Infeções do Trato Urinário

Descrição Geral

Definição

A infeção do trato urinário (ITU) consiste num processo patogénico que se desenvolve quando um microrganismo (geralmente bactérias) entra no corpo através da uretra e viaja para a bexiga e/ou rins.

Epidemiologia

Prevalência:

• Bacteriúria assintomática (bactérias na urina):
  • 1% – 5% das mulheres não grávidas na pré-menopausa
  • 1,5% – 9.8% das mulheres grávidas
  • 2,8% – 8.6% das mulheres na pós-menopausa
• Cistite não complicada:
  • Até 60% das mulheres podem ter ≥1 ITU em algum momento das suas vidas.
  • Até 10% das mulheres têm ≥1 ITU por ano.
  • Aproximadamente 2% – 5% das mulheres têm ITUs recorrentes.
  • Mais comum em mulheres sexualmente ativas, dos 18 aos 24 anos.
• Homens:
  • < 0,1% globalmente
  • Risco ↑ se não circuncidado ou em caso de relação sexual anal insertiva.

Fatores de risco

• Mulheres > homens:
  • A uretra curta é um fator predisponente de todas as mulheres:
    • Menor distância para as bactérias ascenderem até à bexiga
    • Menos tempo para a micção lavar as bactérias a ascender na uretra
  • Geralmente, são necessários fatores de risco adicionais para ocorrerem ITUs nos homens.
• Comorbilidades:
  • Imunossupressão
  • Diabetes (a glicosúria constitui uma fonte de alimento para as bactérias)
  • História de ITUs
• Comportamentais:
  • Má higiene e incontinência fecal (↑ colonização genital/periuretral)
  • Relação sexual:
    • Facilita as infeções bacterianas nas mulheres
    • A relação sexual anal insertiva pode levar a infeções bacterianas nos homens.
• Anatómicos (causas de estase/obstrução urinária):
  • Válvulas uretrais posteriores → refluxo ureteral → pielonefrite
  • Hiperplasia benigna da próstata (HBP)
  • Estenose uretral
  • Cistocelo
  • Bexiga neurogénica
  • Nefrolitíase
• Corpo estranho (foco de infeção e/ou permite a entrada no corpo):
  • Cateter de Foley
  • Cateter suprapúbico
  • Stent ureteral
  • Instrumentação urológica (ou seja, cistoscopia)
• Fármacos:
  • Anticolinérgicos (ou seja, difenidramina):
    • Podem causar um esvaziamento incompleto da bexiga
    • Afetam principalmente os idosos
  • Antibióticos (uso frequente = ↑ resistências)

Etiologia e Fisiopatologia

Escherichia coli

• 75%–95% de todas as ITUs são causadas pela E. coli uropatogénica
• Os fatores de virulência ajudam na colonização, ascensão e invasão do trato urinário:
  • Fímbrias tipo 1 (na E. coli sensível à manose):
    • Adesão às células uroepiteliais (nos resíduos de manose das glicoproteínas de superfície)
    • Impedem que a E. coli seja eliminada pela corrente de urina
  • Fímbrias P:
    • Projeções semelhantes a cabelos que interagem com as células epiteliais renais
    • Papel importante na pielonefrite
• A uromodulina (fator de defesa humano), que contém resíduos de manose, impede a ligação da E. coli às células uroepiteliais.

Outras bactérias

As bactérias não E. coli estão associadas a fatores de risco para resistência aos antimicrobianos ou a cenários clínicos específicos.

• Bactérias produtoras de urease:
  • Associadas ao ↑ risco de cálculos renais coraliformes
  • Urina alcalina → ↓ solubilidade do fosfato → precipitação de fosfato de magnésio e amónia (estruvite) → cálculos renais coraliformes
  • Proteus mirabilis e Ureaplasma urealyticum
  • Klebsiella pneumoniae: associada a infeções hospitalares
  • Staphylococcus saprophyticus: associado a ITUs em mulheres após a relação sexual
• Enterococos (ou seja, Enterococcus faecalis):
  • Pode causar verdadeiras infeções ou ser apenas um contaminante (ou seja, das fezes)
  • Associado a infeções hospitalares

Fungos e vírus

• Fungos:
  • Candida: causa mais comum de ITUs fúngicas
  • Sobretudo em doentes hospitalizados (risco ↑ na presença de cateteres de longa duração)
  • Não é necessário tratamento (fluconazol ou anfotericina) se o doente estiver assintomático (ou seja, apenas colonização).
• Vírus:
  • Causa rara (adenovírus, poliomavírus JC/BK)
  • No contexto de imunossupressão extrema (ou seja, doentes submetidos a transplante)
  • A apresentação (isto é, cistite hemorrágica) não é a de uma ITU clássica.

