Hemorragia Pós-Parto

Definição e Epidemiologia

Definição

A hemorragia pós-parto é definida como a perda excessiva de sangue após o parto de um feto com idade gestacional > 20 semanas.

• A definição clássica da hemorragia pós-parto baseou-se no tipo de parto:
  • Perda de sangue > 500 mL após o parto vaginal
  • Perda de sangue > 1.000 mL após a cesariana
• O American College of Obstetricians and Gynecologists, em 2017, estabeleceu a definição mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome recente da hemorragia pós-parto:
  • Hemorragia pós-parto:
    • Perda sanguínea cumulativa ≥ 1.000 mL, independentemente da via do parto, OU
    • Hemorragia associada a sinais/sintomas de hipovolemia, nas primeiras 24 horas após o parto
  • Embora reduza o número de casos designados como hemorragia pós-parto, a perda de sangue > 500 mL após o parto vaginal continua a ser considerada anormal e carece de investigação.
• A hemorragia pós-parto pode ser primária ou secundária:
  • Hemorragia pós-parto primária: ocorre nas primeiras 24 horas após o parto
  • Hemorragia pós-parto secundária: ocorre entre as 24 horas e 12 semanas após o parto

Epidemiologia

• Incidência:
  • 1%–10% dos partos
  • Superior nos locais que utilizam métodos quantitativos para avaliar a perda de sangue (comparativamente com os qualitativos)
• Principal causa de mortalidade materna:
  • Aproximadamente 11% da mortalidade relacionada com a gravidez nos países desenvolvidos
  • Até 60% das mortes maternas nos países em desenvolvimento
• 70%–80% das hemorragias pós-parto são causadas por atonia Atonia Flaccidity, no resistance to passive motion Neurological Examination uterina

Etiologia

Hemorragia pós-parto primária

As etiologias primárias podem ser relembradas como “os 4 Ts” (tónus, tecido, trauma e trombina).

• Tónus ( atonia Atonia Flaccidity, no resistance to passive motion Neurological Examination uterina):
  • Útero incapaz de contrair, de forma eficaz, após o parto
  • Causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de hemorragia pós-parto
  • Fatores de risco:
    • Trabalho de parto prolongado (fadiga muscular uterina)
    • Infeções intra-amnióticas (por exemplo, corioamnionite)
    • Sobredistensão uterina: gravidez múltipla (por exemplo, gemelar), hidrâmnios, feto grande para a idade gestacional
    • Multiparidade
    • Inversão uterina
    • Anestesia geral
• Tecido (retenção de produtos da conceção):
  • A placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity fragmenta-se durante o 3.º estádio do trabalho de parto
  • Placentação anormal:
    • Placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity acreta
    • Placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity prévia
• Trauma:
  • Lacerações:
    • Vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy
    • Períneo
    • Colo do útero
  • Extensão lateral da incisão uterina às artérias uterinas, durante a cesariana
  • Rutura uterina (ocorre durante o parto vaginal, através de uma incisão uterina que resultou de uma cesariana prévia)
  • Hematomas
  • Fatores de risco:
    • Parto vaginal instrumentado
    • Parto acelarado
    • Cesariana emergente
• Distúrbios da trombina (coagulopatias):
  • Coagulação intravascular disseminada (CID), que ocorre mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome provavelmente com:
    • Morte fetal intrauterina (IUFD, pela sigla em inglês)
    • Descolamento prematuro da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity
    • Embolia de líquido amniótico
    • Sépsis
  • Síndrome da hemólise, elevação das enzimas hepáticas e trombocitopenia (HELLP, pela sigla em inglês)
  • Trombocitopenia gestacional
  • Púrpura trombocitopênica idiopática
  • Doença de von Willebrand (diminuição rápida do fator de von Willebrand durante o parto)

Hemorragia pós-parto secundária

• Infeção uterina (endometrite pós-parto)
• Retenção de produtos da conceção
• Subinvolução uterina
• Distúrbios da coagulação hereditários

Fisiopatologia

A hemorragia pós-parto de causa não traumática ocorre quando um ou ambos os mecanismos primários, necessários para a hemostasia normal após o parto, são comprometidos. Os 2 mecanismos primários são, a hemostasia mecânica e os fatores hemostáticos.

