Achieve Mastery of Medical Concepts

Study for medical school and boards with Lecturio

Fármacos de Controlo Lipídico

Os fármacos de controlo lipídico são um grupo de fármacos que diminuem os níveis de lípidos no plasma. Estes diferem quanto ao mecanismo de ação, tipo de alteração lipídica e grau de alteração. Estes fármacos podem ser utilizados em conjunto com as estatinas ou em indivíduos que não toleram ou não apresentam resposta suficiente às estatinas. Fármacos como a ezetimiba, a niacina, os sequestradores de ácidos biliares (SAB) e os inibidores da pró‐proteína convertase subtilisina/quexina tipo 9 (PCSK9) reduzem principalmente o LDL. Os fibratos e o óleo de peixe (ácidos gordos ómega-3) são os principais tratamentos para redução dos triglicerídeos. Os efeitos adversos variam conforme a classe do fármaco, mas geralmente incluem mialgias, sintomas gastrointestinais e aumento das transaminases. A resposta a tratamentos prévios, a via de administração, as interações farmacológicas, as contraindicações e a farmacocinética são fatores a ter em conta na escolha do tratamento.

Última atualização: 2 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Os agentes utilizados para controlo lipídico são um grupo de fármacos (além das estatinas), que alteram os níveis de LDL, HDL e triglicerídeos por diversos mecanismos.

Dislipidemia

  • Níveis anormais de:
    • LDL
    • Triglicerídeos
    • HDL
  • Pode ser primária ou secundária
  • Coloca os indivíduos em risco para:
    • Complicações cardiovasculares como:
      • Acidente vascular cerebral (AVC)
      • Doença arterial coronária
      • Doença vascular periférica
    • Pancreatite (e.g., hipertrigliceridemia)
  • Mecanismos para controlo dos níveis lipídicos:
    • Alteração do colesterol e lípidos, relativamente à/ao:
      • Síntese
      • Metabolismo
      • Captação hepática
    • Inibição da absorção intestinal de colesterol ou reabsorção de ácidos biliares

Terapêuticas para controlo lipídico

  • Estatinas
  • Inibidores da pró‐proteína convertase subtilisina/quexina tipo 9 (PCSK9)
  • Fibratos
  • Ezetimiba
  • Sequestradores de ácidos biliares (SAB)
  • Ácido bempedoico
  • Niacina
  • Ácidos gordos ómega-3

Inibidores da PCSK9

Fármacos da classe

  • Alirocumab
  • Evolocumabe

Farmacodinâmica

Mecanismo de ação:

  • Anticorpos monoclonais da PCSK9
  • Bloqueiam a ligação da PCSK9 aos recetores de LDL nos hepatócitos → ↓ destruição do recetor de LDL
  • ↑ Reciclagem de recetores de LDL → ↑ LDL eliminado do sangue

Efeito fisiológico:

  • ↓ LDL: 40%–70%
  • ↓ Triglicerídeos: 12%–31%
  • ↑ HDL: 5%–9%

Farmacocinética

  • Absorção:
    • Subcutânea
    • Sem absorção por via oral
  • Distribuição: limitada
  • Metabolismo: degradação de proteínas
  • Eliminação por:
    • Sistema reticuloendotelial
    • Disposição mediada por alvo (ligação dos anticorpos aos alvos farmacológicos)

Indicações

  • Hiperlipidemia:
    • Monoterapia ou em combinação com outros fármacos hipolipemiantes
    • Associação a ↓ risco cardiovascular
  • Hipercolesterolemia familiar homozigótica (HFHo): tratamento adjuvante
  • Prevenção secundária de eventos cardiovasculares major adversos em indivíduos com doença cardiovascular

Efeitos adversos

  • Nasofaringite e infeções do trato respiratório superior
  • Mialgias
  • Reações no local da injeção

Interações farmacológicas

Não existem interações clinicamente significativas.

