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Infeções do Trato Urinário

As infeções do trato urinário (ITUs) representam um amplo espetro de doenças, desde a cistite simples autolimitada até à pielonefrite grave que pode resultar em sépsis e morte. As infeções do trato urinário são mais frequentemente causadas pela Escherichia coli, mas também podem ser causadas por outras bactérias e fungos. Dependendo da localização da infeção, os doentes podem apresentar disúria, urgência urinária, aumento da frequência urinária (polaquiúria), dor suprapúbica e febre. A análise sumária de urina e a urocultura, juntamente com a apresentação clínica, permitem o diagnóstico das ITUs. As opções terapêuticas incluem antibióticos orais ou IV, como o trimetoprim-sulfametoxazol, a nitrofurantoína e a ceftriaxona. Em determinados casos, podem ser necessários exames adicionais para determinar as condições subjacentes que predispõem um indivíduo a desenvolver ITUs.

Última atualização: 13 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A infeção do trato urinário (ITU) consiste num processo patogénico que se desenvolve quando um microrganismo (geralmente bactérias) entra no corpo através da uretra e viaja para a bexiga e/ou rins.

Epidemiologia

Prevalência:

  • Bacteriúria assintomática (bactérias na urina):
    • 1% – 5% das mulheres não grávidas na pré-menopausa
    • 1,5% – 9.8% das mulheres grávidas
    • 2,8% – 8.6% das mulheres na pós-menopausa
  • Cistite não complicada:
    • Até 60% das mulheres podem ter ≥1 ITU em algum momento das suas vidas.
    • Até 10% das mulheres têm ≥1 ITU por ano.
    • Aproximadamente 2% – 5% das mulheres têm ITUs recorrentes.
    • Mais comum em mulheres sexualmente ativas, dos 18 aos 24 anos.
  • Homens:
    • < 0,1% globalmente
    • Risco ↑ se não circuncidado ou em caso de relação sexual anal insertiva.

Fatores de risco

  • Mulheres > homens:
    • A uretra curta é um fator predisponente de todas as mulheres:
      • Menor distância para as bactérias ascenderem até à bexiga
      • Menos tempo para a micção lavar as bactérias a ascender na uretra
    • Geralmente, são necessários fatores de risco adicionais para ocorrerem ITUs nos homens.
  • Comorbilidades:
    • Imunossupressão
    • Diabetes (a glicosúria constitui uma fonte de alimento para as bactérias)
    • História de ITUs
  • Comportamentais:
    • Má higiene e incontinência fecal (↑ colonização genital/periuretral)
    • Relação sexual:
      • Facilita as infeções bacterianas nas mulheres
      • A relação sexual anal insertiva pode levar a infeções bacterianas nos homens.
  • Anatómicos (causas de estase/obstrução urinária):
    • Válvulas uretrais posteriores → refluxo ureteral → pielonefrite
    • Hiperplasia benigna da próstata (HBP)
    • Estenose uretral
    • Cistocelo
    • Bexiga neurogénica
    • Nefrolitíase
  • Corpo estranho (foco de infeção e/ou permite a entrada no corpo):
    • Cateter de Foley
    • Cateter suprapúbico
    • Stent ureteral
    • Instrumentação urológica (ou seja, cistoscopia)
  • Fármacos:
    • Anticolinérgicos (ou seja, difenidramina):
      • Podem causar um esvaziamento incompleto da bexiga
      • Afetam principalmente os idosos
    • Antibióticos (uso frequente = ↑ resistências)

Etiologia e Fisiopatologia

Escherichia coli

  • 75%–95% de todas as ITUs são causadas pela E. coli uropatogénica
  • Os fatores de virulência ajudam na colonização, ascensão e invasão do trato urinário:
    • Fímbrias tipo 1 (na E. coli sensível à manose):
      • Adesão às células uroepiteliais (nos resíduos de manose das glicoproteínas de superfície)
      • Impedem que a E. coli seja eliminada pela corrente de urina
    • Fímbrias P:
      • Projeções semelhantes a cabelos que interagem com as células epiteliais renais
      • Papel importante na pielonefrite
  • A uromodulina (fator de defesa humano), que contém resíduos de manose, impede a ligação da E. coli às células uroepiteliais.

