Lesão Apofisária Crónica

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A apófise é um centro de ossificação secundário encontrado em segmentos de ossos que não suportam peso. É o local de inserção do ligamento ou tendão e está envolvido no crescimento periférico dos ossos. Estes centros de crescimento secundários geralmente estão abertos durante a infância e não fecham até o início da idade adulta. A lesão crónica apofisária (apofisite de tração) ocorre quase sempre em atletas adolescentes durante os períodos de crescimento. Os tipos de lesão apofisária crónica incluem doença de Sever (apofisite posterior do calcâneo), doença de Osgood-Schlatter (apofisite da tuberosidade da tíbia), cotovelo "little league" (apofisite do epicôndilo medial) e síndrome de Sinding-Larsen-Johansson (apofisite inferior da patela). O diagnóstico geralmente é clínico. As lesões apofisárias crónicas são geralmente tratadas com abordagem conservadora e raramente requerem intervenção cirúrgica.

Última atualização: May 30, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Descrição Geral

Apresentação Clínica

Diagnóstico

Tratamento, Prevenção e Prognóstico

Diagnóstico Diferencial

Referências

Descrição Geral

Etiologia

A apófise, um centro de ossificação secundário, pode ser suscetível a cargas físicas repetitivas ou agudas, que podem levar a lesões.

A apófise, ou epífise de tração, é um centro de ossificação secundário.
A maioria dos centros de ossificação secundários fundem-se no final da adolescência; as exceções incluem a apófise isquiática e a crista ilíaca, que podem não fechar até o início dos 20 anos.
A apófise é a parte mais fraca da junção musculotendinosa; o crescimento ósseo e a inflexibilidade geral contribuem para o aumento da tensão na apófise.
A apófise, ou epífise de tração, é o local de fixação do tendão ou ligamento.
A apofisite ocorre a partir de uma lesão por tração na apófise.
A apófise é submetida a forças de tração; a lesão apofisária ocorre quando a apófise é incapaz de cumprir as necessidades da atividade física.
Fatores de risco:
- Idade: ocorre durante os períodos de crescimento
- Erros de treino
- Equipamento mal adaptado
- Fraqueza e desequilíbrio muscular
- Forças de cisalhamento repetitivas

**Tabela: Fatores de risco para tipos comuns de lesão apofisária crónica**
Doença	Fator de risco
Doença de Osgood-Schlatter (apofisite do tubérculo tibial)	Desportos que envolvem corrida e salto levando a tensão ou tração repetitiva no tubérculo tibial (ex. basquete, futebol) Pré-adolescentes e adolescentes
Doença de Sinding-Larsen-Johansson (Apofisite do pólo inferior da patela)	Desportos que envolvem corrida e salto colocam tensão repetitiva no ligamento patelar e podem levar à irritação ou mesmo avulsão da apófise do polo inferior da patela.
Apofisite pélvica (múltiplos locais)	Correr/sprint Desportos de chutar Dança
Cotovelo “little league” (apofisite do epicôndilo medial)	O lançamento repetitivo coloca tensão repetida na apófise do epicôndilo medial – lesão por tração.
Doença de Sever (apofisite do calcâneo)	Participação em desportos ou atividades de corrida e/ou salto Microtrauma repetitivo Tendão de Aquiles tenso
Doença de Iselin (apofisite de tração do 5º metatarso)	Atividades que envolvem inversão do tornozelo e stress Futebol Basquetebol Ginástica Dança

Epidemiologia

Lesões relacionadas com desportos e atividades em crianças de idade escolar são a apresentação comum:

Normalmente apresentam-se a médicos de família e ortopedistas
A apofisite é responsável por uma percentagem significativa destas visitas.