Fibratos

Fármacos da classe

  • Fenofibrato
  • Gemfibrozil

Farmacodinâmica

Mecanismo de ação:

  • Ativação do recetor ativado por proliferador de peroxissoma do tipo alfa (PPARα) no fígado:
  • Múltiplos efeitos:
    • ↓ Transcrição da apolipoproteína (Apo) C-III
      • A Apo C-III normalmente inibe a atividade da lipoproteína lipase (LPL)
      • ↓ Síntese de Apo C-III → ↑ atividade da LPL
      • ↑ Decomposição e eliminação dos triglicerídeos séricos
    • ↑ Apo A-I e Apo A-II → ↑ síntese de HDL
    • Adicionalmente:
      • ↑ Catabolismo da VLDL
      • ↑ Oxidação de ácidos gordos → ↓ síntese de triglicerídeos

Efeito fisiológico:

  • ↑ HDL: 5%–20%
  • ↓ LDL: aproximadamente 10%
  • ↓ Triglicerídeos: 20%–50%

Farmacocinética

  • Absorção: boa absorção por via oral
  • Distribuição: alta ligação a proteínas
  • Metabolismo:
    • Fenofibrato:
      • Pró-fármaco: metabolizado a ácido fenofíbrico (metabolito ativo) pelas esterases plasmáticas
      • O ácido fenofíbrico sofre glucuronidação
    • Gemfibrozil:
      • Oxidação hepática UGT2B7
      • O metabolito ativo é um importante inibidor do CYP2C8.
  • Excreção: urina > fezes

Indicações

  • Hipertrigliceridemia:
    • Em conjunto com alterações dietéticas e do estilo de vida
    • Particularmente para indivíduos em risco de pancreatite induzida por hipertrigliceridemia
  • Outra hipercolesterolemia/dislipidemia mista:
    • Não é o tratamento preferido
    • Não recomendado na ausência de hipertrigliceridemia

Efeitos adversos

  • ↑ Transaminases
  • Hepatotoxicidade
  • Cálculos biliares de colesterol
  • Dispepsia
  • ↓ Contagem de células sanguíneas
  • Miopatia (↑ risco com tratamento concomitante com estatinas)

Contraindicações

  • Doença hepática ativa
  • Disfunção renal grave
  • Doenças da vesícula biliar
  • Amamentação

Interações farmacológicas

  • Estatinas: ↑ risco de miopatia
  • SAB: ↓ absorção de fibratos
  • Coumadin: ↑ INR e risco hemorrágico
  • Ezetimiba: ↑ risco de miopatia e colelitíase

Ezetimiba

Farmacodinâmica

Mecanismo de ação:

  • ↓ Absorção de colesterol no intestino delgado através da inibição do recetor Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1)
  • Limitação da:
    • Absorção do colesterol da dieta
    • Reabsorção do colesterol excretado pela via biliar
  • ↓ Entrega de colesterol ao fígado → ↓ armazenamento de colesterol hepático:
    • Promove a regulação positiva dos recetores de LDL na superfície dos hepatócitos
    • ↑ Remoção de LDL do sangue

Efeito fisiológico:

  • ↓ LDL: 15%–20%
  • Pode ↑ HDL: aproximadamente 3%
  • ↓ Triglicerídeos: aproximadamente 8%
Ezetimiba

A ezetimiba inibe a absorção do colesterol no intestino delgado, causando um mecanismo compensatório para aumentar a eliminação do LDL do sangue.

Imagem por Lecturio.