Outras bactérias

As bactérias não E. coli estão associadas a fatores de risco para resistência aos antimicrobianos ou a cenários clínicos específicos.

  • Bactérias produtoras de urease:
    • Associadas ao ↑ risco de cálculos renais coraliformes
    • Urina alcalina → ↓ solubilidade do fosfato → precipitação de fosfato de magnésio e amónia (estruvite) → cálculos renais coraliformes
    • Proteus mirabilis e Ureaplasma urealyticum
    • Klebsiella pneumoniae: associada a infeções hospitalares
    • Staphylococcus saprophyticus: associado a ITUs em mulheres após a relação sexual
  • Enterococos (ou seja, Enterococcus faecalis):
    • Pode causar verdadeiras infeções ou ser apenas um contaminante (ou seja, das fezes)
    • Associado a infeções hospitalares

Fungos e vírus

  • Fungos:
    • Candida: causa mais comum de ITUs fúngicas
    • Sobretudo em doentes hospitalizados (risco ↑ na presença de cateteres de longa duração)
    • Não é necessário tratamento (fluconazol ou anfotericina) se o doente estiver assintomático (ou seja, apenas colonização).
  • Vírus:
    • Causa rara (adenovírus, poliomavírus JC/BK)
    • No contexto de imunossupressão extrema (ou seja, doentes submetidos a transplante)
    • A apresentação (isto é, cistite hemorrágica) não é a de uma ITU clássica.

Processo de infeção

  • Invasão inicial a uretrite:
    • Contaminação da área periuretral → colonização da uretra + migração para a bexiga
    • Desenvolvimento de uretrite
  • Uma vez na bexiga:
    • Colonização → invasão + inflamação da bexiga → acumulação de fibrinogénio
    • Nesta fase, o doente apresenta-se com cistite.
  • Infiltração de neutrófilos e resposta imunológica:
    • As bactérias começam a multiplicar-se → os neutrófilos infiltram-se na bexiga → reação imunológica sistémica
    • Acompanhada por leucocitose e sintomas e sinais sistémicos
  • Forma-se um biofilme e a superfície uroepitelial dos ureteres é extensamente danificada pelas toxinas e proteases bacterianas.
  • Organismos bacterianos ascendem até aos rins → pielonefrite

Apresentação Clínica

Características

  • Disúria + bacteriúria
  • As ITUs podem ser:
    • Não complicadas:
      • ITUs do trato urinário inferior
      • Sem sintomas sistémicos associados
    • Complicadas:
      • ITUs que se estendem para além da bexiga (rim/trato urinário superior)
      • Com sintomas sistémicos (ou seja, febre, sépsis, alteração do estado mental)
  • Outras considerações:
    • Historicamente, as seguintes situações eram automaticamente consideradas ITUs complicadas:
      • ITUs em homens
      • Indivíduos imunocomprometidos (incluindo diabéticos)
      • Anomalias urológicas (ou seja, cálculos renais e stents ureterais)
    • A preocupação com a resistência à antibioterapia devido ao seu uso excessivo levou a uma mudança de paradigma:
      • Se o doente estiver estável e sem sintomas sistémicos, tratar em ambulatório.
      • Monitorizar estes doentes (listados acima) considerando o seu risco aumentado de infeções graves.

ITUs não complicadas

  • Também conhecidas como “ITU simples”, “cistite simples” ou “cistite não complicada”
  • Quase exclusivamente em mulheres (possíveis, mas raras em homens)
  • ITU do trato urinário inferior (cistite):
    • Dor ao urinar (disúria)
    • Sensação de necessidade de urinar imediatamente (urgência)
    • Frequência de micção aumentada (frequência)
    • Dor abdominal suprapúbica
  • O doente apresenta-se:
    • Sem sintomas sistémicos
    • Sem sinais de pielonefrite (dor no flanco, dor na percussão do ângulo costovertebral)
    • Sem sintomas suspeitos de:
      • ISTs (uretrite, doença inflamatória pélvica (DIP), corrimento uretral/vaginal, dispareunia)
      • Prostatite (dor perineal, dor prostática, corrimento uretral)
  • Os sintomas podem ser mais vagos nos idosos.

