Hiponatremia

Visão Geral

Fisiologia e classificação

• Uma concentração sérica normal de sódio é 135–145 mEq/L (mmol/L).
• Na⁺ é o grande responsável pela tonicidade plasmática.
• A hiponatremia é definida como uma concentração sérica de sódio < 135 mEq/L.
• Sintomas neurológicos evidentes, frequentemente em níveis séricos de sódio⁺ < 120 mEq/L
• Pode ser classificada por:
  • Concentração:
    • Ligeira: 130–134 mEq/L
    • Moderada: 125-129 mEq/L
    • Grave: < 125 mEq/L
  • Estado do volume:
    • Hipovolémica: ↓ da água corporal total (ACT) com maior ↓ do sódio corporal total (Na⁺CT).
    • Euvolémica: Na⁺CT normal com ↑ da ACT (aumento modesto no volume de fluído extracelular, mas não suficiente para causar edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema)
    • Hipervolémica: ↑ Na⁺CT com ↑ superior da ACT

Epidemiologia

• A alteração eletrolítica encontrada com mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequência na prática clínica
• Ocorre em até 22% dos doentes hospitalizados (frequentemente causada pela administração de fluídos hipotónicos)

Etiologia

A etiologia da hiponatremia é determinada conhecendo-se o estado de volume, bem como a osmolalidade sérica e urinária.

Hipovolémica:

• Perdas gastrointestinais (diarreia, vómitos, sonda nasogástrica (sonda NG)/perdas por dreno cirúrgico)
• Hemorragia
• Diuréticos
• ↑ Perdas insensíveis (taquipneia, sudorese, febre, queimaduras)
• Terceiro espaço (pancreatite)
• Outros (nefropatias perdedoras de sal)

Euvolémica:

• SIADH SIADH Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) is a disorder of impaired water excretion due to the inability to suppress the secretion of antidiuretic hormone (ADH). SIADH is characterized by impaired water excretion leading to dilutional hyponatremia, which is mainly asymptomatic but may cause neurologic symptoms. S Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH)
• Polidipsia primária (polidipsia psicogénica)
• Baixa ingestão de solutos (potomania da cerveja, dieta com chás e torradas)
• Hipotiroidismo
• Induzida por diuréticos tiazidicos

Hipervolémica:

• Insuficiência cardíaca ( IC IC Inhaled Anesthetics)
• Cirrose
• Síndrome nefrótico
• Insuficiência renal avançada

Fisiopatologia

• A hiponatremia normalmente reflete um excesso de água corporal total e não um défice do sódio corporal total
• A ADH geralmente é o motivo pelo qual o rim excreta menos água do que a que é introduzida no organismo
• A hormona antidiurética (ADH ou vasopressina) é libertada pelo hipotálamo.
• Atua nos recetores do tipo V2 na porção ascendente espessa da ansa de Henle e no ducto coletor do rim
• Resulta na inserção de canais de aquaporina (AQPs) → facilita a reabsorção de água
• ↑ Tonicidade plasmática → libertação da ADH → retenção de água → normalização da tonicidade
• ↓ Volume plasmático (hipovolemia) → libertação de ADH → retenção de água e vasoconstrição
  • Só ocorre se houver uma perda > 10% do volume sanguíneo.
  • O objetivo é a manutenção da tensão arterial a todo custo.
  • Ocorre mesmo que a tonicidade plasmática esteja normal ou diminuída.
  • A ADH também tem efeitos vasoconstritores sistémicos.
• Quando a ingestão de água é superior à água excretada → ↑ ACT (hipervolemia) → diluição evidente do Na⁺CT

Apresentação Clínica

Aguda (< 48 horas)

• Os sintomas são devidos à deslocação aguda de água para o cérebro → edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral
• Uma diminuição pequena do sódio sérico (sNa⁺) é suficiente para causar sintomas (ou seja, sNa⁺ aproximadamente de 130 mEq/L)
• Sintomas ligeiros:
  • Cefaleia
  • Letargia
  • Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
  • Náuseas
  • Vómitos
• Sintomas graves:
  • Convulsões
  • Alteração grave do estado mental
  • Herniação → coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma, insuficiência respiratória, morte

Crónica (> 48 horas)

