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Lesão Apofisária Crónica

A apófise é um centro de ossificação secundário encontrado em segmentos de ossos que não suportam peso. É o local de inserção do ligamento ou tendão e está envolvido no crescimento periférico dos ossos. Estes centros de crescimento secundários geralmente estão abertos durante a infância e não fecham até o início da idade adulta. A lesão crónica apofisária (apofisite de tração) ocorre quase sempre em atletas adolescentes durante os períodos de crescimento. Os tipos de lesão apofisária crónica incluem doença de Sever (apofisite posterior do calcâneo), doença de Osgood-Schlatter (apofisite da tuberosidade da tíbia), cotovelo "little league" (apofisite do epicôndilo medial) e síndrome de Sinding-Larsen-Johansson (apofisite inferior da patela). O diagnóstico geralmente é clínico. As lesões apofisárias crónicas são geralmente tratadas com abordagem conservadora e raramente requerem intervenção cirúrgica.

Última atualização: 30 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Etiologia

A apófise, um centro de ossificação secundário, pode ser suscetível a cargas físicas repetitivas ou agudas, que podem levar a lesões.

  • A apófise, ou epífise de tração, é um centro de ossificação secundário.
  • A maioria dos centros de ossificação secundários fundem-se no final da adolescência; as exceções incluem a apófise isquiática e a crista ilíaca, que podem não fechar até o início dos 20 anos.
  • A apófise é a parte mais fraca da junção musculotendinosa; o crescimento ósseo e a inflexibilidade geral contribuem para o aumento da tensão na apófise.
  • A apófise, ou epífise de tração, é o local de fixação do tendão ou ligamento.
  • A apofisite ocorre a partir de uma lesão por tração na apófise.
  • A apófise é submetida a forças de tração; a lesão apofisária ocorre quando a apófise é incapaz de cumprir as necessidades da atividade física.
  • Fatores de risco:
    • Idade: ocorre durante os períodos de crescimento
    • Erros de treino
    • Equipamento mal adaptado
    • Fraqueza e desequilíbrio muscular
    • Forças de cisalhamento repetitivas
Tabela: Fatores de risco para tipos comuns de lesão apofisária crónica
Doença Fator de risco
Doença de Osgood-Schlatter (apofisite do tubérculo tibial)
  • Desportos que envolvem corrida e salto levando a tensão ou tração repetitiva no tubérculo tibial (ex. basquete, futebol)
  • Pré-adolescentes e adolescentes
Doença de Sinding-Larsen-Johansson (Apofisite do pólo inferior da patela) Desportos que envolvem corrida e salto colocam tensão repetitiva no ligamento patelar e podem levar à irritação ou mesmo avulsão da apófise do polo inferior da patela.
Apofisite pélvica (múltiplos locais)
  • Correr/sprint
  • Desportos de chutar
  • Dança
Cotovelo “little league” (apofisite do epicôndilo medial) O lançamento repetitivo coloca tensão repetida na apófise do epicôndilo medial – lesão por tração.
Doença de Sever (apofisite do calcâneo)
  • Participação em desportos ou atividades de corrida e/ou salto
  • Microtrauma repetitivo
  • Tendão de Aquiles tenso
Doença de Iselin (apofisite de tração do 5º metatarso)
  • Atividades que envolvem inversão do tornozelo e stress
    • Futebol
    • Basquetebol
    • Ginástica
    • Dança

Epidemiologia

Lesões relacionadas com desportos e atividades em crianças de idade escolar são a apresentação comum:

  • Normalmente apresentam-se a médicos de família e ortopedistas
  • A apofisite é responsável por uma percentagem significativa destas visitas.
Tabela: Dados epidemiológicos para tipos comuns de lesão apofisária crónica
Doença Epidemiologia
Doença de Osgood-Schlatter
  • Meninos de 12 a 15 anos
  • Meninas de 11 a 13 anos
  • Ocorre em 20% dos adolescentes atletas
  • Ocorre em 5% dos adolescentes não atletas
  • Bilateral em 25%–50% dos casos
  • meninos > meninas
  • Maior risco em meninas com maior participação em desportos
Doença de Sinding-Larsen-Johansson Semelhante à doença de Osgood-Schlatter, mas geralmente ocorre em crianças um pouco mais jovens, entre 10 e 13 anos
Apofisite da pelve A faixa etária é ampla; relacionada com a variação no crescimento da apófise
Cotovelo “little league”
  • Frequentemente ocorre em crianças entre as idades de 9 e 12
  • Relacionado com lançamento repetitivo
Doença de corte
  • Uma das causas mais comuns de dor no calcanhar em crianças
  • A idade média de apresentação é de 8 a 12 anos
  • Meninos > meninas
  • Bilateral em até ⅔ dos casos
Doença de Sever
  • Observada em meninos e meninas fisicamente ativos
  • Apresenta-se entre os 8 e os 13 anos

Fisiopatologia

  • As apófises contêm fibrocartilagem em vez de cartilagem colunar.
  • Ocorre secundariamente a uma lesão por uso excessivo com esforço repetitivo da apófise (um centro de ossificação secundário)
  • A inflexibilidade relacionada com a idade e o rápido crescimento ósseo parecem contribuir para que a apófise se torne suscetível a forças repetidas.