**Tabela: Dados epidemiológicos para tipos comuns de lesão apofisária crónica**
Doença	Epidemiologia
Doença de Osgood-Schlatter	Meninos de 12 a 15 anos Meninas de 11 a 13 anos Ocorre em 20% dos adolescentes atletas Ocorre em 5% dos adolescentes não atletas Bilateral em 25%–50% dos casos meninos > meninas Maior risco em meninas com maior participação em desportos
Doença de Sinding-Larsen-Johansson	Semelhante à doença de Osgood-Schlatter, mas geralmente ocorre em crianças um pouco mais jovens, entre 10 e 13 anos
Apofisite da pelve	A faixa etária é ampla; relacionada com a variação no crescimento da apófise
Cotovelo “little league”	Frequentemente ocorre em crianças entre as idades de 9 e 12 Relacionado com lançamento repetitivo
Doença de corte	Uma das causas mais comuns de dor no calcanhar em crianças A idade média de apresentação é de 8 a 12 anos Meninos > meninas Bilateral em até ⅔ dos casos
Doença de Sever	Observada em meninos e meninas fisicamente ativos Apresenta-se entre os 8 e os 13 anos

Fisiopatologia

As apófises contêm fibrocartilagem em vez de cartilagem colunar.
Ocorre secundariamente a uma lesão por uso excessivo com esforço repetitivo da apófise (um centro de ossificação secundário)
A inflexibilidade relacionada com a idade e o rápido crescimento ósseo parecem contribuir para que a apófise se torne suscetível a forças repetidas.

Apresentação Clínica

A maioria das apofisites de tração apresenta edema e dor localizada no local da apófise que piora com resistência aos movimento ou ativação muscular do complexo músculo-tendão associado.

**Tabela: Apresentação clínica das doenças apofisárias crónicas específicas**
Doença	Apresentação clínica
Doença de Osgood-Schlatter	Dor anterior do joelho (tubérculo tibial anterior), edema e sensibilidade localizada à palpação que aumenta gradualmente com o tempo Os sintomas variam de uma dor de baixo grau a uma dor que interfere com a atividade. Dor exacerbada por: Traumatismo direto Ajoelhar Correr e saltar Inclinação ou subir escadas Pode ter contratura do quadríceps e/ou isquiotibiais A evidência de uma reação inflamatória aguda requer avaliação adicional para excluir diagnósticos mais graves (infeção, malignidade).
Doença de Sinding-Larsen-Johansson	Dor, edema e sensibilidade localizada à palpação no pólo inferior da patela Dor exacerbada pela atividade: Saltar Ajoelhar Pode haver espessamento do tendão patelar e/ou bursite infrapatelar
Apofisite da pélvis (vários locais)	Dor e dor localizada à palpação sobre uma das localizações apofisárias pélvicas: Crista ilíaca Espinha ilíaca antero-superior Espinha ilíaca antero-inferior Trocânter maior Trocânter menor Tuberosidade isquiática Sínfise púbica A dor aumentou com a ativação dos músculos específicos relacionados com cada local
Cotovelo “little league”	Dor no cotovelo medial que é exacerbada pelo lançamento Ponto sensível sobre o epicôndilo medial, pode ter edema associado A dor aumenta com o teste de stress em valgo e resistência à flexão/supinação do punho
Doença de Sever	Dor crónica no calcanhar com início insidioso relacionado com a atividade Associada a calçados com pouco apoio e calçados desportivos com chuteiras Sensibilidade do calcanhar à palpação e teste de compressão do calcâneo positivo
Doença de Iselin	Início insidioso de dor sobre a base do 5º metatarso (proximal, lateral do 5º metatarso) Desconforto com eversão resistida, inversão passiva ou flexão plantar

Doenças apofisárias da pélvis

Existem doenças apofisárias específicas da pélvis com músculos associados. Podem apresentar-se secundariamente a traumas repetitivos, trauma direto ou avulsão aguda:

Apofisite da crista ilíaca: inserção dos músculos oblíquos abdominais externos e internos
Espinha ilíaca antero-superior: músculo sartório (inserção proximal do tendão)
Espinha ilíaca antero-inferior: reto femoral (inserção proximal do tendão)
Trocânter maior: fixação dos tendões dos músculos glúteo médio e glúteo mínimo
Trocânter menor: fixação do tendão do iliopsoas
Tuberosidade isquiática: inserção dos músculos isquiotibiais proximais
Sínfise púbica: músculos adutores
As apófises pélvicas mais frequentemente afetadas são a espinha ilíaca antero-superior e a espinha ilíaca antero-inferior – às vezes referida como “fratura do velocista”.