ITUs complicadas

  • Pielonefrite:
    • ITU do trato urinário superior (ou seja, dos rins)
    • A maioria das ITUs complicadas são pielonefrites (por vezes usa-se ambos os termos de forma intercambiável).
    • Sintomas característicos:
      • Febre, calafrios, tremores
      • Dor no flanco
      • Dor à percussão do ângulo costovertebral
    • Os sintomas de cistite podem ou não estar presentes.
  • Cistite complicada:
    • Os doentes geralmente encontram-se febris ou apresentam sépsis
    • Sem sinais de pielonefrite
    • Sem outras fontes de infeção identificadas

Diagnóstico

Abordagem diagnóstica

  • História: fatores de risco e sintomas característicos
  • Avaliação: Testar a presença de bactérias na urina (através da análise sumária de urina e da urocultura).
  • Categorização: determina a investigação adicional e tratamento

Análise sumária da urina

  • Urina normal:
    • Estéril (ou seja, sem flora normal)
    • Sem leucócitos
  • Técnica adequada de colheita de urina:
    • A área urogenital está frequentemente colonizada → ↑ risco de contaminação
    • Minimizar o risco de contaminação:
      • Limpeza dos genitais e da uretra antes da colheita
      • Colheita de urina de jato médio (ou seja, descartar o volume inicial de urina)
    • Alternativa em bebés e crianças pequenas de fralda: algaliação
  • A piúria é um marcador de bacteriúria:
    • Microscopia: ≥ 10 leucócitos/µL → piúria clinicamente significativa
    • Detetável previamente aos resultados da coloração de Gram e da cultura:
      • Muito sensível para ITUs
      • Considerar diagnósticos alternativos se a piúria estiver ausente.
      • Piúria + sintomas característicos → pode-se instituir tratamento empírico
  • Esterase leucocitária e nitritos:
    • Esterase leucocitária:
      • Enzima libertada pelos leucócitos
      • Sensível e específica para ITUs
    • Nitritos:
      • Refletem a presença de Enterobacteriaceae (ou seja, E. coli), que possuem a enzima bacteriana que converte os nitratos da dieta em nitritos
      • Indicam bacteriúria (podem ser negativos se o tempo de incubação na bexiga for insuficiente para converter nitratos em nitritos)
  • Outros marcadores de ITUs:
    • Hematúria microscópica:
      • Os eritrócitos entram na urina devido à inflamação local dos tecidos.
      • Repetir a análise da urina após o tratamento (para garantir que não há outras causas graves de hematúria).
      • Outras causas para além da ITU: neoplasia da bexiga, glomerulonefrite e cálculos renais
    • Urina alcalina:
      • pH da urina > 7: consistente com a presença de bactérias produtoras de urease
      • Isoladamente não é suficiente para fazer o diagnóstico
  • Outras considerações:
    • Tira-teste de urina:
      • Realizada em ambulatório
      • Pode ser usada isoladamente na cistite clássica não complicada em mulheres
      • Permite a análise da presença de esterase leucocitária e de nitritos
      • Não fornece informação quantitativa relativamente à contagem leucocitária na urina
      • Realizada quando não há possibilidade de realizar uma cultura de urina
    • Análise sumária de urina em laboratório:
      • Em contexto de ambulatório ou de internamento
      • Fornece informação quantitativa relativamente à contagem de leucócitos na urina
      • A cultura de urina é frequentemente realizada de forma “reflexa” se houver piúria.