Apresentação Clínica

A maioria das apofisites de tração apresenta edema e dor localizada no local da apófise que piora com resistência aos movimento ou ativação muscular do complexo músculo-tendão associado.

Tabela: Apresentação clínica das doenças apofisárias crónicas específicas
Doença Apresentação clínica
Doença de Osgood-Schlatter
  • Dor anterior do joelho (tubérculo tibial anterior), edema e sensibilidade localizada à palpação que aumenta gradualmente com o tempo
  • Os sintomas variam de uma dor de baixo grau a uma dor que interfere com a atividade.
  • Dor exacerbada por:
    • Traumatismo direto
    • Ajoelhar
    • Correr e saltar
    • Inclinação ou subir escadas
  • Pode ter contratura do quadríceps e/ou isquiotibiais
  • A evidência de uma reação inflamatória aguda requer avaliação adicional para excluir diagnósticos mais graves (infeção, malignidade).
Doença de Sinding-Larsen-Johansson
  • Dor, edema e sensibilidade localizada à palpação no pólo inferior da patela
  • Dor exacerbada pela atividade:
    • Saltar
    • Ajoelhar
  • Pode haver espessamento do tendão patelar e/ou bursite infrapatelar
Apofisite da pélvis (vários locais)
  • Dor e dor localizada à palpação sobre uma das localizações apofisárias pélvicas:
    • Crista ilíaca
    • Espinha ilíaca antero-superior
    • Espinha ilíaca antero-inferior
    • Trocânter maior
    • Trocânter menor
    • Tuberosidade isquiática
    • Sínfise púbica
  • A dor aumentou com a ativação dos músculos específicos relacionados com cada local
Cotovelo “little league”
  • Dor no cotovelo medial que é exacerbada pelo lançamento
  • Ponto sensível sobre o epicôndilo medial, pode ter edema associado
  • A dor aumenta com o teste de stress em valgo e resistência à flexão/supinação do punho
Doença de Sever
  • Dor crónica no calcanhar com início insidioso relacionado com a atividade
  • Associada a calçados com pouco apoio e calçados desportivos com chuteiras
  • Sensibilidade do calcanhar à palpação e teste de compressão do calcâneo positivo
Doença de Iselin
  • Início insidioso de dor sobre a base do 5º metatarso (proximal, lateral do 5º metatarso)
  • Desconforto com eversão resistida, inversão passiva ou flexão plantar

Doenças apofisárias da pélvis

Existem doenças apofisárias específicas da pélvis com músculos associados. Podem apresentar-se secundariamente a traumas repetitivos, trauma direto ou avulsão aguda:

  • Apofisite da crista ilíaca: inserção dos músculos oblíquos abdominais externos e internos
  • Espinha ilíaca antero-superior: músculo sartório (inserção proximal do tendão)
  • Espinha ilíaca antero-inferior: reto femoral (inserção proximal do tendão)
  • Trocânter maior: fixação dos tendões dos músculos glúteo médio e glúteo mínimo
  • Trocânter menor: fixação do tendão do iliopsoas
  • Tuberosidade isquiática: inserção dos músculos isquiotibiais proximais
  • Sínfise púbica: músculos adutores
  • As apófises pélvicas mais frequentemente afetadas são a espinha ilíaca antero-superior e a espinha ilíaca antero-inferior – às vezes referida como “fratura do velocista”.
Locais comuns de distúrbios apofisários da pelve

Locais comuns de doenças apofisárias da pélvis

Imagem por Lecturio.

Diagnóstico

  • O diagnóstico de doenças relacionadas com a apófise é baseado na história e no exame objetivo.
  • Resultados do exame objetivo:
    • Ponto de sensibilidade
    • Edema e dor na apófise
    • Dor com resistência à ativação do grupo muscular associado
  • Radiografia:
    • As radiografias são frequentemente inconclusivas em doenças apofisárias.
    • Muitas vezes não indicada; pode ser solicitada para excluir outras doenças ou ausência de melhora clínica
    • Outras indicações possíveis para estudos radiográficos:
      • Avaliação para fratura avulsão apofisária
      • Fraturas por stress
      • Infeção
      • Neoplasia maligna
    • Ecografia: Uma ecografia em ambulatório pode mostrar apófise ou fragmentação alargada e apoiar o diagnóstico.
Tabela: Achados comuns baseados na doença apofisária crónica específica
Doença Achados radiográficos
Doença de Osgood-Schlatter Edema dos tecidos moles e fragmentação do tubérculo tibial
Doença de Sinding-Larsen-Johansson Edema de tecidos moles e calcificação ou fragmentação do pólo inferior da patela
Apofisite da pélvis/quadril
  • Apófise normal ou alargada quando comparada com a pélvis/quadril oposto
  • As lesões da tuberosidade isquiática podem aparecer como osso heterotópico, que pode ser confundido com um tumor.
Cotovelo “little league” Pode mostrar fragmentação ou alargamento da apófise do epicôndilo medial
Doença de Sever Frequentemente normal na radiografia simples
Doença de Iselin Apófise normal ou alargada do 5º metatarso proximal