• Adaptação do cérebro à hiponatremia:
  • Ocorre rapidamente (em cerca de 48 horas)
  • As células cerebrais excretam solutos (“osmólitos orgânicos”) para equalizarem a tonicidade.
  • Resulta numa deslocação muito menor de fluidos para o cérebro
• Os sintomas são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome subtis devido às adaptações cerebrais:
  • Défices cognitivos ligeiros
  • Instabilidade da marcha
• É necessária uma diminuição acentuada do sNa⁺ para causar sintomas graves (ou seja, sNa⁺ < 120 mEq/L)

Diagnóstico

Os três testes Testes Gonadal Hormones mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome importantes que devem ser realizados são:

• Osmolalidade sérica
• Concentração urinária de sódio
• Osmolalidade urinária

Osmolalidade sérica ou plasmática (pOsm)

• ↑ pOsm (> 290 mOsm/L): hiponatremia hipertónica
  • O Na⁺ sérico não se correlaciona com a tonicidade plasmática.
  • Tratar o distúrbio subjacente para ↓ a osmolalidade plasmática
  • Exemplos: hiperglicemia, infusão de manitol
• pOsm normal (275–290 mOsm/L): pseudo-hiponatremia
  • O Na⁺ sérico não se correlaciona com a tonicidade plasmática.
  • Exemplos: ↑ lípidos ou proteínas séricas, erro laboratorial
  • Sem necessidade de mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome estudo ou tratamento
• ↓ pOsm plasmática (< 275 mOsm/L): hiponatremia hipotónica
  • O Na⁺ sérico correlaciona-se com a tonicidade plasmática.
  • Hiponatremia verdadeira

Concentração urinária de sódio

O sódio urinário deve ser interpretado no contexto do estado de volemia.

• Hipovolemia
  • U_Na> 20 mEq/L: perdas renais
    • Excesso de diurético
    • Nefropatias perdedoras de sal  
    • Défice de mineralocorticoides
    • Diurese osmótica
    • Cetonúria
    • Bicarbonatúria (com acidose tubular renal e alcalose metabólica)
  • U_Na < 10 mEq/L (varia com a bibliografia, alguns usam um cut-off de < 20 mEq/L): perdas extrarrenais
    • Vómitos
    • Diarreia
    • Fluídos no 3.º espaço
    • Trauma
    • Queimaduras
    • Pancreatite
• Euvolemia Euvolemia Volume Depletion and Dehydration (sem edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema): U_Na> 20 mEq/L
  • Défice de glucocorticoides
  • Hipotiroidismo
  • Stress
  • Fármacos
  • Síndrome de secreção inapropriada de ADH ( SIADH SIADH Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) is a disorder of impaired water excretion due to the inability to suppress the secretion of antidiuretic hormone (ADH). SIADH is characterized by impaired water excretion leading to dilutional hyponatremia, which is mainly asymptomatic but may cause neurologic symptoms. S Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH))
• Hipervolemia
  • U_Na > 20 mEq/L: insuficiência renal aguda ou crónica
  • U_Na < 10 mEq/L (varia com a bibliografia, alguns usam um cut-off de < 20 mEq/L):
    • Insuficiência cardíaca
    • Cirrose
    • Síndrome nefrótica

Osmolalidade da urina

• Osmolalidade urinária < 100 mOsm/kg: ADH apropriadamente ausente
  • Baixa ingestão de solutos
  • Polidipsia primária
• Osmolalidade urinária > 100 mOsm/kg: ADH presente

Estimar o estado do volume (Na⁺CT)