Processo de infeção

• Invasão inicial a uretrite:
  • Contaminação da área periuretral → colonização da uretra + migração para a bexiga
  • Desenvolvimento de uretrite
• Uma vez na bexiga:
  • Colonização → invasão + inflamação da bexiga → acumulação de fibrinogénio
  • Nesta fase, o doente apresenta-se com cistite.
• Infiltração de neutrófilos e resposta imunológica:
  • As bactérias começam a multiplicar-se → os neutrófilos infiltram-se na bexiga → reação imunológica sistémica
  • Acompanhada por leucocitose e sintomas e sinais sistémicos
• Forma-se um biofilme e a superfície uroepitelial dos ureteres é extensamente danificada pelas toxinas e proteases bacterianas.
• Organismos bacterianos ascendem até aos rins → pielonefrite

Apresentação Clínica

Características

• Disúria + bacteriúria
• As ITUs podem ser:
  • Não complicadas:
    • ITUs do trato urinário inferior
    • Sem sintomas sistémicos associados
  • Complicadas:
    • ITUs que se estendem para além da bexiga (rim/trato urinário superior)
    • Com sintomas sistémicos (ou seja, febre, sépsis, alteração do estado mental)
• Outras considerações:
  • Historicamente, as seguintes situações eram automaticamente consideradas ITUs complicadas:
    • ITUs em homens
    • Indivíduos imunocomprometidos (incluindo diabéticos)
    • Anomalias urológicas (ou seja, cálculos renais e stents ureterais)
  • A preocupação com a resistência à antibioterapia devido ao seu uso excessivo levou a uma mudança de paradigma:
    • Se o doente estiver estável e sem sintomas sistémicos, tratar em ambulatório.
    • Monitorizar estes doentes (listados acima) considerando o seu risco aumentado de infeções graves.

ITUs não complicadas

• Também conhecidas como “ITU simples”, “cistite simples” ou “cistite não complicada”
• Quase exclusivamente em mulheres (possíveis, mas raras em homens)
• ITU do trato urinário inferior (cistite):
  • Dor ao urinar (disúria)
  • Sensação de necessidade de urinar imediatamente (urgência)
  • Frequência de micção aumentada (frequência)
  • Dor abdominal suprapúbica
• O doente apresenta-se:
  • Sem sintomas sistémicos
  • Sem sinais de pielonefrite (dor no flanco, dor na percussão do ângulo costovertebral)
  • Sem sintomas suspeitos de:
    • ISTs (uretrite, doença inflamatória pélvica (DIP), corrimento uretral/vaginal, dispareunia)
    • Prostatite (dor perineal, dor prostática, corrimento uretral)
• Os sintomas podem ser mais vagos nos idosos.

ITUs complicadas

• Pielonefrite:
  • ITU do trato urinário superior (ou seja, dos rins)
  • A maioria das ITUs complicadas são pielonefrites (por vezes usa-se ambos os termos de forma intercambiável).
  • Sintomas característicos:
    • Febre, calafrios, tremores
    • Dor no flanco
    • Dor à percussão do ângulo costovertebral
  • Os sintomas de cistite podem ou não estar presentes.
• Cistite complicada:
  • Os doentes geralmente encontram-se febris ou apresentam sépsis
  • Sem sinais de pielonefrite
  • Sem outras fontes de infeção identificadas

Diagnóstico

Abordagem diagnóstica

• História: fatores de risco e sintomas característicos
• Avaliação: Testar a presença de bactérias na urina (através da análise sumária de urina e da urocultura).
• Categorização: determina a investigação adicional e tratamento