Cultura de urina

  • O crescimento simultâneo de múltiplos organismos é sugestivo de contaminação.
  • Contaminantes comuns:
    • Lactobacilos
    • Enterococos
    • Estreptococos do grupo B
    • Estafilococos coagulase-negativos (exceto S. saprophyticus)
  • Coloração de Gram:
    • Disponível antes dos resultados da cultura, permitindo orientar o tratamento
    • Identifica possíveis contaminantes (ou seja, ITUs não verdadeiras)
  • Análise quantitativa de bactérias:
    • ≥ 105 unidades formadoras de colónias (UFCs)/mL refletem bacteriúria:
      • Um cutoff elevado ajuda a diferenciar da contaminação.
      • A cultura de urina pode ser repetida para garantir que a contagem bacteriana é consistente.
    • ≥ 102 UFC/mL: aceitável, se estiverem presentes sintomas característicos de ITU
  • Não é necessária na cistite não complicada em mulheres não grávidas

Categorização

  • Situações que devem ser consideradas antes de diagnosticar uma cistite não complicada e determinar a investigação adicional:
    • Gravidez:
      • Teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil
      • Implica evitar antibióticos teratogénicos
    • Cateteres de longa duração (Foley, cateter suprapúbico): considerar a sua remoção
    • Homens:
      • No geral, as ITUs são raras.
      • Habitualmente necessitam de investigação adicional (ou seja, imagem, consulta de urologia) para determinar a possível causa anatómica da ITU
    • Transplante de rim:
      • Podem estar presentes diferentes microrganismos (incluindo os vírus JC/BK).
      • Considerar consultas de nefrologia e/ou de infeciologia.
    • ITU recorrente:
      • Requer uma revisão completa dos resultados das culturas anteriores
      • Considerar uma consulta de infeciologia.
    • Alterações genitourinárias (ou seja, corrimento vaginal):
      • Descartar ISTs (ou seja, gonorreia, clamídia).
      • Exame pélvico
  • ITUs complicadas:
    • Podem necessitar de internamento e de antibioterapia IV
    • Podem exigir um diagnóstico por imagem (ecografia ou tomografia computadorizada):
      • Obstrução do trato urinário (ou seja, tumores, HBP)
      • Cálculos renais (foco de infeção)
      • Stent ureteral retido (foco de infeção)
      • Abcesso perinéfrico
  • Avaliação de possíveis bactérias multirresistentes (MDR, pela sigla em inglês):
    • Fatores de risco:
      • Uso recente de antibióticos
      • Viagens recentes de alto risco
      • Identificação prévia de bactérias MDR em urocultura
      • Hospitalização ou institucionalização recentes
    • Podem exigir a administração de antibióticos diferentes e uma monitorização mais próxima, mesmo na cistite não complicada
Tomografia computadorizada mostrando o cálculo renal esquerdo

Tomografia computadorizada que mostra um cálculo renal esquerdo

Imagem: “Surgical Clips Migration up to Renal Collecting System from Ileal Conduit Postcystectomy” do Journal of Endourology Case Reports. Licença: CC BY 4.0
Ultrassonografia mostrando abscesso renal

Ecografia que mostra um abcesso renal, que aparece como uma área hipoecoica que mede 1,19 × 0,96 cm no córtex do rim esquerdo

Imagem: “Transient Monoclonal Gammopathy Induced by Disseminated Staphylococcus aureus Infection” de Stoimenis D, Spyridonidou C, Papaioannou N. Licença: CC BY 3.0

Tratamento

Abordagem terapêutica

  • Antibióticos:
    • Escolher os antibióticos consoante as sensibilidades apresentadas na cultura (se possível).
    • Minimizar a utilização de fluoroquinolonas:
      • O espectro é demasiado amplo para as ITUs não complicadas.
      • Resistência emergente aos antibióticos
      • Muitos efeitos colaterais (tais como rotura tendinosa)
  • Aliviar a obstrução, se presente:
    • Cateter de Foley para a obstrução do trato de saída da bexiga (ou seja, HBP)
    • Intervenção urológica se nefrolitíase, obstrução ureteral ou abcesso perirrenal
    • Intervenção ginecológica nos tumores pélvicos
  • Reavaliação necessária:
    • Se uma ITU não complicada não melhorar após 48 horas do início dos antibióticos:
      • O doente pode ter, na verdade, uma ITU complicada.
      • Podem ser necessários exames de imagem adicionais para procurar uma obstrução/abcesso.
    • Se foi encontrada hematúria (não específica de ITU) no exame de urina inicial:
      • Repetir o exame de urina após a conclusão do tratamento.
      • Não queremos deixar passar um cancro da bexiga oculto simultâneo.
Tabela: Antibióticos
Tipo de ITU Antibióticos
ITU não complicada (cistite simples)
  • Nitrofurantoína
  • Trimetoprim-sulfametoxazol
  • Fosfomicina
  • Pivmecillinam
ITU complicada (incluindo pielonefrite)
  • Ambulatório: ciprofloxacina ou levofloxacina oral
  • Opções em internamento:
    • Sem fatores de risco para multirresistência:
      • Ceftriaxona IV
      • Piperacilina-tazobactam IV
      • Ciprofloxacina/levofloxacina IV
    • Com fatores de risco para multirresistência:
      • Piperacilina-tazobactam IV
      • Carbepenema IV (meropenem/imipenem/doripenem)
    • Em estado crítico: Carbepenema IV mais Vancomicina IV
ITU: infeção do trato urinário

