Hipernatrémia

Regulação da Água

A regulação da água é controlada pela interação entre os osmorreceptores no hipotálamo e a resposta à hormona antidiurética (ADH) nos rins, resultando assim num controlo muito rígido do sódio sérico e da osmolalidade plasmática.

Osmorreceptores hipotalámicos

• Detetam alterações no balanço hídrico como resultado das alterações na osmolalidade plasmática:
  • ↑ A ingestão hídrica provoca ↓ osmolalidade plasmática (↓ sódio sérico) → ↓ libertação de ADH e ↓ sede
  • ↓ A ingestão hídrica provoca ↑ osmolalidade plasmática (↑ sódio sérico) → ↑ libertação de ADH e ↑ sede
• Mantêm a osmolalidade plasmática muito apertada:
  • Os níveis de ADH são mínimos quando a osmolalidade plasmática é normal (280–290 mmol / L).
  • A ADH aumenta de forma linear em resposta a mudanças muito pequenas na osmolalidade plasmática.

Resposta à ADH no rim

• Os canais de aquaporina são o alvo da ADH:
  • Permitem que o movimento de água do fluido tubular para a medula renal por difusão
  • A medula renal é hipertónica (devido à porção ascendente da ansa de Henle e ao tubo contornado distal).
• A ADH estimula a produção e inserção dos canais de aquaporina no ducto coletor:
  • Níveis elevados de ADH → níveis máximos de reabsorção de água → urina concentrada
  • Níveis baixos de ADH → níveis mínimos de reabsorção de água → urina diluída

Etiologia

As etiologias da hipernatrémia são organizadas conforme o estado de volume.

Hipernatrémia hipervolémica

• Ganho de sódio superior ao de água
• Ingestão excessiva de sódio:
  • Perfusão de soro isotónico, soro hipertónico ou soluções de bicarbonato de sódio
  • Ingestão oral de comprimidos de sal (ou seja, para o tratamento de hiponatremia)
  • Intoxicação por sal (ou seja, ingestão oral excessiva de sal de cozinha)
• Mediada pela aldosterona:
  • Hiperaldosteronismo primário
  • Síndrome de Cushing

Hipernatrémia euvolémica

• Perda de água exclusiva
• Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus insípida ( DI DI Diabetes insipidus (DI) is a condition in which the kidneys are unable to concentrate urine. There are 2 subforms of di: central di (CDI) and nephrogenic di (NDI). Both conditions result in the kidneys being unable to concentrate urine, leading to polyuria, nocturia, and polydipsia. Arginine Vasopressin Disorders (Diabetes Insipidus)) (tanto a central como a nefrogénica)
• Falta de acesso à água:
  • Bebés
  • Idosos
  • Alterações do estado mental
  • Demência
  • Pacientes com ventilação mecânica
  • Pacientes com contenção física
• Deficiente mecanismo da sede (idosos)

Hipernatrémia hipovolémica

• Perda de água superior à de sódio
• Perdas GI:
  • Diarreia
  • Vómitos
  • Drenagem por sonda nasogástrica
• Diuréticos
• Diurese osmótica:
  • Hiperglicemia
  • Manitol
  • Elevação da ureia devido a alimentação excessiva por sonda
  • Recuperação de LRA
• Aumento das perdas de água insensíveis (ou seja, suor ou queimaduras)

Apresentação Clínica

A principal manifestação clínica na hipernatrémia é a sede. Se o paciente não conseguir ingerir água suficiente para impedir que o sódio sérico aumente de forma significativa, pode ocorrer também desidratação e alterações neurológicas. A gravidade das alterações neurológicas depende da acuidade e magnitude da hipernatrémia.

Hipernatrémia aguda

• Início em <48 horas
• Maior probabilidade de ser sintomática (visto que o cérebro possui menos tempo para se adaptar)
• São necessários aumentos menos marcados do sódio sérico para induzir sintomas.

Hipernatrémia crónica

• Início em >48 horas
• Menor probabilidade de ser sintomática (visto que o cérebro possui tempo suficiente para se adaptar)
• São necessários aumentos marcados do sódio sérico para induzir sintomas.

Sintomas leves

• Cefaleia
• Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
• Náuseas
• Vómitos

Sintomas graves

• Letargia
• Confusão
• Irritabilidade neuromuscular
• Convulsões
• Coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma

Diagnóstico

Geralmente, a etiologia da hipernatrémia é evidente e o tratamento pode ser iniciado sem necessidade de efetuar outros exames complementares. Se o diagnóstico não for evidente, os passos seguintes podem ser úteis:

