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Miopatia de Canais Iónicos

As miopatias de canais iónicos são um grupo heterogéneo de doenças causadas por defeitos genéticos nos canais de sódio, cloro e cálcio nas membranas dos miócitos, resultando em miotonia. Estas miopatias apresentam-se clinicamente com sintomas como dor muscular, fraqueza, rigidez, cãibras e espasmo. O diagnóstico é feito com base na apresentação clínica, em análises laboratoriais, na eletromiografia e em testes genéticos. A abordagem terapêutica envolve não só a prevenção com modificações na dieta e atividade física, mas também, em alguns casos, o tratamento com diuréticos.

Última atualização: 5 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

As miopatias de canais iónicos são um grupo heterogéneo de doenças causadas por defeitos genéticos nos canais de sódio, cloro e cálcio nas membranas dos miócitos, resultando em miotonia.

Classificação, epidemiologia e fisiopatologia

  • Miotonia congénita: 2 formas baseadas em padrões de transmissão
    • Ambas as formas devem-se a mutações no gene CLCN1.
    • Subtipo de Becker: autossómico recessivo (diferente da distrofia muscular de Becker)
      • Início entre os 4 e os 12 anos com rigidez muscular geral
      • Mais comum e grave, generalizado
    • Subtipo de Thomsen: autossómico dominante
      • Início: da primeira infância aos 3 anos
      • Forma rara e mais ligeira
    • A prevalência é desconhecida.
    • Fisiopatologia: defeito nos canais de cloro → diminuição da condutância do ião cloreto para o interior da célula muscular → atraso na repolarização da membrana celular
  • Paralisia periódica hipocaliémica: tipo mais comum de paralisia periódica (PP)
    • Início: final da infância à adolescência
    • Doença autossómica dominante
    • Mutações genéticas:
      • Mais frequentemente (70%) no gene CALCL1A: codifica a subunidade alfa-1 do canal de cálcio sensível à di-hidropiridina no músculo esquelético
      • Menos frequentemente no gene SCN4A: afeta os canais iónicos de sódio
    • Prevalência: 1 em 100.000
    • Expressão clínica: homens > mulheres
    • Fisiopatologia: eventos precipitantes → aumento da libertação de adrenalina ou insulina → shift intracelular de potássio → hipocaliemia
  • PP hipercaliémica:
    • Início: 1ª década de vida
    • Doença autossómica dominante rara
    • Mutação genética no SCN4A, que regula a produção de uma proteína no canal de sódio no músculo esquelético
    • Prevalência: 1 em 200.000
    • Expressão clínica: igual nos 2 sexos
    • Fisiopatologia:
      • Normalmente, o canal de sódio está fechado na fase de repouso após a contração muscular normal.
      • Na PP hipercaliémica, o canal de Na fecha muito lentamente → iões de sódio continuam a entrar na célula muscular → miotonia (rigidez muscular)
      • Se o canal permanecer aberto → há dessensibilização do músculo → paralisia → são libertados iões de potássio do músculo → hipercaliemia

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Os sintomas e apresentações podem parecer semelhantes em diferentes miopatias de canais iónicos, tornando os testes laboratoriais essenciais para o diagnóstico antes do tratamento.