Locais comuns de distúrbios apofisários da pelve — Locais comuns de doenças apofisárias da pélvis
Imagem por Lecturio.

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Pediatric Orthopedic Leg Problems: Blount’s Disease, Legg-Calvé-Perthes Disease (LCPD), Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE), and Osgood-Schlatter Disease (OSD)

Diagnóstico

O diagnóstico de doenças relacionadas com a apófise é baseado na história e no exame objetivo.
Resultados do exame objetivo:
- Ponto de sensibilidade
- Edema e dor na apófise
- Dor com resistência à ativação do grupo muscular associado
Radiografia:
- As radiografias são frequentemente inconclusivas em doenças apofisárias.
- Muitas vezes não indicada; pode ser solicitada para excluir outras doenças ou ausência de melhora clínica
- Outras indicações possíveis para estudos radiográficos:
  - Avaliação para fratura avulsão apofisária
  - Fraturas por stress
  - Infeção
  - Neoplasia maligna
- Ecografia: Uma ecografia em ambulatório pode mostrar apófise ou fragmentação alargada e apoiar o diagnóstico.

**Tabela: Achados comuns baseados na doença apofisária crónica específica**
Doença	Achados radiográficos
Doença de Osgood-Schlatter	Edema dos tecidos moles e fragmentação do tubérculo tibial
Doença de Sinding-Larsen-Johansson	Edema de tecidos moles e calcificação ou fragmentação do pólo inferior da patela
Apofisite da pélvis/quadril	Apófise normal ou alargada quando comparada com a pélvis/quadril oposto As lesões da tuberosidade isquiática podem aparecer como osso heterotópico, que pode ser confundido com um tumor.
Cotovelo “little league”	Pode mostrar fragmentação ou alargamento da apófise do epicôndilo medial
Doença de Sever	Frequentemente normal na radiografia simples
Doença de Iselin	Apófise normal ou alargada do 5º metatarso proximal

Osgood-schlatter disease — Radiografia lateral demonstra fragmentação do tubérculo tibial, indicando doença de Osgood-Schlatter
Imagem : “*Osgood-Schlatter disease X-ray*” por *Kristin M Houghton; Radiograph courtesy of BC Children’s Hospital*. Licença: CC BY 2.0

Sever disease — Radiografia lateral demonstra fragmentação do tubérculo tibial, indicando doença de Osgood-Schlatter
Imagem : “*Osgood-Schlatter disease X-ray*” por *Kristin M Houghton; Radiograph courtesy of BC Children’s Hospital*. Licença: CC BY 2.0

Tratamento, Prevenção e Prognóstico

Tratamento

O tratamento de 1ª linha envolve modificar as atividades conforme tolerado, repouso relativo e iniciar um programa de alongamento e fortalecimento.
Educação: problema autolimitado que geralmente resolve com a modificação da atividade e, por fim, com o encerramento da apófise

