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Fraturas Pélvicas

As fraturas pélvicas são uma rutura da integridade cortical do osso pélvico, incluindo fraturas da asa do ilíaco, do acetábulo ou as que envolvem o anel pélvico (o sacro e os 2 ossos inominados). Os doentes apresentam geralmente uma história de traumatismo ou queda, discrepância no comprimento dos membros, dor intensa à palpação e instabilidade mecânica. Pacientes idosos com osteoporose podem ter fraturas de fragilidade não traumáticas. O diagnóstico é clínico e confirmado por imagiologia. O tratamento inicial inclui o controlo de hemorragia, ressuscitação com fluidos e fixação mecânica. A cirurgia está frequentemente indicada nos doentes com traumatismos de alta energia. Após a recuperação, pode haver diminuição da qualidade de vida.

Última atualização: 16 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Uma fratura pélvica é uma rutura da integridade cortical de 1 dos ossos pélvicos. Estão incluídas as fraturas da asa do ilíaco, do acetábulo ou as que envolvem o anel pélvico (o sacro e os 2 ossos inominados).

Anatomia

Vários ossos formam um anel, estes juntam-se anteriormente na sínfise púbica e posteriormente no sacro.

  • A pelve, juntamente com os ligamentos e músculos em si inseridos, suporta o peso da parte superior do corpo.
  • Apoia-se nas articulações femuroacetabulares (anca)
  • Protege os órgãos abdominais, incluindo os intestinos, a bexiga, os principais nervos e os vasos sanguíneos
  • As fraturas pélvicas podem ocorrer em qualquer local dos ossos, dependendo da natureza do acidente e das áreas de impacto. O acetábulo corresponde à parte pélvica que se articular com a extremidade superior do fémur na anca.
Diagrama dos ossos pélvicos

Diagrama dos ossos pélvicos

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Classificação

A classificação Young-Burgess tem 3 categorias de fraturas pélvicas consoante o mecanismo de lesão.

  • Lesões por compressão de anterior para posterior (APC, pela sigla em inglês) :
    • Rotação externa da hemipelve com separação da sínfise púbica e rutura do complexo ligamentar posterior
    • Aumento do volume pélvico → hemorragia ameaçadora de vida
  • Lesões por compressão lateral (LC, pela sigla em inglês):
    • Força aplicada lateralmente sobre a pelve
    • A fratura é mais comum do que nas lesões APC.
    • A causa mais frequente de morte nestes doentes é o traumatismo cranioencefálico fechado.
  • Lesões por cisalhamento vertical (VS, pela sigla em inglês):
    • Desvio vertical da hemipelve (comum em quedas de grandes alturas ou colisões de mota)
    • A asa do ilíaco é desviada para cima em relação ao sacro, com rutura dos ligamentos, assoalho pélvico e do forte complexo sacroilíaco posterior.

Existem vários sistemas detalhados de classificação das fraturas acetabulares (Letournel, Brandser e March e Judet). No geral, são classificadas em fraturas simples (únicas) ou complexas (múltiplas), nomeadas de acordo com a(s) sua(s) localização(ões):

  • Fratura da parede anterior
  • Fratura da coluna anterior
  • Transversal
  • Coluna posterior
  • Parede posterior
  • Qualquer combinação das supramencionadas

Epidemiologia

  • Incidência de fraturas traumáticas: 37/100.000 pessoas por ano
  • Incidência de fraturas de fragilidade pélvica devido à osteoporose: 92/100.000 por ano
  • Independentemente da idade, as fraturas pélvicas representam 3% de todas as lesões esqueléticas:
    • <35 anos: predominantemente em homens.
    • > 35 anos: predominantemente em mulheres.
  • Mortalidade: 5%–30%

Etiologia

  • Mecanismos de baixa energia ou stress repetitivo em idosos com osteoporose:
    • Também chamadas de “fraturas de insuficiência” ou “fraturas de fragilidade” da pelve
    • Envolvem mais frequentemente os ramos púbicos e podem ocorrer isoladamente
    • Apenas ⅓ são causadas por queda; ⅔ ocorrem sem traumatismo.
    • Fatores de risco:
      • Idade avançada
      • Fratura pélvica prévia
      • Deficiência hormonal (menopausa nas mulheres e hipogonadismo nos homens)
      • Uso de esteroides (terapia com glucocorticoides)
      • Baixo peso
      • Tabagismo
      • Excesso de ingestão de álcool
      • História de radiação pélvica
  • Traumatismo de alta energia em adultos saudáveis:
    • Acidentes rodoviários como passageiro ou pedestre
    • Queda de uma altura significativa
    • Vítimas de violência
  • Fraturas acetabulares:
    • Ocorrem quando a cabeça do fémur é empurrada para a pelve, devido a uma pancada na parte lateral ou anterior do joelho
    • Ocorrem frequentemente numa lesão contra o painel automóvel, acompanhada por uma fratura do fémur

Apresentação Clínica

A avaliação de uma fratura pélvica é feita tendo em conta o contexto do doente com trauma no SU, seguindo o método de suporte avançado de vida no trauma (ATLS, pela sigla em inglês) para avaliação e tratamento simultâneo de lesões. A pelve é uma fonte importante de hemorragia e deve ser examinada com cuidado, especialmente em doentes hipotensos.

