Insónia

Definição e Classificações

Definição

Insónia é a perceção subjetiva da dificuldade para iniciar ou manter o sono, ou de uma má qualidade de sono apesar de oportunidades adequadas para dormir, o que leva a prejuízo funcional durante o dia.

Classificações

Por duração:

• Insónia aguda (< 3 meses):
  • Insónia transitória ou de curto prazo
  • Devido a um certo desencadeador (ou seja, ambiente de sono, doença) e geralmente associado a ansiedade ou a mudanças de vida
  • Pode evoluir para a forma persistente ou crônica
• Insónia crónica (≥ 3 meses)
  • Inclui a insónia primária e a comórbida
  • Pode surgir acompanhada de fraqueza muscular, alucinações e visão dupla.

Pelo modo como o sono é prejudicado:

• Insónia inicial: dificuldade em adormecer no início da noite
• Insónia de manutenção do sono: dificuldade manter o sono
• Insónia terminal: envolve o despertar antes do horário habitual e a incapacidade para retomar o sono
• Insónia paradoxal:
  • Percepção errada do estado do sono
  • Dissociação entre a qualidade do sono relatada pelo doente e os achados objetivos da polissonografia (que são normais)

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Pelo menos 30% dos doentes em ambulatório relatam sintomas de insónia.
• Mais frequente no sexo feminino e em adultos mais velhos
• Prevalência aumentada nos indivíduos desempregados, divorciados ou viúvos

Fatores de risco

• Má higiene do sono:
  • Horário de sono irregular
  • Usar a cama para trabalhar, comer ou ver televisão
  • Sestas, especialmente depois das 15h
  • Atividades estimulantes (por exemplo, exercícios) antes de dormir
• Fatores ambientais como o ruído, luz e temperaturas extremas
• Perturbações subjacentes ao sono (e.g., síndrome das pernas inquietas)
• Insónia comportamental (i.e., alteração do ciclo do sono) como, por exemplo, resultado do jet lag ou de trabalho por turnos
• Condições médicas ou doenças:
  • Diabetes
  • DRGE
  • Hipertiroidismo
  • Asma
  • Doença de Alzheimer
  • Menopausa (i.e., sintomas vasomotores)
  • Dor crónica
• Perturbações de saúde mental:
  • Depressão
  • Perturbações de ansiedade
  • SSPT
• Abuso de substâncias/induzida por medicamentos:
  • Cafeína
  • Nicotina
  • Álcool
  • Anfetaminas
  • Modafinil
  • Descontinuação de benzodiazepinas ou opiáceos

Fisiopatologia

• No cérebro existem várias estruturas envolvidas no controlo do estado de vigília e do sono.
• As células promotoras do sono no tronco cerebral e no hipotálamo (contendo o núcleo supraquiasmático (SCN)) facilitam a redução da atividade dos centros de excitação.
• Neurotransmissores que desempenham papéis importantes na insónia:
  • Diminuição do neurotransmissor inibitório (GABA) no tronco encefálico
  • Ativação do SNC e inibição da melatonina produzida pela glândula pineal
  • Aumento dos níveis das hormonas de stress, como o cortisol
• Teoria de hiperarousal:
  • Aumento da excitação cerebral durante o sono sem movimento rápido dos olhos (NREM).
  • Ativação de áreas-chave do cérebro que uma vez ativadas levam à inibição das vias cerebrais que induzem o sono
• Modelo cognitivo-comportamental:
  • As condições predisponentes (por exemplo, ansiedade) interagem com fatores precipitantes como a doença e o luto o que aumenta o risco de insónia.
  • Fatores perpetuadores (por exemplo, comportamentos diurnos, maus horários de sono) contribuem para manter a insónia.
  • O modelo “3P”: predisposição, precipitação e perpetuação da insónia crónica

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Sintomas

• Dificuldade em adormecer
• Sonolência diurna
• Fadiga e cansaço geral
• Problemas de concentração ou de memória
• Irritabilidade
• Aumento dos erros ou acidentes

Auxiliares de diagnóstico

• História:
  • História médica e psiquiátrica
  • História do sono
  • Entrevista do companheiro de cama sobre a quantidade e qualidade do sono do doente
• Exame físico e neurológico (ajuda a determinar condições comórbidas)
• Ferramentas de auto-relato (por exemplo, questionários sobre problemas do sono)
• Diário de sono: deve ser realizado durante 2-4 semanas para uma avaliação dos padrões de sono
• Polissonografia:
  • Não é necessário para o diagnóstico
  • Utilizado para descartar outras perturbações do sono

Critérios de diagnóstico

• Dificuldade em iniciar/manter o sono
• Despertar antes do horário habitual com incapacidade de voltar a dormir
• Dificuldade funcional:
  • Alterações nas relações social
  • Défice no desempenho ocupacional
  • Alterações comportamentais
• Frequência dos sintomas relacionados com o sono ≥ 3 noites/semana
• Duração dos sintomas relacionados com o sono ≥ 3 meses
• As dificuldades relacionadas com sono ocorrem apesar de oportunidades adequadas para dormir
• Ausência de outras comorbilidades relacionadas com o sono
• Ausência de qualquer condição médica, condição psiquiátrica ou abuso de substâncias que possam contribuir para o sono desregulado.

