Exame Físico do Recém-Nascido

Introdução

Antes de examinar a criança, deve-se realizar uma revisão da história da gravidez e parto.

História materna

• Gravidezes prévias, partos e complicações associadas
• História de irmãos com defeitos congénitos ou doenças genéticas
• Complicações durante a gravidez:
  • Diabetes gestacional
  • Hipotiroidismo
  • Eclampsia
• Comportamentos sociais (tabagismo, consumo de drogas ilícitas, consumo de bebidas alcoólicas)
• Cuidados preventivos durante a gravidez:
  • Adesão aos cuidados pré-natais de rotina
  • Vacina contra TDaP (tétano, difteria e tosse convulsa, pela sigla em inglês) durante a gravidez
  • Administração de Rhogam, se aplicável
• Resultados dos testes de rastreio, incluindo:
  • Rastreios genéticos
  • Teste de tolerância à glicose (rastreio da diabetes gestacional)
  • Rastreio do VIH e outras infeções sexualmente transmissíveis (ISTs)
  • Pesquisa de drogas na urina

História do nascimento do bebé

• Idade gestacional
• Trabalho de parto e expulsão do bebé :
  • Duração do trabalho de parto
  • Duração da rutura das membranas
  • Tipo de parto
• Complicações associadas ao parto:
  • Rutura prolongada de membranas ou parto prematuro
  • Pesquisa do streptococcus do Grupo B
  • Distocia do ombro ou outras apresentações
• Pontuação do score APGAR (ver tabela abaixo)
  • Sistema de pontuação para avaliar recém-nascidos
  • Realizado ao 1º e 5º minutos de vida
  • Resultados baixos no APGAR aos 5 minutos estão correlacionados com aumento da taxa de paralisia cerebral.

Sinais Vitais

O intervalo normal dos sinais vitais neonatais é único.

• Temperatura: 36.5℃–37.6℃ (97.7℉–99.5℉)
• Ritmo cardíaco: 120–160/min
• Frequência respiratória: 36–60/min
• Oximetria de pulso: > 90%
• Pressão sanguínea:
  • Deve ser medido com uma braçadeira de tamanho neonatal, adequada e devidamente ajustada.
  • Normalmente só é medida se houver suspeita de patologias renais ou cardiovasculares.

Durante o período perinatal, os parâmetros de crescimento devem ser registados diariamente num gráfico de crescimento.

• Comprimento
• Peso
  • Abaixo do percentil 10 considera-se pequeno para a idade gestacional (SGA, pela sigla em inglês).
  • Acima do percentil 90 considera-se grande para a idade gestacional (LGA, pela sigla em inglês).
• Perímetro cefálico
  • Abaixo do percentil 2 considera-se microcefalia.
  • Acima do percentil 98 considera-se macrocefalia.

Exame Geral

Achados ao exame físico

Os achados do exame físico podem ajudar a confirmar a idade gestacional (pontuação de Ballard):

A reação do bebé ao exame físico é útil na avaliação do/a:

• Estado de consciência
• Reatividade
• Tónus
• Vigor

Esforço respiratório

A taquipneia pode indicar:

• Disfunção pulmonar
  • Taquipneia transitória do recém-nascido
  • Aspiração de mecónio
  • Hipertensão pulmonar
  • Hipoplasia pulmonar
• Anomalias cardíacas congénitas (os 5 Ts)
  • Truncus arteriosus
  • Transposição de grandes vasos (TGV)
  • Tricuspid valve atresia (Atresia da válvula tricúspide)
  • Tetralogia de Fallot
  • Total anomalous pulmonary venous return (Retorno anómalo total das veias pulmonares)

Exame de pele

• A coloração fornece informação sobre o estado de saúde geral:
  • Rosado com ligeira descoloração azul das mãos e pés (acrocianose) é normal.
  • Cianose da face ou dos lábios pode indicar uma fraca oxigenação.
  • A palidez pode indicar anemia.
  • Face vermelha e pletórica pode indicar policitemia.
  • A icterícia aponta para um aumento da bilirrubina.
• Deve ser realizado um exame físico cuidadoso, tendo atenção a marcas de nascença e outros achados cutâneos sugestivos de distúrbios genéticos
  • Marcas de nascença benignas:
    • Nevus simplex (“mordida de cegonha” ou “beijo de anjo”): mancha comum, cor de salmão, muitas vezes na testa, pálpebras e nanuca da criança
    • Melanocitose dérmica congénita (anteriormente conhecida como “mancha mongólica”): de pigmentação azul-escura, geralmente na parte inferior das costas
    • Eritema tóxico: pápulas eritematosas transitórias de 1–2 mm
  • Potencialmente indicativo de síndromes genéticas:
    • Manchas de cafe-au-lait/café com leite: lesões planas, pigmentadas; > 6 manchas apontam para neurofibromatose
    • Manchas cinzas: manchas de pele despigmentadas comuns na esclerose tuberosa
    • Nevus flammeus (“mancha vinho-do-porto”): mancha vermelha escura, grande, plana, de origem vascular; pode estar associada à síndrome de Sturge-Weber

Cabeça e Pescoço

Rosto e couro cabeludo

• Observar o tamanho e a forma da cabeça, prestando atenção a quaisquer anormalidades associadas aos distúrbios genéticos comuns.
• Observar a simetria do rosto.
• Pode apresentar lacerações ou equimoses (cefalohematoma ou caput succedaneum), se nascer por parto vaginal assistido por fórceps ou ventosa.