História clínica

  • Os doentes ou testemunhas irão relatar um traumatismo recente, contuso ou penetrante, de alta energia:
    • Acidente rodoviário
    • Queda de uma altura elevada
    • Agressão com um objeto contundente ou afiado
  • O médico deve determinar a partir do paciente ou acompanhantes:
    • O mecanismo de trauma
    • Local da lesão
    • Mais detalhes se possível
  • Tipos de lesões que causam fraturas pélvicas:
    • Acidentes rodoviários:
      • Tipo de sistema de contenção utilizado
      • Airbags
      • Posição do doente no veículo
      • Estado clínico dos outros passageiros
    • Traumatismo por queda:
      • Queda livre ou pelas escadas abaixo
      • Queda em altura (distância)
      • Forma de aterragem no solo (por exemplo, primeiro os pés)
    • Agressão com arma:
      • Hora da lesão
      • Tipo de arma (por exemplo, taco de beisebol, faca, pistola, caçadeira ou espingarda)
      • Distância do agressor
      • Quantificação da hemorragia observada no local

Exame objetivo

Num doente com suspeita de fratura pélvica é essencial avaliar possíveis comorbilidades.

  • Estado hemodinâmico, pode haver hipotensão:
    • Se hemodinamicamente instável, é necessário aguardar pela realização de testes de diagnóstico
    • O paciente precisa de ir para a radiologia de intervenção ou para o bloco operatório.
  • Inspeção/palpação:
    • Quadrantes abdominais inferiores: dor exacerbada à palpação da pelve
    • Exame às nádegas/retal:
      • Tónus anal
      • Próstata alta
    • Área genital:
      • Exame vaginal com sangue ou fragmentos ósseos
      • Hematoma escrotal
    • Períneo:
      • Equimose perineal
      • Numa rutura da uretra pode haver sangue no meato urinário.
      • A presença de urina, fezes ou outros contaminantes ambientais indica lesão grave (perfuração de víscera oca).
  • Discrepância no comprimento dos membros/deformidade rotacional sem fratura aparente do membro inferior
  • Instabilidade mecânica:
    • Manobras de livro aberto e livro fechado
    • Migração cefálica da hemipelve fraturada
  • Anormalidades neurovasculares da extremidade inferior

Diagnóstico

O diagnóstico de uma fratura pélvica é inicialmente clínico e confirmado com imagiologia. Doentes com fraturas pélvicas que envolvem o anel pélvico podem ter lesões uretrais ou da bexiga; é necessária uma avaliação urológica urgente.

  • Ecografia eFAST – extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (avaliação focada extensiva com ecografia para o trauma):
    • Ideal para a avaliação inicial de hemorragia intraperitoneal
    • Hipoecogenicidade ao redor da bexiga → sugere hemorragia pélvica
    • Não consegue detetar sangue retroperitoneal (extraperitoneal) associado a fraturas pélvicas
  • Raio-X: Um raio-X ântero-posterior (AP) da pelve é o melhor teste de rastreio para fraturas pélvicas.
  • TC:
    • Melhor visualização da anatomia pélvica para avaliar a presença de hemorragia:
      • Pélvica
      • Intraperitoneal
      • Retroperitoneal (extraperitoneal)
    • Visualiza luxações da anca/fraturas acetabulares
    • Doentes instáveis não devem realizar TC.
  • A RMN continua a ser o gold standard para avaliação de fraturas pélvicas minor em doentes mais velhos.
  • Radiologia de intervenção (IR, pela sigla em inglês):
    • Primeiro, imobilizar a pelve num cinto pélvico.
    • A angiografia pélvica pode revelar extravasamento de artérias danificadas.
    • Um radiologista de intervenção pode realizar uma embolização para parar a hemorragia.

Tratamento

Para fraturas pélvicas com perda da integridade do anel pélvico (o sacro e os 2 ossos inominados), o tratamento definitivo e o controlo da hemorragia são realizados pelo cirurgião traumatologista e/ou ortopédico. Para fraturas de fragilidade pélvicas em idosos que não necessitam de cirurgia, o controlo da dor e a mobilização precoce são importantes.

Objetivos do tratamento

  • Tanto quanto possível, voltar ao nível de funcionamento pré-mórbido.
  • Um alinhamento correto dos ossos (corrigindo o desvio) durante a consolidação é essencial.
  • Se a articulação não consolidar corretamente → perda de cartilagem e osteoartrose → diminuição da amplitude de movimento, diminuição da função e dor.

