Impétigo

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Qualquer idade pode ser afetada
• Afeta mais comumente crianças dos 2 aos 5 anos
• Conhecido por causar epidemias ou surtos em infantários e escolas (facilmente espalhado entre indivíduos com contacto próximo)

Etiologia

• O impétigo é uma infeção bacteriana da pele causada por:
  • Staphylococcus aureus: causa 80% dos casos, tanto na forma bolhosa como na forma não bolhosa
  • Streptococcus pyogenes (estreptococos beta-hemolítico do grupo A): causa aproximadamente 10% dos casos, apenas das formas não bolhosas
  • Co-infeção por S. aureus e S. pyogenes: ocorre em aproximadamente 10% dos casos
• 2 formas:
  1. Impétigo primário: infeção bacteriana na pele intacta e saudável
  2. Impetiginização – Impétigo secundário: mais ocmum. Infeção secundária de lesões cutâneas pré-existentes, como sarna, picadas de insetos, pequenos cortes, eczema, etc.
• Transmissão:
  • Altamente contagioso
  • Disseminação por contacto direto com lesões ou com portador nasal
• Fatores de risco
  • Crianças dos 2 aos 5 anos
  • Trauma de pele (p. ex., abrasões, lacerações, mordida de animal ou picada)
  • Pouca higiene
  • Condições de lotação de pessoas.
  • Clima quente e húmido (aumento da incidência no verão)
  • Participação em desportos com contacto pele a pele
  • Diabetes mellitus
  • Desnutrição

Apresentação Clínica

Existem 3 variantes de impétigo:

Impétigo não bolhoso

• Mais comum: aproximadamente 70% dos casos
• Previamente conhecido como “impétigo contagioso”
• Começa como uma erupção cutânea com pápulas → vesículas cercadas por eritema → pústulas, que rompem e exsudam (pus e líquido seroso) que seca → crostas pruriginosas cor de mel que cicatrizam sem deixar marca
• As lesões não são dolorosas e pruriginosas
• Ocorrem mais frequentemente ao redor da boca e nariz e/ou nas mãos

Impétigo bolhoso

• 30% dos casos
• Começa como uma erupção cutânea com pápulas → vesículas → bolhas grandes e flácidas, que são pruriginosas e rompem, exsudando líquido turvo ou amarelo (pus) → seca e forma crostas castanhas → pode levar a cicatrizes em infeções graves
• Sinal de Nikolsky positivo: descamação da camada mais externa da pele após leve fricção ou tração lateral
• As lesões ocorrem mias frequentemente no tronco
• Também pode apresentar sintomas sistémicos (fadiga, febre, fraqueza, mal-estar geral)

Ectima

• Raro; incidência exata desconhecida
• Forma ulcerativa que afeta as camadas mais profundas da derme (também conhecida como “impétigo profundo”)
• Começa como uma erupção cutânea com pápulas → vesículas → feridas que são dolorosas, eritematosas e cheias de fluido ou pus → úlceras do tamanho de uma moeda com uma aparência “perfurada” coberta com crostas espessas cinza-amareladas → geralmente levam a cicatrizes
• As lesões geralmente ocorrem nas extremidades
• O ectima gangrenoso é mais comumente associado à bacteremia por Pseudomonas, observada em pacientes criticamente doentes e imunocomprometidos; pústulas hemorrágicas evoluem para úlceras necróticas.

Diagnóstico

O diagnóstico é geralmente clínico, baseado na sequência natural das lesões e na presença de crostas cor de mel em pacientes pediátricos dos 2 aos 5 anos.

• A coloração de Gram e a cultura do exsudado geralmente não são necessárias; necessário apenas no caso de:
  • Resistência à terapêutica
  • Recorrência
  • Diagnóstico clínico inconclusivo
• Imagem: Radiografia (RX), ressonância magnética (RM) e/ou cintilografia óssea podem ser realizadas no caso de dor articular intensa para confirmar ou descartar artrite séptica ou osteomielite

Tratamento e Complicações

Tratamento

O tratamento depende do tipo e gravidade da infeção.

• Casos leves a moderados de impétigo não bolhoso:
  • Antibiótico tópico em creme ou pomada durante 7 dias (p. ex., mupirocina, retapamulina)
• Impétigo bolhoso, ectima e casos graves de impétigo não bolhoso:
  • Primeira linha: antibióticos orais, incluindo cefalexina e dicloxacilina
  • Se forem detetados estreptococos β-hemolíticos, a penicilina oral é a primeira escolha.
• Casos de impétigo por S. aureus resistente à meticilina (MRSA):
  • Clindamicina, trimetoprima-sulfametoxazol ou doxiciclina
  • Nota: Dados retrospetivos indicam que em doses padrão, crianças < 8 anos podem receber até 5 ciclos de doxiciclina sem evidência detetável de manchas dentárias. Descoloração dentária induzida por drogas em crianças foi relatada com classes mais antigas de tetraciclinas.

Prevenção da propagação

• Lavagem regular das mãos
• Cobertura de lesões cutâneas abertas
• As crianças podem retornar à escola 24 horas após o início do tratamento com antibióticos

Complicações

• Cicatrizes ou desfiguração corporal
• Glomerulonefrite pós-estreptocócica
• Escarlatina
• Celulite
• Artrite séptica
• Síndrome da pele escaldada estafilocócica
• Septicemia ou sépsis
• Sobreinfeção bacteriana de lesões primárias de impétigo

Diagnóstico Diferencial

As seguintes condições também se apresentam com bolhas e servem como diagnóstico diferencial para impétigo bolhoso:

• Pênfigo vulgar e pênfigo bolhoso: distúrbios vesiculares autoimunes que se apresentam com bolhas tensas e vesículas no caso de pênfigo bolhoso e bolhas flácidas e erosões da mucosa no caso de pênfigo vulgar
• Queimaduras de segundo grau: lesão tecidual causada pela exposição ao calor local e aquecimento do respetivo tecido. As queimaduras de segundo grau são superficiais, limitadas à epiderme e apresentam-se com hiperemia, ferida com base húmida, sensibilidade intacta e formação de bolhas.
• Varicela: infeção primária pelo vírus varicela zoster. Ocorre mais comumente em crianças e apresenta-se como erupção cutânea pruriginosa, com máculas que rapidamente se transformam em pápulas e depois em vesículas.

As seguintes condições são outros tipos de infeções superficiais da pele que estão incluídas nos diagnósticos diferenciais do impétigo:

• Erisipela: infeção superficial aguda da derme superior e vasos linfáticos. Geralmente causada por agentes bacterianos como o estreptococos β-hemolítico do grupo A. Apresenta-se como uma lesão cutânea bem delineada com eritema, edema e calor.
• Dermatite: um termo geral para uma erupção cutânea edematosa causada por uma reação alérgica ou uma infeção não bacteriana
• Candidíase cutânea: infeção superficial causada por Candida spp. Geralmente associada à imunodeficiência
• Tinea: uma infeção da pele causada por dermatófitos. Existem 3 tipos de dermatófitos: Trichophyton , Epidermophyton e Microsporum.
• Infeção vírica por herpes simplex: uma infeção vírica que se apresenta com vesículas eritematosas recorrentes que se transformam em ulcerações dolorosas, geralmente ao redor da boca (o HSV tipo 1 é mais comum neste local)
• Foliculite: uma inflamação localizada do folículo piloso ou glândulas sebáceas causada principalmente por S. aureus. É caracterizada por eritema, pápulas dolorosas e/ou pústulas no local dos folículos pilosos.