Hemostasia mecânica

• Contração normal do miométrio → compressão da vasculatura do miométrio, na rede cruzada das fibras musculares lisas do útero
• Comprometida em:
  • Atonia Atonia Flaccidity, no resistance to passive motion Neurological Examination uterina:
    • Incapacidade do miométrio em contrair → fluxo sanguíneo uterino contínuo → hemorragia dos vasos expostos e que irrigam o leito placentário
    • A hemorragia pós-parto pode ser causada por qualquer coisa que prejudique a contração uterina pós-parto.
  • Retenção de produtos da conceção:
    • O sangue flui na direção do lado materno da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity e sai através do fragmento placentário
    • Os produtos da retenção impedem a contração uterina completa → enchimento do útero com sangue → atonia Atonia Flaccidity, no resistance to passive motion Neurological Examination uterina

Fatores hemostáticos

• A coagulação é promovida por:
  • Fatores libertados da decídua uterina (ou seja, fator tecidual)
  • Fatores da coagulação circulantes e plaquetas, a nível sistémico
• Comprometidos nas coagulopatias (os fatores hemostáticos não são adequados para parar a hemorragia do leito placentar)

Apresentação Clínica e Diagnóstico

A maioria das mulheres apresenta-se com hemorragia exuberante e/ou sinais de instabilidade hemodinâmica. Normalmente, o diagnóstico é clínico.

Apresentação clínica

• Hemorragia vaginal exuberante (frequentemente dramática)
• Instabilidade hemodinâmica:
  • Taquicardia
  • Taquipneia
  • Hipotensão
  • ↓ Débito urinário
  • Achados cutâneos:
    • Pele fria e húmida
    • Atraso no preenchimento capilar
    • Palidez
  • Alterações do estado mental

Diagnóstico

• Pesquisar no exame objetivo a presença de:
  • Atonia Atonia Flaccidity, no resistance to passive motion Neurological Examination uterina: útero macio e flácido
  • Inversão uterina: massa firme e redonda na vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy
  • Retenção dos produtos da conceção:
    • Restos de membranas visíveis
    • Irregularidades palpáveis dentro do útero
  • Lacerações/trauma
• Monitorizar os sinais vitais para reconhecer sinais de instabilidade hemodinâmica.
• Avaliar a perda sanguínea:
  • Estimativa clínica da perda sanguínea por avaliação visual
  • Avaliações quantitativas da perda de sangue:
    • A avaliação volumétrica do sangue é realizada através da colheita por sucção ou em campos graduados.
    • A avaliação do peso do sangue é feita através da colheita com esponjas cirúrgicas.
    • São realizados esforços para colher e quantificar todo o sangue perdido.
• Imagiologia:
  • O exame de imagem preferido é a ecografia.
  • Pode ajudar a identificar a retenção de produtos da conceção (sobretudo na hemorragia pós-parto secundária)
• Estudos laboratoriais:
  • Úteis para o tratamento, mas não para o diagnóstico
  • Após o diagnóstico de hemorragia pós-parto, e o quanto antes, devem ser solicitadas as seguintes análises:
    • A tipagem do sangue e a prova cruzada para preparar para a transfusão sanguínea
    • Hemograma
    • Estudos da coagulação: PT, aPTT, fibrinogénio

Classificação da hemorragia

O manual “Advanced Trauma Life Support” descreve as 4 classes da hemorragia, que servem, igualmente, para classificar a hemorragia pós-parto.

Tratamento

Prevenção e preparação

• Abordagem ativa no 3.º estádio do trabalho de parto:
  • Administrar ocitocina imediatamente após o parto.
  • Massagem uterina contínua com tração ligeira no cordão umbilical, até à expulsão da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity
  • Inspecionar sempre a placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity após o parto, para identificar a falta de cotilédones.
• Avaliação quantitativa da perda de sangue:
  • Melhor avaliação da perda sanguínea
  • Normalmente, os médicos subestimam a perda de sangue visível.
• Estar preparado para a hemorragia pós-parto, se mulher de alto risco:
  • Os profissionais apropriados estão num local próximo durante o parto.
  • Garantir o acesso intravenoso adequado.
  • Os agentes uterotónicos estão disponíveis, para uso imediato.
  • Asseguar que a mulher tem a tipagem e rastreio sanguíneo atualizados (caso exista a possibilidade de transfusão sanguínea, considerar a prova cruza).
  • Considerar alto risco se:
    • Placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity de inserção baixa ou placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity prévia
    • Hemorragia ativa
    • Hematócrito < 30%
    • Coagulopatia conhecida
    • Contagem de plaquetas < 100.000
  • Nota importante: A hemorragia pós-parto pode acontecer em qualquer pessoa (por exemplo, uma grávida, com gestação pós-termo e indução do trabalho de parto prolongada, pode desenvolver uma infeção intra-amniótica).