Tratamento inicial

  • Controlo rápido da hemorragia e ressuscitação com fluidos
  • Fixação externa temporária para estabilizar a pelve:
    • Colocada sobre os grandes trocanteres para evitar a extensão da hemorragia:
      • Lençol
      • Cinto pélvico
      • Outro dispositivo de compressão circunferencial pélvico não invasivo
    • Corresponde a uma medida provisória até que o doente possa ser levado para o bloco operatório ou transferido para um centro de trauma.
    • Deve ser evitada em fraturas do tipo LC com um componente de rotação interna

Tratamento não cirúrgico

  • Controlo da dor
  • Mobilização precoce com recurso a fisioterapia
  • Apoio à marcha com andarilho ou muletas
  • Fraturas pélvicas estáveis sem desvio nem luxação:
    • Pode ser necessária uma redução fechada sob anestesia
    • Podem precisar de fixação externa
  • A cirurgia pode não estar indicada para:
    • Fraturas acetabulares simples da parede anterior
    • Doentes idosos com osteoporose grave
    • Doentes com múltiplas comorbilidades ou infeções

Tratamento cirúrgico

  • O tratamento cirúrgico das fraturas pélvicas depende de:
    • Estabilidade da articulação
    • Tamanho do fragmento e cominuição
    • Idade e comorbilidades do doente
  • As fraturas acetabulares são difíceis de tratar devido à proximidade aos:
    • Principais vasos sanguíneos para os membros inferiores
    • Nervo ciático
    • Intestino
    • Ureter e bexiga
  • No decorrer de uma fratura acetabular com hemorragia significativa, pode ser necessário esperar entre 5 a 10 dias até se realizar a cirurgia:
    • A redução aberta e fixação interna nas fraturas acetabulares depende da localização da(s) fratura(s):
      • Abordagem anterior ou ilioinguinal para fraturas da coluna anterior, de ambas as colunas, da coluna anterior com fratura hemitransversa posterior ou fraturas em forma de T
      • Abordagem cirúrgica posterior para fraturas da parede posterior, da coluna posterior, transversal com fratura da parede posterior ou da coluna posterior com fratura da parede posterior
      • A abordagem transversal varia consoante a direção predominante do desvio seja anterior ou posterior.
    • Uma cominuição extensa ou desvio de ambos os fragmentos anterior e posterior pode exigir cirurgias sequenciais (anterior e posterior) ou, menos frequentemente, uma abordagem iliofemoral alargada.
    • A associação de fraturas transversais com as da parede posterior tem pior prognóstico:
      • Alta incidência de paralisia do nervo ciático
      • Potencialmente, osteonecrose da cabeça femoral

Complicações

  • Hemorragia (complicação reversível mais importante)
  • Choque hipovolémico
  • Incontinência fecal ou urinária (lesão das raízes dos nervos sagrados S2-S5)
  • Disfunção sexual (lesão das raízes dos nervos sagrados S2-S5):
    • Dispareunia
    • Disfunção erétil
  • Trauma uretral

Prognóstico

  • Fraturas acetabulares simples: a recuperação pós-cirúrgica é boa a excelente em 80%–85% dos doentes, desde que a anca possa ser adequadamente alinhada e fixada.
  • As fraturas pélvicas e as lesões concomitantes frequentemente associadas podem ser ameaçadoras de vida e levar a uma diminuição importante da qualidade de vida.
  • Mortalidade:
    • 10%–42% nas fraturas pélvicas fechadas com hipotensão
    • 50% nas fraturas pélvicas abertas

Referências

  1. Davis, D. D., Foris, L. A., Kane, S. M., Waseem, M. (2021). Pelvic fracture. StatPearls. Retrieved June 7, 2021, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430734/
  2. Vaidya, R., et al. (2016). Application of Circumferential Compression Device (Binder) in Pelvic Injuries: Room for Improvement. The western journal of emergency medicine. 17(6), 766–774. https://dx.doi.org/10.5811%2Fwestjem.2016.7.30057
  3. Fiechtl, J. (2019). Minor pelvic fractures (pelvic fragility fractures) in the older adult. UpToDate. Retrieved June 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/minor-pelvic-fractures-pelvic-fragility-fractures-in-the-older-adult
  4. Tomberg, S., Heare, A. (2021). Pelvic trauma: initial evaluation and management. UpToDate. Retrieved June 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pelvic-trauma-initial-evaluation-and-management
  5. Gosselin, R. A., et al. (2020). The Challenges of Orthopaedic Trauma Care in the Developing World. In Browner, B.D., et al. (Eds.), Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction. 6th ed. pp. 33–68. https://www.elsevier.com/books/skeletal-trauma-basic-science-management-and-reconstruction-2-volume-set/browner/978-0-323-61114-5

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