Casos Especiais

As seguintes populações de doentes podem necessitar de cuidados diferentes, já que não se enquadram nas categorias habituais de ITUs:

Gravidez

  • Risco ↑ de ITUs devido às alterações fisiológicas:
    • Estase urinária (a progesterona inibe a contração do músculo liso)
    • Relaxamento e dilatação do músculo liso ureteral
    • ↑ Pressão do útero sobre a bexiga
    • Imunossupressão
  • Resultados obstétricos associados a ITUs:
    • Parto pré-termo
    • Baixo peso ao nascimento
    • ↑ Mortalidade perinatal
  • Bacteriúria assintomática:
    • Aproximadamente ⅓ dos casos evoluem para ITUs.
    • Rastreio: aproximadamente às 12-16 semanas de gestação
    • Se identificada deve ser tratada e obtida uma urocultura de seguimento.
  • Antibióticos:
    • Amoxicilina-ácido clavulânico, cefalexina, fosfomicina
    • Não usar no 1º trimestre ou a termo:
      • Trimetoprim-sulfametoxazol
      • Nitrofurantoína
    • Evitar as fluoroquinolonas.
  • Tratar as ITUs complicadas (ou seja, pielonefrite) agressivamente:
    • Devido à associação com desfechos obstétricos mais graves
    • Geralmente requerem hospitalização e antibioterapia IV
  • Deve ser sempre realizada uma urocultura após o tratamento para garantir a erradicação.

Bacteriúria assintomática

  • Bacteriúria (≥ 10 5 UFC/mL) sem os sintomas característicos de ITUs
  • Frequentemente encontrada acidentalmente e tratada desnecessariamente
  • Geralmente não necessita de tratamento, exceto se:
    • Grávida
    • Transplante renal recente
    • Procedimento urológico planeado (risco de disseminação na corrente sanguínea)

ITU associada a cateter (CAUTI)

  • Caracterizada por:
    • Bacteriúria (amostra de urina obtida por jato médio ou a partir de um cateter recém-substituído)
    • Cateter urinário de longa duração (ou removido há menos de 48 horas)
    • Sintomas atribuíveis à infeção
  • Apresentação e considerações:
    • Os doentes geralmente não apresentam a disúria/urgência/frequência clássicas:
      • Os sintomas característicos são atenuados pelo cateter urinário
      • Os sintomas sistémicos (febre, dor à percussão do ângulo costovertebral, sépsis) são úteis no diagnóstico.
    • Todos os cateteres acabarão por ser colonizados por bactérias.
    • O tratamento da bacteriúria assintomática nos doentes algaliados não melhora os resultados.
  • Tratamento:
    • Remoção e substituição do cateter
    • Pode implicar uma mudança para algaliação intermitente.

Transplante renal

  • Considerar organismos patogénicos adicionais devido à supressão do sistema imunológico.
  • Apresentação clínica:
    • Sintomas clássicos de ITU com os organismos comuns (ou seja, E. coli)
    • Cistite hemorrágica (devido ao vírus BK/JC)
  • Certificar-se de que os antibióticos não interferem com os fármacos do transplante.