Estabilização emergente

• Pedir ajuda:
  • A outros colegas (por exemplo, obstetra, enfermeira, anestesiologista)
  • Avisar o banco de sangue.
  • Considerar colocar uma sala de cirurgia em espera, caso o equipamento e a equipa não se encontrem imediatamente disponíveis.
• Pedir sangue.
• Acesso IV:
  • Começar com 2 cateteres IV de grande calibre.
  • Fluidoterapia IV.
  • O acesso intravenoso torna-se cada vez mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome difícil à medida que a hemorragia continua.
• Administra-se o ácido tranexâmico, agente antifibrinolítico, para controlar a hemorragia; no entanto, o benefício é reduzido se a hemorragia pós-parto for diagnosticada passadas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 3 horas após o parto.
• Pedir o estudo laboratorial, importante para auxiliar na ressuscitação:
  • Hemograma
  • Estudos da coagulação: PT, aPTT, INR, fibrinogénio
• Teste do tubo com o topo vermelho (no caso de existir uma preocupação com a CID):
  • Colocar 2–3 mL do sangue da mulher num tubo de ensaio e deixar o sangue repousar durante 6 minutos.
  • Se o sangue não coagular em 6–10 minutos, deve-se suspeitar de CID.
• Considerar a etiologia (o tratamento é dirigido à causa subjacente).

Tratamento para a atonia Atonia Flaccidity, no resistance to passive motion Neurological Examination uterina

• Passo 1: massagem uterina:
  • Instruir a mulher a esvaziar a bexiga, de forma a aumentar a eficácia.
• Passo 2: administração adicional de ocitocina.
• Passo 3: administrar outros agentes uterotónicos, se a atonia Atonia Flaccidity, no resistance to passive motion Neurological Examination uterina persistir:
  • Metilergonovina
  • Prostaglandina F2 alfa (PGF_2α)
  • Misoprostol Misoprostol A synthetic analog of natural prostaglandin e1. It produces a dose-related inhibition of gastric acid and pepsin secretion, and enhances mucosal resistance to injury. It is an effective anti-ulcer agent and also has oxytocic properties. Eicosanoids
• Caso a mulher não apresente contraindicações, pode ser administrado qualquer um dos 4 fármacos.
• Passo 4: pack para o útero:
  • Devem ser colocados balões, esponjas, etc ETC The electron transport chain (ETC) sends electrons through a series of proteins, which generate an electrochemical proton gradient that produces energy in the form of adenosine triphosphate (ATP). Electron Transport Chain (ETC). dentro do útero, para exercer compressão.
  • Contar, de forma cuidadosa, todos os corpos estranhos inseridos no útero.
• Passo 5: cirurgia:
  • Compressão cirúrgica do útero:
    • As suturas realizadas cirurgicamente apertam e/ou comprimem o útero
    • Exemplo: suturas de B-lynch
  • Laqueação arterial:
    • Laquear os vasos que irrigam o útero.
    • 1.º: laqueação da artéria uterina
    • 2.º: laqueação da artéria útero-ovárica
  • Histerectomia (última linha)
• Opção alternativa: embolização da artéria uterina:
  • O radiologista de intervenção identifica a artéria uterina por fluoroscopia e realiza a embolização.
  • Para realizar o procedimento a mulher deve estar estável o suficiente (raro)

Tratamento da retenção de produtos da conceção

• Suspeitar da retenção de produtos da conceção se a placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity não estiver intacta quando expulsa.
• Tratamento:
  • Exploração manual do útero para remover quaisquer fragmentos de membrana ou placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity retidos
  • Dilatação e curetagem
  • Pode ser útil o tamponamento uterino.