• Notoriamente hipovolémica ou hipervolémica → sem necessidade de exames adicionais
• Euvolémica ou possivelmente hipovolémica → necessário realizar exames adicionais
• Euvolémica vs. possivelmente hipovolémica:
  • Rastrear hipotiroidismo e insuficiência adrenal ( cortisol Cortisol Glucocorticoids, teste de estimulação da hormona adrenocorticotrófica (ACTH))
  • Rever a medicação habitual para procurar fármacos habitualmente associados
  • Rever a história clínica para procurar estímulos comuns de ADH não osmóticos
• Avaliação laboratorial adicional:
  • Na⁺ urinário: ↓ sugere hipovolemia, ↑ sugere SIADH SIADH Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) is a disorder of impaired water excretion due to the inability to suppress the secretion of antidiuretic hormone (ADH). SIADH is characterized by impaired water excretion leading to dilutional hyponatremia, which is mainly asymptomatic but may cause neurologic symptoms. S Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH)
  • BNP BNP A peptide that is secreted by the brain and the heart atria, stored mainly in cardiac ventricular myocardium. It can cause natriuresis; diuresis; vasodilation; and inhibits secretion of renin and aldosterone. It improves heart function. It contains 32 amino acids. Renal Sodium and Water Regulation: ↓ sugere hipovolemia
  • Ácido úrico sérico: ↓ sugere SIADH SIADH Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) is a disorder of impaired water excretion due to the inability to suppress the secretion of antidiuretic hormone (ADH). SIADH is characterized by impaired water excretion leading to dilutional hyponatremia, which is mainly asymptomatic but may cause neurologic symptoms. S Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH)
  • BUN: ↓ sugere SIADH SIADH Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) is a disorder of impaired water excretion due to the inability to suppress the secretion of antidiuretic hormone (ADH). SIADH is characterized by impaired water excretion leading to dilutional hyponatremia, which is mainly asymptomatic but may cause neurologic symptoms. S Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH)
• Desafio de fluidos (fluid challenge) com análises de urina seriadas se o diagnóstico ainda for evidente

Diagnóstico da doença subjacente

• SIADH SIADH Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) is a disorder of impaired water excretion due to the inability to suppress the secretion of antidiuretic hormone (ADH). SIADH is characterized by impaired water excretion leading to dilutional hyponatremia, which is mainly asymptomatic but may cause neurologic symptoms. S Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH):
  • Níveis excessivos de ADH resultam em reabsorção excessiva de água livre a nível renal.
  • A libertação de ADH pode ser estimulada por várias causas:
    • Náuseas, dor, ansiedade, stresse
    • Fármacos de ação central, distúrbios do SNC
    • Estado pós-operatório
    • Malignidade ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente carcinoma do pulmão de pequenas células)
    • Doenças pulmonares (ou seja, pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia)
• Polidipsia primária e baixa ingestão de solutos:
  • Ingestão de água superior à capacidade máxima de excreção renal
  • Altamente dependente da ingestão de solutos na dieta e do conceito de excreção osmolar obrigatória
• Induzida por hipotiroidismo e diuréticos tiazídicos: os mecanismos ainda não são totalmente compreendidos.
• IC IC Inhaled Anesthetics/cirrose/síndrome nefrótico: libertação não osmótica de ADH devido à perceção do rim de um estado de hipovolemia
• Insuficiência renal avançada:
  • Ingestão de água superior à deficiente capacidade de excreção renal
  • Apenas na insuficiência renal muito grave (geralmente TFG < 15 mL/min)
  • Normalmente é evidente pela clínica e não requer uma avaliação detalhada

Tratamento

Considerações gerais

A rapidez de instalação e os sintomas graves são os principais determinantes, e a agressividade e a urgência do tratamento variam consoante a avaliação do risco.

Rapidez de instalação:

• Aguda (< 48 horas):
  • Os mecanismos adaptativos ainda não ocorreram:
    • ↑ Risco de edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral agudo
    • ↓ Risco de síndrome de desmielinização osmótica (SDO)
  • A hiponatremia deve ser corrigida rapidamente (ou seja, em 24 horas)
• Crónica (> 48 horas):
  • Os mecanismos adaptativos já ocorreram:
    • ↑ Risco para SDO
    • ↓ Risco de edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral agudo
  • A hiponatremia deve ser corrigida lentamente (ou seja, < 6–8 mEq/L/dia).
• Se for desconhecida a rapidez de instalação, deve sempre assumir-se hipernatremia crónica!

Gravidade dos sintomas:

• Graves:
  • Convulsão, coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma, insuficiência respiratória, alteração severa do estado mental
  • Está indicado o tratamento urgente com NaCl a 3% independentemente da etiologia, que deve auxiliar a:
    • ↑ sNa⁺
    • Reverter sintomas graves
    • ↓ Pressão intracraniana
• Não graves:
  • Sobretudo sintomas inespecíficos (cefaleias, náuseas, fadiga, confusão)
  • Os casos não graves geralmente não necessitam de tratamento urgente com NaCl a 3%.

Fatores de risco específicos para SDO:

• Desnutrição
• Doença hepática
• Alcoolismo
• sNa⁺ < 105 mEq/L na apresentação
• Hipocaliemia

Tratamento urgente

Envolve a administração de NaCl a 3% (solução salina hipertónica) para aumentar o sNa⁺ 6 mEq/L durante várias horas.