ITUs recorrentes

  • Caracterizadas por:
    • ≥ 2 ITUs em 6 meses ou ≥ 3 ITUs em 1 ano
    • Geralmente são ITUs não complicadas (ou seja, cistites simples)
    • Geralmente ocorrem por reinfeção (mais comum) e não recidiva, mesmo que seja encontrado repetidamente o mesmo organismo.
  • Fatores de risco:
    • Anomalias anatómicas urológicas
    • Atividade sexual
    • Uso de espermicidas
  • Fazer a distinção entre reinfeção e recaída:
    • Reinfeção (nova infeção após tratamento adequado):
      • Trata-se também de uma reinfeção se o mesmo organismo for encontrado novamente após 2 semanas de tratamento.
      • Relativamente comum na cistite não complicada em mulheres
    • Recaída (tratamento inicial inadequado):
      • É identificado o mesmo organismo dentro de 2 semanas de tratamento.
      • Exames de imagem para detetar problemas anatómicos (especialmente se apresentar hematúria, infeção por Proteus devido ao risco ↑ de cálculos de estruvite)
  • Tratamento: o mesmo utilizado nos casos isolados de ITU
  • Prevenção:
    • Aumentar a ingestão oral de líquidos.
    • Micção pós-coital
    • Evitar espermicidas.
    • Minimizar a contaminação fecal limpando da frente para trás.
    • Estrogénios tópicos nas mulheres na pós-menopausa (promove uma flora vaginal saudável)
    • Considerar antibióticos profiláticos (diariamente versus pós-coitais).

Diagnóstico Diferencial

  • Vaginite: infeção vaginal (vaginose bacteriana, tricomoníase, candidíase) que se pode apresentar com disúria. Podem estar presentes sinais que não são encontrados numa ITU, incluindo odor, corrimento vaginal e prurido. A análise de urina pode mostrar piúria; no entanto, a hematúria não estará presente. O tratamento depende da etiologia (frequentemente metronidazol ou fluconazol).
  • DIP: infeção do útero, trompas de falópio e/ou ovários que se pode apresentar com dor abdominal suprapúbica semelhante à de uma ITU. A atividade sexual é um fator de risco importante, já que a etiologia é uma IST (ou seja, gonorreia, clamídia). Uma DIP inadequadamente tratada pode causar infertilidade; assim, o diagnóstico de DIP deve ser sempre considerado numa mulher sexualmente ativa com ITU. O tratamento é feito com antibióticos IV de largo espectro.
  • Prostatite: infeção aguda ou crónica da próstata que se apresenta com disúria, dor perineal e dificuldades miccionais. Como a próstata drena para a urina, pode-se esperar piúria e uma cultura de urina positiva. A prostatite pode ser causada por bactérias semelhantes às da ITU mais a gonorreia e a clamídia. O toque retal revela uma próstata muito dolorosa (deve ser feito suavemente, para evitar o risco de induzir bacteriémia). Os doentes com prostatite aguda estão geralmente com mau estado geral e apresentam sinais semelhantes aos observados na ITU complicada/pielonefrite. A prostatite crónica é muitas vezes confundida com uma ITU recorrente. O tratamento é feito com antibióticos, com cobertura para gonorreia e clamídia, se houver suspeita das mesmas.
  • Uretrite: IST da uretra (geralmente por gonorreia e/ou clamídia) que se apresenta com disúria e corrimento uretral purulento. O diagnóstico é feito através da coloração de Gram do corrimento uretral e com testes para gonorreia e clamídia. A análise de urina mostrará piúria, mas a cultura de urina será negativa (“piúria estéril”). As opções terapêuticas incluem ceftriaxona (para a gonorreia) e azitromicina ou doxiciclina (para a clamídia). Como a coinfeção com clamídia é comum, ambas as doenças são tratadas simultaneamente, mesmo que tenha sido isolada apenas a gonorreia.
  • Cistite intersticial (“síndrome da dor vesical”): dor vesical não infeciosa, crónica (> 6 semanas) e de etiologia desconhecida. A cistite intersticial pode apresentar-se similarmente a uma ITU; no entanto, a cultura de urina será negativa. O tratamento inclui cuidados de suporte para controlo da dor e determinados procedimentos urológicos. No geral, a cistite intersticial é difícil de tratar.

Referências

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