**Tabela: Tratamento específico e indicações para referenciação ortopédica com base na localização da apofisite**
Doença	Tratamento	Indicação de referenciação ortopédica
Doença de Osgood-Schlatter	Modificação de atividade Controlo da dor e inflamação Avaliação de alinhamento e mecânica Programa de reabilitação eficaz com flexibilidade e fortalecimento Retorno à atividade com base nos sintomas Os doentes geralmente podem participar se forem capazes de manter a reabilitação e controlar os sintomas sem arriscar mais lesões.	Avulsão aguda da apófise Doentes que não respondem a modificações de atividade e terapia inicial
Doença de Sinding-Larsen-Johansson	Modificação de atividade Controlo da dor e inflamação Avaliação de alinhamento e mecânica Programa de reabilitação eficaz com flexibilidade e fortalecimento Retorno à atividade com base nos sintomas Os doentes geralmente podem participar se forem capazes de manter a reabilitação e controlar os sintomas sem arriscar mais lesões.	Avulsão aguda da apófise Doentes que não respondem a modificações de atividade e terapia inicial
Cotovelo “little league”	Cessação de lançamento por até 6-8 semanas Condicionamento e fortalecimento adequados antes de retornar ao lançamento Progressão através de um programa de lançamento graduado apropriado para a idade no retorno	Avulsões agudas do epicôndilo medial Alargamento da apófise do epicôndilo medial na radiografia Sintomas persistentes apesar do repouso
Apofisite do quadril	Evitar desportos ou atividades dolorosas Programa de fortalecimento e alongamento para os músculos do “core”, flexores do quadril, quadríceps e complexo muscular dos isquiotibiais	Doentes com dor persistente apesar do tratamento conservador Avulsão significativa da apófise Fragmentos não unidos ou mal unidos
Doença de Sever	Modificação de atividade Modificação de sapatos/”over-the-counter inserts” Proteções dos calcanhares Exercícios de alongamento e fortalecimento da “pata de ganso”	Doentes que não respondem a modificações de atividade e terapia inicial
Doença de Iselin	Modificações de atividade Sapato com sola rígida para suporte de peso protegido	Doentes que não respondem a modificações de atividade e terapia inicial Avulsões agudas Sintomas persistentes apesar do repouso

Prevenção

Reduzir a especialização esportiva precoce.
Reduzir o “overtraining”.

Prognóstico

Doença autolimitada que geralmente resolve com modificação da atividade e PT e, eventualmente, com o encerramento dos centros apofisários
A maioria dos doentes responde bem à terapia conservadora.
Apenas uma minoria muito pequena exige cirurgia.

Diagnóstico Diferencial

Osteocondrose: menos comum que a apofisite, a osteocondrose deve-se à interrupção temporária do fluxo sanguíneo no complexo osso-cartilagem do osso em crescimento. A osteocondrose é uma doença rara com etiologia incerta e é geralmente uma doença transitória que resolve espontaneamente, mas requer vigilância para evitar morbilidade a longo prazo.
- Alguns exemplos incluem:
  - Doença de Freiberg: necrose avascular da cabeça do 2º metatarso
  - Doença de Legg-Calvé-Perthes: necrose avascular da cabeça femoral
  - Doença de Köhler: necrose avascular do osso navicular do pé
  - Doença de Scheuermann: osteocondrose dos centros de ossificação secundários dos corpos vertebrais; pode desenvolver deformidade cifótica
  - Doença de Panner: osteocondrose do capítulo do cotovelo
Fratura por avulsão apofisária: uma fratura por avulsão apofisária é uma lesão aguda na qual uma porção da apófise é avulsionada, geralmente secundária a movimentos explosivos ou contrações musculares excêntricas. Os sintomas incluem dor intensa, edema, desconforto local e equimose. A maioria das fraturas por avulsão apofisária é tratada conservadoramente, mas algumas podem exigir cirurgia se o fragmento for grande ou significativamente deslocado (embora haja falta de consenso, deslocamento de > 2 cm é frequentemente recomendado para intervenção cirúrgica).

Referências

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Cassas, KJ, & Cassettari-Wayhs, A. (2006). Childhood and adolescent sports-related overuse injuries. American Family Physician, 73(6), 1014–1022.
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Chorley, J, & Molina, D. (2020). Heel pain in the active child or skeletally immature adolescent: Overview of causes. UpToDate. Retrieved March 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/heel-pain-in-the-active-child-or-skeletally-immature-adolescent-overview-of-causes
Hergenroeder, AC. (2021). Approach to chronic knee pain or injury in children or skeletally immature adolescents. UpToDate. Retrieved March 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/approach-to-chronic-knee-pain-or-injury-in-children-or-skeletally-immature-adolescents
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Kienstra, AJ, & Macias CG. (2021). Osgood-Schlatter disease (Tibial tuberosity avulsion). UpToDate. Retrieved March 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/osgood-schlatter-disease-tibial-tuberosity-avulsion
Peck, DM. (1995). Apophyseal injuries in the young athlete. American Family Physician, 51(8), 1891–1898.

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