Miopatia de Canais Iónicos

Descrição Geral

Definição

As miopatias de canais iónicos são um grupo heterogéneo de doenças causadas por defeitos genéticos nos canais de sódio, cloro e cálcio nas membranas dos miócitos, resultando em miotonia.

Classificação, epidemiologia e fisiopatologia

• Miotonia congénita: 2 formas baseadas em padrões de transmissão
  • Ambas as formas devem-se a mutações no gene CLCN1.
  • Subtipo de Becker: autossómico recessivo (diferente da distrofia muscular de Becker)
    • Início entre os 4 e os 12 anos com rigidez muscular geral
    • Mais comum e grave, generalizado
  • Subtipo de Thomsen: autossómico dominante
    • Início: da primeira infância aos 3 anos
    • Forma rara e mais ligeira
  • A prevalência é desconhecida.
  • Fisiopatologia: defeito nos canais de cloro → diminuição da condutância do ião cloreto para o interior da célula muscular → atraso na repolarização da membrana celular
• Paralisia periódica hipocaliémica: tipo mais comum de paralisia periódica (PP)
  • Início: final da infância à adolescência
  • Doença autossómica dominante
  • Mutações genéticas:
    • Mais frequentemente (70%) no gene CALCL1A: codifica a subunidade alfa-1 do canal de cálcio sensível à di-hidropiridina no músculo esquelético
    • Menos frequentemente no gene SCN4A: afeta os canais iónicos de sódio
  • Prevalência: 1 em 100.000
  • Expressão clínica: homens > mulheres
  • Fisiopatologia: eventos precipitantes → aumento da libertação de adrenalina ou insulina → shift intracelular de potássio → hipocaliemia
• PP hipercaliémica:
  • Início: 1ª década de vida
  • Doença autossómica dominante rara
  • Mutação genética no SCN4A, que regula a produção de uma proteína no canal de sódio no músculo esquelético
  • Prevalência: 1 em 200.000
  • Expressão clínica: igual nos 2 sexos
  • Fisiopatologia:
    • Normalmente, o canal de sódio está fechado na fase de repouso após a contração muscular normal.
    • Na PP hipercaliémica, o canal de Na fecha muito lentamente → iões de sódio continuam a entrar na célula muscular → miotonia (rigidez muscular)
    • Se o canal permanecer aberto → há dessensibilização do músculo → paralisia → são libertados iões de potássio do músculo → hipercaliemia

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Os sintomas e apresentações podem parecer semelhantes em diferentes miopatias de canais iónicos, tornando os testes laboratoriais essenciais para o diagnóstico antes do tratamento.

Apresentação clínica

Diagnóstico

• Para a PP hipocaliémica: os resultados laboratoriais mostram ↓ dos níveis séricos de K⁺ durante uma crise.
• Para a PP hipercaliémica: os resultados laboratoriais mostram ↑ dos níveis séricos de K⁺.
• Para ambas as formas de PP:
  • Miotonia no exame objetivo e/ou na eletromiografia (EMG) durante as crises.
  • A história familiar é importante
  • Teste genético
  • Deve ser avaliada a função tiroideia.
  • Testes provocativos e biópsias musculares não estão recomendados.
• Para a miotonia congénita: a suspeita clínica deve ser confirmada com estudos genéticos
  • Biópsia muscular: sem sinais de distrofia
  • Laboratório: os níveis de CK podem estar elevados.
  • EMG: mostra descarga miotónica

Tratamento

Os surtos breves podem não precisar de tratamento e podem resolver com exercício ou repouso, dependendo da doença e da etiologia da crise.