Análise sumária da urina

• Urina normal:
  • Estéril (ou seja, sem flora normal)
  • Sem leucócitos
• Técnica adequada de colheita de urina:
  • A área urogenital está frequentemente colonizada → ↑ risco de contaminação
  • Minimizar o risco de contaminação:
    • Limpeza dos genitais e da uretra antes da colheita
    • Colheita de urina de jato médio (ou seja, descartar o volume inicial de urina)
  • Alternativa em bebés e crianças pequenas de fralda: algaliação
• A piúria é um marcador de bacteriúria:
  • Microscopia: ≥ 10 leucócitos/µL → piúria clinicamente significativa
  • Detetável previamente aos resultados da coloração de Gram e da cultura:
    • Muito sensível para ITUs
    • Considerar diagnósticos alternativos se a piúria estiver ausente.
    • Piúria + sintomas característicos → pode-se instituir tratamento empírico
• Esterase leucocitária e nitritos:
  • Esterase leucocitária:
    • Enzima libertada pelos leucócitos
    • Sensível e específica para ITUs
  • Nitritos:
    • Refletem a presença de Enterobacteriaceae (ou seja, E. coli), que possuem a enzima bacteriana que converte os nitratos da dieta em nitritos
    • Indicam bacteriúria (podem ser negativos se o tempo de incubação na bexiga for insuficiente para converter nitratos em nitritos)
• Outros marcadores de ITUs:
  • Hematúria microscópica:
    • Os eritrócitos entram na urina devido à inflamação local dos tecidos.
    • Repetir a análise da urina após o tratamento (para garantir que não há outras causas graves de hematúria).
    • Outras causas para além da ITU: neoplasia da bexiga, glomerulonefrite e cálculos renais
  • Urina alcalina:
    • pH da urina > 7: consistente com a presença de bactérias produtoras de urease
    • Isoladamente não é suficiente para fazer o diagnóstico
• Outras considerações:
  • Tira-teste de urina:
    • Realizada em ambulatório
    • Pode ser usada isoladamente na cistite clássica não complicada em mulheres
    • Permite a análise da presença de esterase leucocitária e de nitritos
    • Não fornece informação quantitativa relativamente à contagem leucocitária na urina
    • Realizada quando não há possibilidade de realizar uma cultura de urina
  • Análise sumária de urina em laboratório:
    • Em contexto de ambulatório ou de internamento
    • Fornece informação quantitativa relativamente à contagem de leucócitos na urina
    • A cultura de urina é frequentemente realizada de forma “reflexa” se houver piúria.

Cultura de urina

• O crescimento simultâneo de múltiplos organismos é sugestivo de contaminação.
• Contaminantes comuns:
  • Lactobacilos
  • Enterococos
  • Estreptococos do grupo B
  • Estafilococos coagulase-negativos (exceto S. saprophyticus)
• Coloração de Gram:
  • Disponível antes dos resultados da cultura, permitindo orientar o tratamento
  • Identifica possíveis contaminantes (ou seja, ITUs não verdadeiras)
• Análise quantitativa de bactérias:
  • ≥ 10⁵ unidades formadoras de colónias (UFCs)/mL refletem bacteriúria:
    • Um cutoff elevado ajuda a diferenciar da contaminação.
    • A cultura de urina pode ser repetida para garantir que a contagem bacteriana é consistente.
  • ≥ 10² UFC/mL: aceitável, se estiverem presentes sintomas característicos de ITU
• Não é necessária na cistite não complicada em mulheres não grávidas

Categorização

• Situações que devem ser consideradas antes de diagnosticar uma cistite não complicada e determinar a investigação adicional:
  • Gravidez:
    • Teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil
    • Implica evitar antibióticos teratogénicos
  • Cateteres de longa duração (Foley, cateter suprapúbico): considerar a sua remoção
  • Homens:
    • No geral, as ITUs são raras.
    • Habitualmente necessitam de investigação adicional (ou seja, imagem, consulta de urologia) para determinar a possível causa anatómica da ITU
  • Transplante de rim:
    • Podem estar presentes diferentes microrganismos (incluindo os vírus JC/BK).
    • Considerar consultas de nefrologia e/ou de infeciologia.
  • ITU recorrente:
    • Requer uma revisão completa dos resultados das culturas anteriores
    • Considerar uma consulta de infeciologia.
  • Alterações genitourinárias (ou seja, corrimento vaginal):
    • Descartar ISTs (ou seja, gonorreia, clamídia).
    • Exame pélvico
• ITUs complicadas:
  • Podem necessitar de internamento e de antibioterapia IV
  • Podem exigir um diagnóstico por imagem (ecografia ou tomografia computadorizada):
    • Obstrução do trato urinário (ou seja, tumores, HBP)
    • Cálculos renais (foco de infeção)
    • Stent ureteral retido (foco de infeção)
    • Abcesso perinéfrico
• Avaliação de possíveis bactérias multirresistentes (MDR, pela sigla em inglês):
  • Fatores de risco:
    • Uso recente de antibióticos
    • Viagens recentes de alto risco
    • Identificação prévia de bactérias MDR em urocultura
    • Hospitalização ou institucionalização recentes
  • Podem exigir a administração de antibióticos diferentes e uma monitorização mais próxima, mesmo na cistite não complicada