1. Identificar rapidamente as causas agudas e os casos muito graves .
   • Exemplos de causas agudas: intoxicação por sal, pacientes com DI DI Diabetes insipidus (DI) is a condition in which the kidneys are unable to concentrate urine. There are 2 subforms of di: central di (CDI) and nephrogenic di (NDI). Both conditions result in the kidneys being unable to concentrate urine, leading to polyuria, nocturia, and polydipsia. Arginine Vasopressin Disorders (Diabetes Insipidus) e sem acesso fácil à água
   • Exemplo de um caso muito grave: Na> 160 mmol / L
   • Se for uma situação aguda, é necessário um tratamento urgente e agressivo.
   • Se for grave, mas não necessariamente aguda, deve priorizar-se o tratamento urgente em vez do diagnóstico definitivo.
2. Identificar os fatores reversíveis.
   • Acesso à água / alteração do estado mental (reduzir a taxa de reposição intravenosa assim que estiver reposta)
   • Perdas contínuas: abordar quaisquer outros fatores para evitar necessidades futuras de reposição de água livre.
3. Etiologia desconhecida e apenas hipernatrémia ligeira?
   • Considerar as causas mediadas pela aldosterona.
   • Diagnóstico da síndrome de Cushing: avaliar o cortisol Cortisol Glucocorticoids salivar noturno, o cortisol Cortisol Glucocorticoids livre na urina de 24 horas e/ou um teste de supressão de dexametasona durante a noite.
   • Diagnóstico de hiperaldosteronismo primário: avaliar a renina e a aldosterona plasmáticas.
4. Etiologia desconhecida e não mediada por aldosterona?
   • Medir a osmolalidade urinária.
   • Osmolalidade urinária <300 mOsm/kg (< osmolalidade plasmática): DI DI Diabetes insipidus (DI) is a condition in which the kidneys are unable to concentrate urine. There are 2 subforms of di: central di (CDI) and nephrogenic di (NDI). Both conditions result in the kidneys being unable to concentrate urine, leading to polyuria, nocturia, and polydipsia. Arginine Vasopressin Disorders (Diabetes Insipidus)
     • Medicar com desmopressina (o mesmo que ADH).
     • Aumento da osmolalidade urinária: DI DI Diabetes insipidus (DI) is a condition in which the kidneys are unable to concentrate urine. There are 2 subforms of di: central di (CDI) and nephrogenic di (NDI). Both conditions result in the kidneys being unable to concentrate urine, leading to polyuria, nocturia, and polydipsia. Arginine Vasopressin Disorders (Diabetes Insipidus) central
     • Sem alteração na osmolalidade urinária: DI DI Diabetes insipidus (DI) is a condition in which the kidneys are unable to concentrate urine. There are 2 subforms of di: central di (CDI) and nephrogenic di (NDI). Both conditions result in the kidneys being unable to concentrate urine, leading to polyuria, nocturia, and polydipsia. Arginine Vasopressin Disorders (Diabetes Insipidus) nefrogénica
   • Osmolalidade urinária indeterminada (300-600 mOsm / kg): DI DI Diabetes insipidus (DI) is a condition in which the kidneys are unable to concentrate urine. There are 2 subforms of di: central di (CDI) and nephrogenic di (NDI). Both conditions result in the kidneys being unable to concentrate urine, leading to polyuria, nocturia, and polydipsia. Arginine Vasopressin Disorders (Diabetes Insipidus) vs. diurese osmótica
     • Avaliar a resposta à desmopressina para diagnosticar uma possível DI DI Diabetes insipidus (DI) is a condition in which the kidneys are unable to concentrate urine. There are 2 subforms of di: central di (CDI) and nephrogenic di (NDI). Both conditions result in the kidneys being unable to concentrate urine, leading to polyuria, nocturia, and polydipsia. Arginine Vasopressin Disorders (Diabetes Insipidus).
     • Avaliar a carga total de soluto para descartar uma diurese osmótica.
   • Osmolalidade urináriav> 600 mOsm/kg (geralmente perda de água de etiologia não renal (ou seja, diarreia)):
     • Nota: uma osmolalidade urinária elevada representa uma resposta apropriada dos rins à osmolalidade plasmática elevada na hipernatrémia

Tratamento

Considerações gerais

A hipernatrémia é tratada com a reposição do défice de água livre através de uma solução hipotónica (ou seja, dextrose Dextrose Intravenous Fluids a 5% em água IV). O tratamento é habitualmente empírico com monitorização frequente do sódio sérico e ajuste da taxa de fluidos.

Considerações sobre o estado de volume:

• Se hipotenso (hipovolémico):
  • Dar fluidoterapia isotónica para aumentar a tensão arterial.
  • Após o aumento da pressão arterial, alterar para fluidoterapia hipotónica para tratar a hipernatrémia.
• Se DI DI Diabetes insipidus (DI) is a condition in which the kidneys are unable to concentrate urine. There are 2 subforms of di: central di (CDI) and nephrogenic di (NDI). Both conditions result in the kidneys being unable to concentrate urine, leading to polyuria, nocturia, and polydipsia. Arginine Vasopressin Disorders (Diabetes Insipidus) (euvolémico):
  • Administrar fluidoterapia hipotónica para corrigir a hipernatrémia.
  • Reiniciar ou iniciar desmopressina para manter o sódio sérico normal.
• Se for medidado pela aldosterona (hipervolémico):
  • Pode necessitar apenas de acesso livre a fluidoterapia hipotónica oral (a hipernatrémia deve ser ligeira)
  • Tratar a doença subjacente.