• Indicações absolutas (sintomas de edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral agudo):
  • Convulsão
  • Coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma
  • Insuficiência respiratória
  • Alteração grave do estado mental
• Indicações relativas (↑ risco de progressão para manifestamente sintomática):
  • Hiponatremia aguda conhecida assintomática, independentemente da gravidade do sNa⁺:
    • Polidipsia primária
    • Fluidoterapia hipotónica IV excessiva em situações de pós-operatório
  • Hiponatremia ligeira aguda conhecida, com sintomas minor (sNa⁺ < 130) por qualquer causa
  • Hiponatremia crónica, assintomática e grave (sNa⁺ < 120)
• Tratamento:
  • NaCl 3% IV, com avaliação frequente do sNa⁺
  • Objetivo inicial: ↑ sNa⁺ em 6 mEq/L nas primeiras 6 horas
    • Deve resolver quaisquer sintomas agudos causados pela hiponatremia
    • Se os sintomas persistirem, devem ser investigadas outras etiologias.
  • Após ↑ sNa⁺ em 6 mEq/L:
    • Objetivo: ↑ sNa⁺ não superior a 6–8 mEq/L/dia
    • Planear pequenos ↑ diários para não ultrapassar o valor alvo
• Monitorização:
  • Necessária para garantir que o sNa⁺ não ↑ muito rapidamente
  • Reavaliar o sNa⁺ e o débito urinário frequentemente.
  • Sinais de ↑ do débito urinário devem alertar para hipercorreção

Tratamento não urgente

• A hiponatremia que não requer tratamento urgente é quase exclusivamente crónica e geralmente assintomática ou ligeiramente sintomática.
• As decisões de tratamento são guiadas pela gravidade dos níveis de sNa⁺, estando sempre sujeitas às preferências de cada médico no que respeita à agressividade dos tratamentos.
• A monitorização dos níveis de sNa⁺ é indicada em todos os casos.

Grave (sNa⁺ < 125 mEq/L):

• Requer admissão hospitalar
• Hipervolémica:
  • Diuréticos da ansa (furosemida, bumetanida, torasemida)
  • Medidas gerais:
    • Restrição de fluidos por via oral, descontinuar fármacos lesivos
    • Dieta salina livre não é recomendada (potencial para agravar a sobrecarga de fluidos)
• Hipovolémica:
  • NaCl 3% ou 0,9% (conforme a preferência do médico)
  • Medidas gerais:
    • Restrição de fluidos por via oral, dieta salina livre, descontinuar fármacos lesivos
    • A restrição de fluidos por via oral pode terminar assim que o sNa⁺ melhorar para > 125
• Euvolémica: medidas gerais
  • Restrição de fluidos por via oral, dieta salina livre, descontinuar fármacos lesivos
  • Abordar qualquer estímulo ADH não osmótico (dor, náuseas, ansiedade, etc ETC The electron transport chain (ETC) sends electrons through a series of proteins, which generate an electrochemical proton gradient that produces energy in the form of adenosine triphosphate (ATP). Electron Transport Chain (ETC).).

Moderado (sNa⁺ 125–130):

• A decisão de admissão hospitalar é dependente da preferência do médico
• Hipervolémica:
  • Diuréticos da ansa
  • Medidas gerais:
    • Restrição de fluidos por via oral, descontinuar os fármacos lesivos.
    • Dieta salina livre não é recomendada (potencial para agravar a sobrecarga de fluidos)
• Hipovolémica:
  • NaCl 0,9% até a um estado de euvolemia Euvolemia Volume Depletion and Dehydration
  • Medidas gerais:
    • Restrição de fluidos por via oral, dieta salina livre, descontinuar fármacos lesivos
    • A restrição de fluidos por via oral pode terminar assim que o sNa⁺ melhorar.
• Euvolémica: medidas gerais
  • Restrição de fluidos por via oral, dieta salina livre, descontinuar fármacos lesivos
  • Abordar qualquer estímulo ADH não osmótico (dor, náuseas, ansiedade).