Tratamento

Abordagem terapêutica

• Antibióticos:
  • Escolher os antibióticos consoante as sensibilidades apresentadas na cultura (se possível).
  • Minimizar a utilização de fluoroquinolonas:
    • O espectro é demasiado amplo para as ITUs não complicadas.
    • Resistência emergente aos antibióticos
    • Muitos efeitos colaterais (tais como rotura tendinosa)
• Aliviar a obstrução, se presente:
  • Cateter de Foley para a obstrução do trato de saída da bexiga (ou seja, HBP)
  • Intervenção urológica se nefrolitíase, obstrução ureteral ou abcesso perirrenal
  • Intervenção ginecológica nos tumores pélvicos
• Reavaliação necessária:
  • Se uma ITU não complicada não melhorar após 48 horas do início dos antibióticos:
    • O doente pode ter, na verdade, uma ITU complicada.
    • Podem ser necessários exames de imagem adicionais para procurar uma obstrução/abcesso.
  • Se foi encontrada hematúria (não específica de ITU) no exame de urina inicial:
    • Repetir o exame de urina após a conclusão do tratamento.
    • Não queremos deixar passar um cancro da bexiga oculto simultâneo.

Casos Especiais

As seguintes populações de doentes podem necessitar de cuidados diferentes, já que não se enquadram nas categorias habituais de ITUs:

Gravidez

• Risco ↑ de ITUs devido às alterações fisiológicas:
  • Estase urinária (a progesterona inibe a contração do músculo liso)
  • Relaxamento e dilatação do músculo liso ureteral
  • ↑ Pressão do útero sobre a bexiga
  • Imunossupressão
• Resultados obstétricos associados a ITUs:
  • Parto pré-termo
  • Baixo peso ao nascimento
  • ↑ Mortalidade perinatal
• Bacteriúria assintomática:
  • Aproximadamente ⅓ dos casos evoluem para ITUs.
  • Rastreio: aproximadamente às 12-16 semanas de gestação
  • Se identificada deve ser tratada e obtida uma urocultura de seguimento.
• Antibióticos:
  • Amoxicilina-ácido clavulânico, cefalexina, fosfomicina
  • Não usar no 1º trimestre ou a termo:
    • Trimetoprim-sulfametoxazol
    • Nitrofurantoína
  • Evitar as fluoroquinolonas.
• Tratar as ITUs complicadas (ou seja, pielonefrite) agressivamente:
  • Devido à associação com desfechos obstétricos mais graves
  • Geralmente requerem hospitalização e antibioterapia IV
• Deve ser sempre realizada uma urocultura após o tratamento para garantir a erradicação.

Bacteriúria assintomática

• Bacteriúria (≥ 10 ⁵ UFC/mL) sem os sintomas característicos de ITUs
• Frequentemente encontrada acidentalmente e tratada desnecessariamente
• Geralmente não necessita de tratamento, exceto se:
  • Grávida
  • Transplante renal recente
  • Procedimento urológico planeado (risco de disseminação na corrente sanguínea)

ITU associada a cateter (CAUTI)

• Caracterizada por:
  • Bacteriúria (amostra de urina obtida por jato médio ou a partir de um cateter recém-substituído)
  • Cateter urinário de longa duração (ou removido há menos de 48 horas)
  • Sintomas atribuíveis à infeção
• Apresentação e considerações:
  • Os doentes geralmente não apresentam a disúria/urgência/frequência clássicas:
    • Os sintomas característicos são atenuados pelo cateter urinário
    • Os sintomas sistémicos (febre, dor à percussão do ângulo costovertebral, sépsis) são úteis no diagnóstico.
  • Todos os cateteres acabarão por ser colonizados por bactérias.
  • O tratamento da bacteriúria assintomática nos doentes algaliados não melhora os resultados.
• Tratamento:
  • Remoção e substituição do cateter
  • Pode implicar uma mudança para algaliação intermitente.

Transplante renal

• Considerar organismos patogénicos adicionais devido à supressão do sistema imunológico.
• Apresentação clínica:
  • Sintomas clássicos de ITU com os organismos comuns (ou seja, E. coli)
  • Cistite hemorrágica (devido ao vírus BK/JC)
• Certificar-se de que os antibióticos não interferem com os fármacos do transplante.