• Miotonia congénita:
  • O exercício pode ajudar temporariamente a miotonia.
  • Medicamentos para tratar a rigidez muscular:
    • Mexiletina
    • Carbamazepina
    • Fenitoína
  • Cuidado com o risco aumentado de efeitos adversos prejudiciais da anestesia
  • Os familiares devem ser testados durante a infância.
• PP hipocaliémica:
  • Tratamento das crises:
    • Confirmar os níveis de potássio antes de iniciar o tratamento.
    • Normalizar o K⁺ sérico com suplementação oral de K⁺.
    • Potássio intravenoso se houver arritmias; não deve ser administrado em soluções contendo glucose devido à resposta exagerada da insulina às cargas de hidratos de carbono → hipoglicemia
  • Prevenção:
    • Dieta pobre em hidratos de carbono
    • Evitar exercício físico vigoroso.
  • Medicamentos:
    • Suplementação oral de K⁺
    • Diuréticos poupadores de K⁺ (por exemplo, espironolactona)
    • Inibidores da anidrase carbónica (por exemplo, acetazolamida)
• PP hipercaliémica:
  • Tratamento das crises:
    • Exercício físico ligeiro
    • Snack / açúcar rico em hidratos de carbono
    • Gluconato de cálcio IV
  • Prevenção:
    • Evitar precipitantes.
    • Evitar alimentos e medicamentos ricos em K⁺.
  • Medicamentos:
    • Diuréticos tiazídicos
    • Inibidores da anidrase carbónica
    • Beta-agonistas inalados em SOS.

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de Andersen-Tawil: doença genética rara associada a uma mutação no gene KCNJ2 causando um defeito iónico no canal de potássio. A síndrome de Andersen-Tawil é caracterizada por uma tríade de sintomas que inclui episódios de fraqueza muscular e paralisia, arritmias e características faciais e esqueléticas peculiares. O diagnóstico é clínico, com testes genéticos confirmatórios. Não existe um protocolo estandardizado de tratamento, mas é utilizada a prevenção com inibidores da anidrase carbónica.
• Distrofia miotónica: os tipos 1 e 2 de distrofia miotónica são doenças heterogéneas autossómicas dominantes que afetam principalmente os músculos, mas que, ao contrário de outras distrofias musculares, têm efeitos multissistémicos. Ambos os tipos apresentam miotonia, fraqueza muscular e mialgias; no entanto, o tipo 1 é grave e tem esperança de vida reduzida, enquanto o tipo 2 é leve, com esperança de vida normal. O diagnóstico é clínico, através de testes genéticos e EMG. O tratamento é principalmente de suporte.
• Paramiotonia congénita: forma rara, congénita e autossómica dominante de miotonia causada por mutações no canal de sódio no gene SCN4A. A Paramiotonia congénita é descrita como paradoxal já que a miotonia piora com o exercício e é considerada por algumas fontes como a mesma doença que a paralisia periódica hipercaliémica. Tipicamente apresenta-se antes dos 10 anos com rigidez muscular na face ou nas extremidades superiores. O diagnóstico é clínico e a distinção de outras miotonias é feita por EMG e sequenciação genómica.
• Miastenia gravis (MG): doença neuromuscular autoimune causada por disfunção / destruição dos recetores de acetilcolina. A miastenia gravis apresenta-se com fadiga, ptose, diplopia e fraqueza progressiva nos membros, que geralmente ocorrem com esforços mais ligeiros do que na PP, e não ocorre em “crises”. A miastenia gravis frequentemente envolve os músculos bulbares e extraoculares, que raramente, ou nunca, são afetados na PP hipercaliémica. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica, deteção de anticorpos e estudos eletrofisiológicos. O tratamento envolve o aumento da atividade da acetilcolina na junção neuromuscular.
• Paralisia periódica tireotóxica (PPT): forma de paralisia periódica hipocaliémica. A paralisia periódica tireotóxica apresenta-se mais frequentemente como fraqueza de início súbito nos músculos proximais após os 20 anos. O diagnóstico é feito clinicamente e com estudo laboratorial da função tiroideia. O tratamento consiste na manutenção do estado eutiroideu, sendo utilizado o tratamento preventivo com beta-bloqueadores.