Farmacocinética

  • Absorção: oral
  • Distribuição: alta ligação a proteínas
  • Metabolismo:
    • Pró-fármaco
    • A glucuronidação ao metabolito ativo ocorre no:
      • Fígado
      • Intestino delgado
  • Excreção:
    • Principalmente nas fezes
    • Pode sofrer recirculação entero-hepática

Indicações

  • Hiperlipidemia:
    • Frequentemente utilizada em combinação com as estatinas
    • Pode ser administrada em monoterapia (se intolerância às estatinas)
    • Associação a melhoria nos outcomes cardiovasculares
  • HFHo

Efeitos adversos

  • Cefaleia
  • Diarreia
  • Artralgia e mialgia
  • Sinusite
  • ↑ Transaminases (com estatinas)

Contraindicações

A ezetimiba em combinação com estatinas deve ser evitada em:

  • Doença hepática ativa
  • Gravidez
  • Amamentação

Interações farmacológicas

  • Fibratos: ↑ risco de miopatia e colelitíase
  • SAB: ↓ absorção de ezetimiba
  • Estatinas: possível ↑ risco de hepatotoxicidade

Sequestradores de Ácidos Biliares (SAB)

Fármacos da classe

  • Colestiramina
  • Colestipol
  • Colesevelam

Farmacodinâmica

Mecanismo de ação:

  • Resinas não absorvíveis, carregadas positivamente
  • Os SAB ligam-se aos ácidos biliares no intestino → previnem a sua reabsorção
  • O fígado produz mais ácidos biliares a partir do colesterol → ↓ reservas de colesterol hepático, causando:
    • Regulação positiva dos recetores de LDL na superfície dos hepatócitos
    • Remoção de LDL do sangue

Efeito fisiológico:

  • ↓ LDL: 15%–20%
  • ↑ HDL: mínimo
Sequestrantes de ácidos biliares

Os sequestradores de ácidos biliares (também conhecidos como resinas) ligam-se aos ácidos biliares no trato GI para reduzir a sua reabsorção. Como compensação, o fígado converte o colesterol em ácidos biliares, o que promove a redução das reservas hepáticas de colesterol, induzindo a regulação positiva dos recetores de LDL e aumentando a captação hepática de LDL sérico.

Imagem por Lecturio.

Farmacocinética

  • Absorção: sem absorção por via oral
  • Metabolismo: ausente
  • Excreção: fezes

Indicações

  • Hiperlipidemia:
    • Monoterapia ou em combinação com as estatinas
    • Para indivíduos sem hipertrigliceridemia
  • Prurido associado à colestase (colestiramina)

Efeitos adversos

  • Náuseas
  • Obstipação
  • Distensão abdominal
  • Cólica abdominal
  • ↑ Transaminases
  • ↓ Absorção de vitaminas lipossolúveis

Contraindicações

  • Obstrução intestinal ou biliar completa
  • Evitar em indivíduos com triglicerídeos ≥ 300 mg/dL (pode ↑ níveis de triglicerídeos)

Interações farmacológicas

Os SAB limitam a absorção de muitos fármacos, incluindo, mas não limitado:

  • Levotiroxina
  • Tetraciclinas
  • AINEs
  • Metotrexato
  • Raloxifeno
  • Coumadin
  • Furosemida
  • Tiazidas
  • Beta bloqueadores
  • Digoxina
  • Fibratos
  • Ezetimiba
  • Ácido valpróico

Ácido Bempedoico

Farmacodinâmica

Mecanismo de ação:

  • Inibidor da ATP citrato liase (ACLI) → bloqueia a conversão de citrato em acetil-CoA nos hepatócitos (não no músculo)
  • Interrompe a síntese de colesterol → ↓ níveis de colesterol nos hepatócitos
  • Resulta na regulação positiva dos recetores de LDL nos hepatócitos → ↑ captação de LDL do sangue

Efeito fisiológico:

  • Sozinho: ↓ LDL aproximadamente 24%
  • Em adição a estatina de alta intensidade: ↓ LDL aproximadamente 14%
  • Ácido bempedoico/ezetimiba em combinação e em adição a uma estatina de alta intensidade: ↓ LDL aproximadamente 34%
Mecanismo de ação do ácido bempedoico

Mecanismo de ação do ácido bempedoico:
Nos hepatócitos, o ácido bempedoico é convertido em ácido bempedoico-CoA (a forma ativa), que bloqueia a ação da ATP citrato liase, inibindo a conversão de citrato em acetil-CoA na via da síntese do colesterol. A diminuição resultante nos níveis de colesterol hepático causa uma regulação positiva dos recetores de LDL (os recetores a verde na membrana celular a azul), o que aumenta a captação de LDL da corrente sanguínea. De salientar que B-100 é uma proteína transportadora de apolipoproteínas, que transporta LDL na corrente sanguínea.