ITUs recorrentes

• Caracterizadas por:
  • ≥ 2 ITUs em 6 meses ou ≥ 3 ITUs em 1 ano
  • Geralmente são ITUs não complicadas (ou seja, cistites simples)
  • Geralmente ocorrem por reinfeção (mais comum) e não recidiva, mesmo que seja encontrado repetidamente o mesmo organismo.
• Fatores de risco:
  • Anomalias anatómicas urológicas
  • Atividade sexual
  • Uso de espermicidas
• Fazer a distinção entre reinfeção e recaída:
  • Reinfeção (nova infeção após tratamento adequado):
    • Trata-se também de uma reinfeção se o mesmo organismo for encontrado novamente após 2 semanas de tratamento.
    • Relativamente comum na cistite não complicada em mulheres
  • Recaída (tratamento inicial inadequado):
    • É identificado o mesmo organismo dentro de 2 semanas de tratamento.
    • Exames de imagem para detetar problemas anatómicos (especialmente se apresentar hematúria, infeção por Proteus devido ao risco ↑ de cálculos de estruvite)
• Tratamento: o mesmo utilizado nos casos isolados de ITU
• Prevenção:
  • Aumentar a ingestão oral de líquidos.
  • Micção pós-coital
  • Evitar espermicidas.
  • Minimizar a contaminação fecal limpando da frente para trás.
  • Estrogénios tópicos nas mulheres na pós-menopausa (promove uma flora vaginal saudável)
  • Considerar antibióticos profiláticos (diariamente versus pós-coitais).

Diagnóstico Diferencial

• Vaginite: infeção vaginal (vaginose bacteriana, tricomoníase, candidíase) que se pode apresentar com disúria. Podem estar presentes sinais que não são encontrados numa ITU, incluindo odor, corrimento vaginal e prurido. A análise de urina pode mostrar piúria; no entanto, a hematúria não estará presente. O tratamento depende da etiologia (frequentemente metronidazol ou fluconazol).
• DIP: infeção do útero, trompas de falópio e/ou ovários que se pode apresentar com dor abdominal suprapúbica semelhante à de uma ITU. A atividade sexual é um fator de risco importante, já que a etiologia é uma IST (ou seja, gonorreia, clamídia). Uma DIP inadequadamente tratada pode causar infertilidade; assim, o diagnóstico de DIP deve ser sempre considerado numa mulher sexualmente ativa com ITU. O tratamento é feito com antibióticos IV de largo espectro.
• Prostatite: infeção aguda ou crónica da próstata que se apresenta com disúria, dor perineal e dificuldades miccionais. Como a próstata drena para a urina, pode-se esperar piúria e uma cultura de urina positiva. A prostatite pode ser causada por bactérias semelhantes às da ITU mais a gonorreia e a clamídia. O toque retal revela uma próstata muito dolorosa (deve ser feito suavemente, para evitar o risco de induzir bacteriémia). Os doentes com prostatite aguda estão geralmente com mau estado geral e apresentam sinais semelhantes aos observados na ITU complicada/pielonefrite. A prostatite crónica é muitas vezes confundida com uma ITU recorrente. O tratamento é feito com antibióticos, com cobertura para gonorreia e clamídia, se houver suspeita das mesmas.
• Uretrite: IST da uretra (geralmente por gonorreia e/ou clamídia) que se apresenta com disúria e corrimento uretral purulento. O diagnóstico é feito através da coloração de Gram do corrimento uretral e com testes para gonorreia e clamídia. A análise de urina mostrará piúria, mas a cultura de urina será negativa (“piúria estéril”). As opções terapêuticas incluem ceftriaxona (para a gonorreia) e azitromicina ou doxiciclina (para a clamídia). Como a coinfeção com clamídia é comum, ambas as doenças são tratadas simultaneamente, mesmo que tenha sido isolada apenas a gonorreia.
• Cistite intersticial (“síndrome da dor vesical”): dor vesical não infeciosa, crónica (> 6 semanas) e de etiologia desconhecida. A cistite intersticial pode apresentar-se similarmente a uma ITU; no entanto, a cultura de urina será negativa. O tratamento inclui cuidados de suporte para controlo da dor e determinados procedimentos urológicos. No geral, a cistite intersticial é difícil de tratar.