuração abdominal
Erosão da pele pela derivação
Nefrite pela derivação: uma inflamação dos rins rara e reversível, mediada por complexos imunes, secundária à infeção do shunt
Desconexão da derivação
Obstrução da derivação
Coleções abdominais de LCR (pseudocisto)
Rutura da derivação
Perfuração de víscera por cateter
Hérnia inguinal
Crises epiléticas (focais ou generalizadas)
Cirurgia de Descompressão da Medula Espinhal (SCDS)
Definição
A cirurgia de descompressão da medula espinhal (SCDS, pela sigla em inglês) é um conjunto de intervenções cirúrgicas da coluna vertebral que visam o alívio de compressão direta na medula espinhal.
As técnicas de descompressão incluem:
Laminectomia
Discectomia/microdiscectomia
Corpectomia
Foraminotomia
Remoção de osteófito
As técnicas de descompressão são classificadas como diretas (permite a visualização do saco dural) e indiretas (não permite a visualização do saco dural).
Indicações
Compressão da raiz nervosa por herniação do disco intervertebral, provocando radiculopatia
Estenose do canal espinhal com claudicação neurogénica (pode ser congénita ou adquirida)
Síndrome da Cauda Equina
Contra-indicação
A instabilidade da coluna é uma contraindicação para a SCDS.
Cuidados operatórios
A cirurgia de descompressão da medula espinhal é realizada através da combinação de diferentes procedimentos consoante as necessidades individuais de cada doente. De seguida estão descritas algumas das técnicas de descompressão mais frequentemente realizadas.
Laminectomia (abordagem aberta):
Realização de uma incisão posterior na linha média. A extensão da incisão depende do número de lâminas a serem removidas.
Dissecação e retração dos tecidos moles subcutâneos e dos músculos paravertebrais.
Progressão da dissecação até alcançar o ligamento amarelo, sendo este ressecado com um elevador de Woodson e uma espátula.
Remoção e dissecação dos processos espinhosos e das lâminas com um rongeur assim que totalmente visíveis, para expor a dura-máter da medula espinhal e as raízes dos nervos espinhais.
Remoção da lesão compressiva (por exemplo, tumor da medula espinhal, fragmentos ósseos, corpos estranhos).
Possível aplicação de caixas intercorporais para estabilização da coluna vertebral após a laminectomia.
Discectomia (abordagem aberta):
Realização de uma incisão posterior paralela à linha média e ipsilateral à lesão.
Dissecação e retração dos tecidos moles subcutâneos e os músculos paravertebrais até à junção laminar.
Utilização de um elevador de Cobb para dissecação das facetas articulares.
Libertação do ligamento amarelo do seu ponto de fixação na face anterior da lâmina da vértebra superior, com uma cureta.
Incisão e retração do ligamento com um elevador de Penfield para visualização da raiz do nervo.
Retração medial da raiz do nervo com um elevador de Penfield para visualização do espaço intervertebral e do disco herniado.
Remoção do tecido herniado.
Substituição total do disco, se indicada.
Estes procedimentos também podem ser realizados de forma minimamente invasiva; contudo, tais procedimentos estão além do âmbito desta revisão.
Ilustração que mostra diferentes procedimentos para cirurgia de descompressão da medula espinhal
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