Tratamento do trauma

• Avaliação cuidadosa para lacerações:
  • Exame pélvico com iluminação e equipamento adequados
  • Inspecionar todo o colo do útero (muitas vezes difícil devido à hemorragia ativa e dilação completa).
• Tratamento:
  • Suturar qualquer laceração que sangre
  • Correção cirúrgica da rutura uterina
  • Aplicar compressão aos hematomas para evitar a expansão da hemorragia.

Tratamento dos distúrbios da trombina

Ativar o protocolo do hospital para a transfusão maciça e administrar os hemoderivados:

• Concentrado eritrocitário: 1 unidade deve ↑ hemoglobina em 1 g/dL e o hematócrito em 3%
• Plaquetas: 1 unidade deve ↑ a contagem de plaquetas em 5.000-10.000
• Plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products fresco congelado:
  • Contém todos os fatores da coagulação e as proteínas plasmáticas
  • 1 unidade deve ↑ fibrinogénio em 10 mg/dL
• Crioprecipitado:
  • Contém o fibrinogénio (fator I), fator VIII, fator XIII e fator de von Willebrand
  • 1 unidade deve ↑ fibrinogénio em 10 mg/dL

Complicações

• CID
• Lesão renal aguda
• Síndrome da dificuldade respiratória no adulto
• Infertilidade (histerectomia)
• Necrose hipofisária (síndrome de Sheehan)

Relevância Clínica

• Cesariana: parto cirúrgico, de um ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome fetos, realizado através de uma incisão cirúrgica no abdómen materno, abertura cirúrgica do útero e expulsão do(s) feto(s).
• Trabalho de parto prolongado: taxa de progressão do trabalho de parto maior do que o normal. O trabalho de parto prolongado aumenta o risco de complicações obstétricas, como hemorragia pós-parto, infeção intra-amniótica e sofrimento fetal.
• Trabalho de parto rápido: taxa de progressão do trabalho de parto inferior ao normal. Habitualmente, a duração normal do trabalho de parto é de, pelo menos, 3 horas. O parto rápido aumenta o risco de hemorragia pós-parto.
• Corioamnionite: infeção do córion e âmnios. O útero infetado não contrai bem, levando ao trabalho de parto prolongado e a um aumento significativo do risco da grávida para hemorragia pós-parto. A corioamnionite é uma complicação comum da rutura prolongada das membranas. Esta patologia pode levar a sépsis materna e/ou endometrite pós-parto.
• Gravidez múltipla: gravidez com mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 1 feto (por exemplo, gémeos, trigémeos, quadrigémeos). A gravidez múltipla causa sobredistenção uterina, o que constitui um fator de risco para várias complicações obstétricas, como hemorragia pós-parto e rutura prematura de membranas.
• Placentação anormal: a placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity implanta-se num local anormal dentro do útero. De igual forma, a placentação anormal inclui a placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity acreta, que consiste na invasão do miométrio pela placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity. A placentação anormal aumenta o risco de hemorragia pós-parto devido à retenção de produtos da conceção.
• Hemorragia anteparto: hemorragia obstétrica durante o 3º trimestre. A placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity prévia, o descolamento prematuro da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity e o trabalho de parto pré-termo, são causas frequentes. A hemorragia devido à placentação anormal pode aumentar o risco de hemorragia pós-parto por retenção dos produtos da conceção.
• Coagulação intravascular disseminada (CID): patologia séria, na qual se formam vários coágulos, que podem causar lesões permanentes nos órgãos. Ocorre ativação da cascata da coagulação, a nível sistémico, com consequente formação e deposição de fibrina, em excesso. Esta ativação consome muitos fatores da coagulação, o que resulta na hemorragia descontrolada.
• Síndrome da hemólise, enzimas hepáticas elevadas e baixa contagem de plaquetas (HELLP, pela sigla em inglês): complicação da pré-eclâmpsia, que consiste na tríade de hemólise, elevação das enzimas hepáticas e baixa contagem das plaquetas (trombocitopenia). A trombocitopenia é uma anomalia da hemostasia e aumenta o risco de hemorragia pós-parto.