TCA: ácido tricarboxílico

Imagem por Lecturio.

Farmacocinética

  • Absorção: oral
  • Distribuição: alta ligação a proteínas
  • Metabolismo:
    • Pró-fármaco: convertido no metabolito ativo nos hepatócitos pela acil-CoA sintetase 1
    • Convertido pela UGT2B7 em conjugados glicuronídeos inativos no fígado
  • Excreção: urina e fezes

Indicações

O ácido bempedoico é um adjuvante da dieta e das estatinas para indivíduos que necessitam de uma redução adicional do LDL:

  • HFHo
  • Doença cardiovascular aterosclerótica

Efeitos adversos

  • ↑ Transaminases
  • Espasmos musculares
  • Dor nas costas e extremidades
  • Anemia
  • Hiperuricemia (devido à inibição do transportador de aniões orgânicos (OAT, pela sigla em inglês) renal 2 → risco de desenvolvimento de gota)
  • Rutura de tendão (raro)

Contraindicações

O ácido bempedoico não é recomendado durante a gravidez ou amamentação.

Interações farmacológicas

  • Inibição de OAT1B1 e OAT1B3, levando a ↑ níveis de:
    • Estradiol
    • Pravastatina e sinvastatina
  • ↑ Risco de rutura tendinosa em indivíduos que consomem:
    • Corticosteróides
    • Fluoroquinolonas

Niacina

A niacina também é conhecida como vitamina B3 ou ácido nicotínico.

Farmacodinâmica

Mecanismo de ação:

  • Convertida em nicotinamida → convertida em NAD+ e NADH
  • Inibe a lipase sensível a hormonas no tecido adiposo:
    • ↓ Degradação de triglicerídeos → ↓ ácidos gordos livres
    • ↓ Libertação de ácidos gordos livres do tecido adiposo
    • ↓ Entrega aos hepatócitos → ↓ síntese de triglicerídeos
  • Inibe a diacilglicerol acetiltransferase (DGAT) microssomal hepática 2:
    • Normalmente converte diacilglicerol → triglicerídeos
    • Niacina → ↓ síntese de triglicerídeos
  • ↓ Síntese de triglicerídeos → ↓ Libertação de VLDL → ↓ LDL
  • ↓ Degradação do HDL

Efeito fisiológico:

  • ↓ LDL: 5%–20%
  • ↓ Triglicerídeos: 20%–50%
  • ↑ HDL: 20%–30%
Niacina

A niacina afeta os níveis lipídicos através de vários mecanismos. Um dos mecanismos envolve a diminuição da libertação de VLDL dos hepatócitos (causada por uma diminuição da síntese de triglicerídeos), levando à diminuição dos níveis de LDL.

Imagem por Lecturio.

Farmacocinética

  • Formulação: oral
  • Distribuição: < 20% ligação a proteínas
  • Metabolismo: efeito de 1.ª passagem extenso
  • Excreção: urina

Indicações

  • Dislipidemia:
    • Não é um fármaco de 1.ª ou 2.ª linha
    • Não está associado a melhores outcomes
    • O seu uso tem vindo a diminuir
  • Pelagra (off label)

Efeitos adversos

  • Vasodilatação cutânea e rubor (minimizados pela toma de aspirina 30 minutos antes da niacina)
  • Prurido
  • Erupção cutânea
  • Resistência à insulina e hiperglicemia
  • Hiperuricemia
  • ↑ Transaminases
  • Hepatotoxicidade (↑ risco com formulação de libertação sustentada)
  • Náuseas
  • Desconforto abdominal
  • Arritmias (raro)