Apresentação clínica

Tabela: Comparação entre a apresentação clínica das diferentes miopatias de canais iónicos
Miotonia congénita Paralisia periódica hipocaliémica Paralisia periódica hipercaliémica
  • Os sintomas variam entre os indivíduos.
  • Miotonia em 80%-99%
  • Mialgia em 5%-29%
  • < 5% terão rigidez muscular, fraqueza, miotonia de percussão ou hipertrofia do músculo esquelético.
  • Efeito de aquecimento: Normalmente a rigidez é indolor e pode ser aliviada pelo exercício.
  • Sem envolvimento cardíaco, como visto na distrofia miotónica
  • Miotonia com episódios recidivantes de paralisia hipotónica
  • Atraso no movimento das pálpebras: achado mais precoce
  • Os grupos musculares proximais são mais afetados do que os grupos musculares distais
  • Crises severas podem resultar em paralisia completa.
  • Ocorre algumas vezes por ano; tipicamente dura de horas a dias
  • Envolvimento bulbar/respiratório ausente ou mínimo
  • Eventualmente desenvolve-se miopatia proximal progressiva após os 50 anos.
  • Fraqueza ou paralisia dos músculos das ancas, dos ombros e das costas
  • > 50% apresentam-se antes dos 10 anos
  • Sensibilidade normal
  • Pode desenvolver fraqueza proximal fixa
  • As crises raramente são graves.
  • Pseudo-hipertrofia ocasional dos músculos
  • Pode ocorrer várias vezes por dia
  • Os sintomas duram entre minutos a horas.
Precipitantes:
  • Exercício vigoroso
  • Jejum ou outro stressor
  • Dieta rica em hidratos de carbono
Precipitantes:
  • Repouso após o exercício
  • Jejum ou outro stressor
  • Ingestão de alimentos ricos em potássio
  • Dieta pobre em hidratos de carbono
  • Exposição ao frio
  • Anestesia

Diagnóstico

  • Para a PP hipocaliémica: os resultados laboratoriais mostram ↓ dos níveis séricos de K+ durante uma crise.
  • Para a PP hipercaliémica: os resultados laboratoriais mostram ↑ dos níveis séricos de K+.
  • Para ambas as formas de PP:
    • Miotonia no exame objetivo e/ou na eletromiografia (EMG) durante as crises.
    • A história familiar é importante
    • Teste genético
    • Deve ser avaliada a função tiroideia.
    • Testes provocativos e biópsias musculares não estão recomendados.
  • Para a miotonia congénita: a suspeita clínica deve ser confirmada com estudos genéticos
    • Biópsia muscular: sem sinais de distrofia
    • Laboratório: os níveis de CK podem estar elevados.
    • EMG: mostra descarga miotónica

Tratamento

Os surtos breves podem não precisar de tratamento e podem resolver com exercício ou repouso, dependendo da doença e da etiologia da crise.

  • Miotonia congénita:
    • O exercício pode ajudar temporariamente a miotonia.
    • Medicamentos para tratar a rigidez muscular:
      • Mexiletina
      • Carbamazepina
      • Fenitoína
    • Cuidado com o risco aumentado de efeitos adversos prejudiciais da anestesia
    • Os familiares devem ser testados durante a infância.
  • PP hipocaliémica:
    • Tratamento das crises:
      • Confirmar os níveis de potássio antes de iniciar o tratamento.
      • Normalizar o K+ sérico com suplementação oral de K+.
      • Potássio intravenoso se houver arritmias; não deve ser administrado em soluções contendo glucose devido à resposta exagerada da insulina às cargas de hidratos de carbono → hipoglicemia
    • Prevenção:
      • Dieta pobre em hidratos de carbono
      • Evitar exercício físico vigoroso.
    • Medicamentos:
      • Suplementação oral de K+
      • Diuréticos poupadores de K+ (por exemplo, espironolactona)
      • Inibidores da anidrase carbónica (por exemplo, acetazolamida)
  • PP hipercaliémica:
    • Tratamento das crises:
      • Exercício físico ligeiro
      • Snack / açúcar rico em hidratos de carbono
      • Gluconato de cálcio IV
    • Prevenção:
      • Evitar precipitantes.
      • Evitar alimentos e medicamentos ricos em K+.
    • Medicamentos:
      • Diuréticos tiazídicos
      • Inibidores da anidrase carbónica
      • Beta-agonistas inalados em SOS.