Tratamento

Tratamento não farmacológico

• Insónia aguda ou de curto prazo:
  • Identificar os agentes de stress e tratar de acordo.
  • Uso de medicação(s):
    • Se a insónia interferir com a função diurna
    • Temporário
• Insónia crónica:
  • Melhorar a higiene do sono:
    • Evitar álcool, bebidas com cafeína e refeições grandes pelo menos 4 horas antes de dormir.
    • Prática regular de exercício físico, mas não muito perto da hora de dormir (3 horas).
    • Evitar dormir a sesta ou dormir durante o dia.
    • Usar a cama apenas para dormir/sexo (não comer/ver televisão/ ou usar o telemóvel na cama).
    • Reduzir a exposição à luz na hora de dormir.
  • Terapia cognitivo-comportamental:
    • 1ª linha de tratamento
    • O objetivo é aumentar a eficiência do sono, ajudar a lidar com pensamentos mal adaptativos e promover uma rotina estável de horas de sono/despertar.
    • Definir uma hora para dormir todos os dias (i.e., seguir um horário de sono)
    • Restrição do sono: reduzir o tempo na cama para o total de horas de sono
    • Controle dos estímulos: se o doente se torna ansioso quando não consegue dormir deve sair da cama
    • Higiene do sono
• Tratar qualquer dor subjacente, depressão ou outras comorbilidades antes do tratamento intensivo do sono.

Tratamento farmacológico

• Agonistas recetores de benzodiazepinas hipnóticos (BZRAs):
  • Mecanismo: atua no recetor GABA sem afinidade específica com os diferentes subtipos de GABA
  • Alto risco de tolerância, abuso e dependência bem como de défices cognitivos aquando de terapias a longo prazo.
  • Exemplos:
    • Temazepam
    • Clonazepam
    • Triazolam
• BZRAs não benzodiazepínicos:
  • Mecanismo:
    • Agonistas recetores de benzodiazepinas que atuam nos recetores GABA (semelhantes aos benzodiazepínicos)
    • Afinidade seletiva (subtipos GABA-A) o que reduz os efeitos adversos
  • Menos efeitos adversos e menor potencial de abuso do que as benzodiazepinas
  • Exemplos:
    • Zolpidem
    • Zaleplon
    • Eszopiclone
• Antagonistas duplos recetores da orexina:
  • Mecanismo:
    • A orexina/sistema hipocretino promove a excitação ou a vigília.
    • Os antagonistas dos recetores de orexina contrabalançam o despertar noturno mediado pela orexina.
  • Exemplos: lemborexant, suvorexant
• Agonistas da melatonina:
  • Mecanismo: A melatonina é uma hormona natural associada ao estabelecimento do ritmo circadiano e do ciclo sono-vigília.
  • Exemplos:
    • Melatonina: hormona natural (venda livre)
    • Ramelteon: agonista dos recetores de melatonina altamente seletivo que apresenta uma maior afinidade e seletividade do que a melatonina
• Antagonista dos recetores de histamina:
  • Mecanismo: Antagonista do receptor H1 produzindo sedação
  • Exemplo: doxepina
• Antidepressivos com propriedades sedativas:
  • O mecanismo exato de ação é desconhecido, mas pensa-se que funcionam através de efeitos anti-histamínicos e serotonínicos
  • Utilização off-label
  • Exemplos:
    • Trazodona
    • Mirtazapina
    • Amitriptilina
    • Doxepina

Diagnóstico Diferencial

• Narcolepsia: uma perturbação do sono caracterizada por uma sonolência diurna excessiva e pelo adormecer em momentos inapropriados. A narcolepsia está associada a alucinações (hipnagógicas e hipnopômpicas, que ocorrem ao adormecer e ao acordar do sono, respetivamente) e cataplexia (perda do tónus muscular desencadeada emocionalmente). A narcolepsia deve ser excluída (através da obtenção de uma história detalhada e de estudos de sono) antes de um diagnóstico de insónia primária poder ser estabelecido.
• Perturbações do sono-vigília do ritmo circadiano: um grupo de condições marcadas por padrões recorrentes de perturbações do sono. Estas condições podem ser devidas a uma alteração do sistema circadiano ou a um desalinhamento entre o ritmo circadiano interno e o ambiente de sono. O tipo “fase do sono atrasada” manifesta-se como atraso no início do sono e do despertar. A qualidade e a duração do sono estão preservadas. No tipo “fase do sono avançada” há um início precoce do sono e do despertar. O diagnóstico é geralmente clínico. Ao contrário destas condições, na insónia o doente tem dificuldade em adormecer a qualquer momento.
• Hipertiroidismo: causado por um excesso de hormonas tiroideas T3 e T4. As características clínicas do hipertiroidismo devem-se ao aumento da taxa metabólica do organismo. Dificuldade em adormecer é um sintoma típico desta doença. Exames laboratoriais básicos (com TSH) devem ser realizados para descartar esta condição antes de um diagnóstico de insónia primária poder ser estabelecer.
• Perturbação de ansiedade generalizada (PAG): preocupações múltiplas e crónicas que são irracionais e incontroláveis. Esta perturbação está associado à fadiga, a baixos níveis de concentração, a irritabilidade e a distúrbios do sono. Outras perturbações de ansiedade (por exemplo, fobias, perturbação de ansiedade social, SSPT) também podem causar perturbações do sono. A colheita de uma história clínica completa deve excluir a presença de perturbações de ansiedade antes de se fazer um diagnóstico de insónia primária.