Ligeira (sNa⁺ > 130):

• Raramente requer admissão hospitalar
• Hipervolémica:
  • Diuréticos da ansa
  • Medidas gerais:
    • Restrição de fluidos por via oral, descontinuar fármacos lesivos
    • Dieta salina livre não é recomendada (potencial para agravar a sobrecarga de fluidos)
• Hipovolémica:
  • NaCl 0,9% até a um estado de euvolemia Euvolemia Volume Depletion and Dehydration
  • Medidas gerais:
    • Dieta salina livre, descontinuar os fármacos lesivos
    • Não é necessária restrição de fluidos por via oral
• Euvolémica: apenas medidas gerais
  • Restrição de fluidos por via oral, dieta salina livre, descontinuar fármacos lesivos
  • Abordar qualquer estímulo ADH não osmótico (dor, náuseas, ansiedade).

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de secreção inapropriada de hormona antidiurética ( SIADH SIADH Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) is a disorder of impaired water excretion due to the inability to suppress the secretion of antidiuretic hormone (ADH). SIADH is characterized by impaired water excretion leading to dilutional hyponatremia, which is mainly asymptomatic but may cause neurologic symptoms. S Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH)): níveis inapropriadamente elevados de ADH circulante. A etiologia inclui fármacos, neoplasias, doenças pulmonares, HIV HIV Anti-HIV Drugs, hipotiroidismo, processos intracranianos e estímulos não osmóticos. O tratamento é através da restrição de água.
• Outras hiponatremias euvolémicas: hiponatremia induzida por diuréticos tiazídicos, insuficiência adrenal e hipotiroidismo são causas de hiponatremia euvolémica com mecanismos não totalmente esclarecidos. Estas condições podem ser diagnosticadas com facilidade (rever a medicação habitual, teste de estimulação com cortisol Cortisol Glucocorticoids/ACTH e hormona estimulante da tiroide (TSH)). Se uma condição for encontrada, o tratamento da mesma deve corrigir a hiponatremia.
• Síndrome de desmielinização osmótica (SDO): caracterizada por sintomas neurológicos irreversíveis, que podem ocorrer caso o sNa⁺ seja corrigido muito rapidamente. Os sintomas ocorrem vários dias após a hipercorreção e estão relacionados com as alterações de fluidos após o cérebro já se ter adaptado à hiponatremia crónica. O diagnóstico é feito através da história clínica e RMN. O tratamento envolve terapêutica que diminua o sNa ⁺ e cuidados de suporte.
• Hiponatremia hipertónica: sNa⁺ diminuído, mas não deve ser tratada como uma verdadeira hiponatremia porque o sNa⁺ é discordante com a osmolalidade e tonicidade plasmáticas. Exemplos são hiperglicemia e uso de manitol. A água é arrastada para o líquido extracelular (LEC) e leva a uma diluição do sNa^+, apesar da osmolalidade plasmática permanecer elevada devido à glicose ou manitol.
• Hiponatremia na insuficiência renal avançada: quando a osmolalidade plasmática está elevada, mas a tonicidade plasmática e o sNa⁺ estão diminuídos. A ureia está em concentrações elevadas, mas é um osmol ineficaz, portanto, não causa trocas de água, diluição do Na⁺CT ou diminuição da tonicidade plasmática. A insuficiência renal avançada está associada a diminuição na excreção de água, retenção de água, aumento da ACT, diluição do Na⁺CT e hiponatremia hipotónica verdadeira.
• Pseudo-hiponatremia: ocorre quando um erro laboratorial característico demonstra um sNa⁺ diminuído, apesar do sNa⁺ verdadeiro e da osmolalidade plasmática verdadeira estarem nos valores da normalidade. A elevação dos níveis séricos de lípidos (ou seja, hipertrigliceridemia associada a pancreatite, hipercolesterolemia com obstrução biliar) ou de proteínas (discrasias de células plasmáticas) resultam em imprecisões no processamento laboratorial e num sNa⁺ reportado falsamente diminuído.
• Intoxicação por água: hiponatremia aguda verdadeira que pode apresentar sintomas significativos com uma redução relativamente pequena de sNa⁺ e exige correção rápida com NaCl a 3%. As etiologias incluem polidipsia psicogénica, hiponatremia associada a exercícios, rituais universitários e abuso de MDMA MDMA An n-substituted amphetamine analog. It is a widely abused drug classified as a hallucinogen and causes marked, long-lasting changes in brain serotonergic systems. It is commonly referred to as mdma or ecstasy. Stimulants. Estes pacientes devem ser sujeitos a monitorização apertada.