Diagnóstico Diferencial

  • Síndrome de Andersen-Tawil: doença genética rara associada a uma mutação no gene KCNJ2 causando um defeito iónico no canal de potássio. A síndrome de Andersen-Tawil é caracterizada por uma tríade de sintomas que inclui episódios de fraqueza muscular e paralisia, arritmias e características faciais e esqueléticas peculiares. O diagnóstico é clínico, com testes genéticos confirmatórios. Não existe um protocolo estandardizado de tratamento, mas é utilizada a prevenção com inibidores da anidrase carbónica.
  • Distrofia miotónica: os tipos 1 e 2 de distrofia miotónica são doenças heterogéneas autossómicas dominantes que afetam principalmente os músculos, mas que, ao contrário de outras distrofias musculares, têm efeitos multissistémicos. Ambos os tipos apresentam miotonia, fraqueza muscular e mialgias; no entanto, o tipo 1 é grave e tem esperança de vida reduzida, enquanto o tipo 2 é leve, com esperança de vida normal. O diagnóstico é clínico, através de testes genéticos e EMG. O tratamento é principalmente de suporte.
  • Paramiotonia congénita: forma rara, congénita e autossómica dominante de miotonia causada por mutações no canal de sódio no gene SCN4A. A Paramiotonia congénita é descrita como paradoxal já que a miotonia piora com o exercício e é considerada por algumas fontes como a mesma doença que a paralisia periódica hipercaliémica. Tipicamente apresenta-se antes dos 10 anos com rigidez muscular na face ou nas extremidades superiores. O diagnóstico é clínico e a distinção de outras miotonias é feita por EMG e sequenciação genómica.
  • Miastenia gravis (MG): doença neuromuscular autoimune causada por disfunção / destruição dos recetores de acetilcolina. A miastenia gravis apresenta-se com fadiga, ptose, diplopia e fraqueza progressiva nos membros, que geralmente ocorrem com esforços mais ligeiros do que na PP, e não ocorre em “crises”. A miastenia gravis frequentemente envolve os músculos bulbares e extraoculares, que raramente, ou nunca, são afetados na PP hipercaliémica. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica, deteção de anticorpos e estudos eletrofisiológicos. O tratamento envolve o aumento da atividade da acetilcolina na junção neuromuscular.
  • Paralisia periódica tireotóxica (PPT): forma de paralisia periódica hipocaliémica. A paralisia periódica tireotóxica apresenta-se mais frequentemente como fraqueza de início súbito nos músculos proximais após os 20 anos. O diagnóstico é feito clinicamente e com estudo laboratorial da função tiroideia. O tratamento consiste na manutenção do estado eutiroideu, sendo utilizado o tratamento preventivo com beta-bloqueadores.

Referências

  1. Statland JM, et al. (2018). Review of the diagnosis and treatment of periodic paralysis. Muscle Nerve 57:522–530. DOI: 10.1002/mus.26009
  2. Neki NS. (2016). Hyperthyroid hypokalemic periodic paralysis. Pakistan Journal of Medical Sciences, vol. 32, no. 4, 2016, pp. 1051–52. PubMed Central. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27648066/
  3. Ceccato F, Scaroni C. (2019). Central adrenal insufficiency: open issues regarding diagnosis and glucocorticoid treatment. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 57:1125–1135. https://doi.org/10.1515/cclm-2018-0824
  4. Lacomis D. (2019). Myopathies of systemic disease. UpToDate. Retrieved August 26, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/myopathies-of-systemic-disease
  5. Taminato T, et al. (2020). Paramyotonia congenita with persistent distal and facial muscle weakness: a case report with literature review. Journal of Neuromuscular Diseases 7:193–201. DOI: 10.3233/JND-190440
  6. Gutmann L, Conwit R. (2021). Hyperkalemic periodic paralysis. UpToDate. Retrieved August 26, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/hyperkalemic-periodic-paralysis
  7. Genetic and Rare Diseases Information Center (GARD). (2017). Myotonia congenita. Retrieved August 26, 2021, from https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/12301/myotonia-congenita

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