Tratamento de acordo com a acuidade

Hipernatrémia aguda:

• Incomum (ocorre apenas em situações específicas):
  • Intoxicação por sal
  • DI DI Diabetes insipidus (DI) is a condition in which the kidneys are unable to concentrate urine. There are 2 subforms of di: central di (CDI) and nephrogenic di (NDI). Both conditions result in the kidneys being unable to concentrate urine, leading to polyuria, nocturia, and polydipsia. Arginine Vasopressin Disorders (Diabetes Insipidus) sem aporte de água compensatório adequado
  • Hiperglicemia grave sem aporte de água compensatório adequado
• Identificar rapidamente devido à necessidade de um tratamento imediato e agressivo.
• Objetivo: Repor 100% do défice de água livre nas primeiras 24 horas.
• 5% de dextrose Dextrose Intravenous Fluids em água IV para começar
• Monitorizar o sódio sérico de forma apertada e ajustar a taxa de fluidoterapia conforme necessário:
  • Monitorizar inicialmente o sódio sérico e diminuir a taxa de fluidoterapia quando o sódio sérico for <145 mmol / L.
  • O objetivo é uma redução do sódio sérico de 1–2 mEq/L/hora e uma correção completa em 24 horas.

Hipernatrémia crónica:

• Grande maioria dos casos de hipernatrémia
• Objetivo: diminuir o sódio sérico em 10 mEq/L/dia (cerca de 0,5 mEq/L/hora) até ao valor normal.
• 5% de dextrose Dextrose Intravenous Fluids em água IV para começar
• Água livre através da via oral é uma opção se a hipernatrémia não for grave.
• Monitorizar o sódio sérico e ajustar a taxa conforme necessário.
• A hipercorreção raramente causa sintomatologia em adultos, contrariamente ao que acontece em bebés e crianças.

Complicações

Um aumento agudo na tonicidade resulta numa deslocação abrupta de fluidos para fora do cérebro. Um lento aumento na tonicidade permite que o cérebro se adapte e minimize o efeito das trocas de fluidos. Uma correção excessivamente rápida da hipernatrémia pode originar uma deslocação abrupta de fluidos para o cérebro e causar assim edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral.

Hipernatrémia aguda

• Aumento súbito da tonicidade plasmática → rápida deslocação de água para fora do cérebro
• O cérebro encolhe de volume.
• Se for suficientemente grave, o encolhimento pode romper os vasos sanguíneos do cérebro → hemorragia intracraniana e morte

Hipernatrémia crónica

• Aumento lento da tonicidade plasmática → deslocação lenta da água para fora do cérebro
• O cérebro responde com mecanismos adaptativos para conter as trocas de água:
  • Demora cerca de 48 horas: a distinção entre hipernatrémia aguda ( 48 horas) e crónica (> 48 horas)
  • O resultado final é uma perda muito menor de volume cerebral → sem rompimento de vasos
  • No entanto, não impede a ocorrência de outros sintomas (ou seja, letargia, confusão)

Hipercorreção de hipernatrémia aguda

• Não costuma causar sintomatologia clínica nos adultos
• Geralmente causa sintomatologia clínica em crianças e adultos jovens (ou seja, <40 anos) com hiperglicemia grave (ou seja, cetoacidose diabética)
• A hiperglicemia grave resulta numa contribuição significativa da glicose para a hipertonicidade.
• A osmolalidade plasmática e a glicose sérica devem ser monitorizadas de forma apertada durante o tratamento para prevenir edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral:
  • Objetivo: diminuir a osmolalidade plasmática em <3 mmol/kg/hora
  • Objetivo: diminuir a glicose sanguínea em 50-75 mg/dL/hora

Hipercorreção de hipernatremia crónica

• A água retorna ao cérebro à medida que a hipernatrémia melhora.
• Se a deslocação de água ocorrer abruptamente, pode ocorrer edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral e/ou síndrome de desmielinização osmótica.
• Na prática, as complicações decorrentes da hipercorreção da hipernatrémia nos adultos são extremamente raras:
  • Objetivo para adultos: reduzir o sódio sérico em cerca de 10 mEq/L/dia.
  • Como a hipercorreção não é prejudicial, o aumento terapêutico do sódio sérico não é recomendado se o objetivo for excedido.
• A hipercorreção é um problema clínico comum em crianças e adultos jovens:
  • Menor volume craniano → menor margem de erro se o cérebro encolher ou edemaciar
  • É necessária uma monitorização muito mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome apertada do tratamento.
  • Objetico para crianças e adultos jovens: reduzir o sódio sérico em <0,5 mEq/L/hora e <10–12 mEq/L/dia.