Tratamento, Prevenção e Prognóstico

Tratamento

  • O tratamento de 1ª linha envolve modificar as atividades conforme tolerado, repouso relativo e iniciar um programa de alongamento e fortalecimento.
  • Educação: problema autolimitado que geralmente resolve com a modificação da atividade e, por fim, com o encerramento da apófise
Tabela: Tratamento específico e indicações para referenciação ortopédica com base na localização da apofisite
Doença Tratamento Indicação de referenciação ortopédica
Doença de Osgood-Schlatter
  • Modificação de atividade
  • Controlo da dor e inflamação
  • Avaliação de alinhamento e mecânica
  • Programa de reabilitação eficaz com flexibilidade e fortalecimento
  • Retorno à atividade com base nos sintomas
  • Os doentes geralmente podem participar se forem capazes de manter a reabilitação e controlar os sintomas sem arriscar mais lesões.
  • Avulsão aguda da apófise
  • Doentes que não respondem a modificações de atividade e terapia inicial
Doença de Sinding-Larsen-Johansson
  • Modificação de atividade
  • Controlo da dor e inflamação
  • Avaliação de alinhamento e mecânica
  • Programa de reabilitação eficaz com flexibilidade e fortalecimento
  • Retorno à atividade com base nos sintomas
  • Os doentes geralmente podem participar se forem capazes de manter a reabilitação e controlar os sintomas sem arriscar mais lesões.
  • Avulsão aguda da apófise
  • Doentes que não respondem a modificações de atividade e terapia inicial
Cotovelo “little league”
  • Cessação de lançamento por até 6-8 semanas
  • Condicionamento e fortalecimento adequados antes de retornar ao lançamento
  • Progressão através de um programa de lançamento graduado apropriado para a idade no retorno
  • Avulsões agudas do epicôndilo medial
  • Alargamento da apófise do epicôndilo medial na radiografia
  • Sintomas persistentes apesar do repouso
Apofisite do quadril
  • Evitar desportos ou atividades dolorosas
  • Programa de fortalecimento e alongamento para os músculos do “core”, flexores do quadril, quadríceps e complexo muscular dos isquiotibiais
  • Doentes com dor persistente apesar do tratamento conservador
  • Avulsão significativa da apófise
  • Fragmentos não unidos ou mal unidos
Doença de Sever
  • Modificação de atividade
  • Modificação de sapatos/”over-the-counter inserts”
  • Proteções dos calcanhares
  • Exercícios de alongamento e fortalecimento da “pata de ganso”
Doentes que não respondem a modificações de atividade e terapia inicial
Doença de Iselin
  • Modificações de atividade
  • Sapato com sola rígida para suporte de peso protegido
  • Doentes que não respondem a modificações de atividade e terapia inicial
  • Avulsões agudas
  • Sintomas persistentes apesar do repouso

Prevenção

  • Reduzir a especialização esportiva precoce.
  • Reduzir o “overtraining”.

Prognóstico

  • Doença autolimitada que geralmente resolve com modificação da atividade e PT e, eventualmente, com o encerramento dos centros apofisários
  • A maioria dos doentes responde bem à terapia conservadora.
  • Apenas uma minoria muito pequena exige cirurgia.

Diagnóstico Diferencial

  • Osteocondrose: menos comum que a apofisite, a osteocondrose deve-se à interrupção temporária do fluxo sanguíneo no complexo osso-cartilagem do osso em crescimento. A osteocondrose é uma doença rara com etiologia incerta e é geralmente uma doença transitória que resolve espontaneamente, mas requer vigilância para evitar morbilidade a longo prazo.
    • Alguns exemplos incluem:
      • Doença de Freiberg: necrose avascular da cabeça do 2º metatarso
      • Doença de Legg-Calvé-Perthes: necrose avascular da cabeça femoral
      • Doença de Köhler: necrose avascular do osso navicular do pé
      • Doença de Scheuermann: osteocondrose dos centros de ossificação secundários dos corpos vertebrais; pode desenvolver deformidade cifótica
      • Doença de Panner: osteocondrose do capítulo do cotovelo
  • Fratura por avulsão apofisária: uma fratura por avulsão apofisária é uma lesão aguda na qual uma porção da apófise é avulsionada, geralmente secundária a movimentos explosivos ou contrações musculares excêntricas. Os sintomas incluem dor intensa, edema, desconforto local e equimose. A maioria das fraturas por avulsão apofisária é tratada conservadoramente, mas algumas podem exigir cirurgia se o fragmento for grande ou significativamente deslocado (embora haja falta de consenso, deslocamento de > 2 cm é frequentemente recomendado para intervenção cirúrgica).

Referências

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