Contraindicações

  • Doença hepática ativa
  • Úlcera péptica ativa
  • Hemorragia (niacina pode ↓ fibrinogénio)

Interações farmacológicas

  • Etanol: pode ↑ risco de rubor e hepatotoxicidade
  • Fármacos anti-hiperglicémicos orais: ↓ eficácia com niacina
  • SAB: ↓ absorção de niacina
  • Estatinas: ↑ risco de miopatia e hepatotoxicidade

Ácidos gordos ómega-3

Os ácidos gordos ómega-3 também são conhecidos como óleos de peixe.

Farmacodinâmica

Mecanismo de ação:

  • Os ácidos gordos ómega-3 são triglicerídeos → decompostos em ácidos gordos:
    • Ácido docosaexaenóico (DHA)
    • Ácido eicosapentaenóico (EPA)
  • Potencialmente ↓:
    • Formação hepática de VLDL
    • Secreção hepática de triglicerídeos
  • Também apresentam efeitos anti-inflamatórios

Efeito fisiológico:

  • ↓ Triglicerídeos: 25%–45%
  • Ligeiro↑ LDL
  • Ligeiro ↑ HDL

Farmacocinética

  • Formulação: oral
  • Metabolismo: oxidado a ácidos gordos no fígado

Indicações

Os ácidos gordos ómega-3 podem ser utilizados no tratamento da hipertrigliceridemia:

  • Monoterapia ou em conjunto com uma estatina
  • Grandes estudos não demonstraram benefício cardíaco.

Efeitos adversos

  • Dispepsia
  • Disgeusia
  • ↑ risco hemorrágico
  • Prurido, erupção cutânea
  • Anafilaxia
  • ↑ LDL

Interações farmacológicas

O aumento do risco hemorrágico pode ocorrer com:

  • Anticoagulantes
  • Antiagregantes

Referências

  1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the management of blood cholesterol: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139:e1046–e1081. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000624.
  2. Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM, et al. 2017 focused update of the 2016 ACC expert consensus decision pathway on the role of non-statin therapies for LDL-cholesterol lowering in the management of atherosclerotic cardiovascular disease risk: a report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol 2017;70:1785–822. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.07.745
  3. Michos ED, McEvoy JW, Blumenthal RS. Lipid management for the prevention of atherosclerotic cardiovascular disease. N Engl J Med 2019;381:1557–67. https://doi.org/10.1056/NEJMra1806939.  
  4. Creider JC, Hegele RA, Joy TR. Niacin: another look at an underutilized lipid-lowering medication. Nat Rev Endocrinol. 2012 Sep;8(9):517–28. https://doi.org/10.1038/nrendo.2012.22
  5. Bhatt DL, et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2018 Nov 10; [e-pub]. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1812792
  6. Malloy MJ, Kane JP. Agents Used in Dyslipidemia. In: Katzung BG. eds. Basic & Clinical Pharmacology [Internet], 14e. New York, NY: McGraw-Hill.

USMLE™ is a joint program of the Federation of State Medical Boards (FSMB®) and National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT is a registered trademark of the Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN®, and NCLEX-PN® are registered trademarks of the National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). None of the trademark holders are endorsed by nor affiliated with Lecturio.

Estuda onde quiseres

A Lecturio Medical complementa o teu estudo através de métodos de ensino baseados em evidência, vídeos de palestras, perguntas e muito mais – tudo combinado num só lugar e fácil de usar.

Aprende mais com a Lecturio:

Complementa o teu estudo da faculdade com o companheiro de estudo tudo-em-um da Lecturio, através de métodos de ensino baseados em evidência.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

🍪 Lecturio is using cookies to improve your user experience. By continuing use of our service you agree upon our Data Privacy Statement.

Details