Fontanelas

Palpar as fontanelas anterior (3–6 cm de diâmetro) e posterior (1–1,5 cm):

• Normal: mole e plano
• Abaulamento: pode indicar desidratação
• Tensa ou saliente: pode indicar aumento da pressão intracraniana por meningite ou hidrocefalia

Suturas

Palpar para simetria:

• A assimetria temporária pela passagem no canal de parto é normal (as suturas sobrepõem-se para permitir a passagem através do canal de parto).
• Uma assimetria persistente pode indicar craniossinostose (encerramento precoce das suturas levando a uma forma anormal da cabeça).

Olhos

• Observe o espaçamento, a simetria e o posicionamento dos olhos.
  • O hipotelorismo e hipertelorismo (olhos estreitos e amplamente espaçados) estão frequentemente associados a distúrbios genéticos.
• Note a largura e a inclinação das fissuras palpebrais.
• Observe a aparência da esclera, conjuntiva, íris e reatividade/simetria das pupilas.
• Verifique se há reflexo vermelho.
  • Presente em todos os bebés
  • Ausente num ou em ambos os olhos:
    • Retinoblastoma
    • Catarata congénita
    • Retinopatia da prematuridade
• Deve verificar-se a presença de secreções purulentas do canal lacrimal.
  • Dacriostenose:
    • Canal lacrimal bloqueado
    • Aliviada com uma massagem suave com toalha quente
  • Ophthalmia neonatorum:
    • Infeção do olho
    • Associado a edema periocular, injeção conjuntival
    • Pode ser necessária antibioterapia

Orelhas

• Aparência
  • Observe o espaçamento, simetria e posicionamento das orelhas.
  • Orelhas de implantação baixa:
    • Associadas a múltiplas síndromes genéticas (por exemplo, síndrome de Down, síndrome de Edwards, síndrome de Patau)
    • Hélix abaixo do plano imaginário que atravessa ambos os epicantos da criança
  • Observar quaisquer outras anormalidades: rotação anormal, buracos ou marcas de pele → devem motivar avaliação renal.
  • As membranas timpânicas não são geralmente visualizadas durante o período neonatal.
• Função
  • Os testes auditivos devem ser realizados em todos os bebés antes do primeiro mês de idade, de preferência antes da alta do internamento.
  • Utiliza-se a resposta do tronco cerebral auditivo ou o teste de emissões otoacústicas.

Boca

• Observar a presença ou não de dentes natais.
  • Devem ser removidos, pois apresentam risco de aspiração.
  • Muitas vezes observados na sequência de Pierre-Robin
• Observar se a mandíbula e a maxila encaixam corretamente ou se há uma sub ou sobremordida.
• Examinar a língua e a extensão da protrusão para procurar a anquiloglossia (“tongue-tie”).
• Visualizar e palpar o palato para verficiar a presença ou ausência de fenda palatina.
  • A palpação é importante porque os palatos submucos não são visíveis.
  • Verificar presença ou não de úvula bífida ou lateralizada, pois podem ser um sinal de fenda do palato.

Nariz

• Observar a forma e simetria do nariz.
• Verificar a atresia das choanas, ocluindo uma narina de cada vez e notando qualquer dificuldade respiratória.

Pescoço

• Observar a amplitude de movimento do pescoço.
  • O torcicolo congénito é um achado comum devido a traumatismo congénito, e trata-se com fisioterapia.
• Inspecionar e palpar o pescoço para avaliar simetria, massas e anomalias.
  • Massas mediais podem indicar presença de quisto do canal tiroglosso.
  • Massas laterais podem indicar a presença de quisto de fenda branquial.
  • O pescoço alado e os higromas quísticos estão associados às síndromes de Down e Turner.

Tórax

Clavículas

• Palpar para averiguar presença de ambas as clavículas.
• Palpar para averiguar presença de fraturas da clavícula, que podem ocorrer por traumatismos durante o parto.

Tórax

• Inspecionar a simetria da parede torácica, o espaçamento entre os mamilos e quaisquer deformações visíveis.
  • Mamilos com espaçamento aumentado podem indicar síndrome de Turner.
  • Também podem ser observados mamilos acessórios.
• Palpar para averiguar qualquer tecido mamário desenvolvido.
  • Alguns bebés podem apresentar ginecomastia neonatal.
• Inspecionar o movimento da parede torácica a cada respiração.
  • Pesquisar movimentos paradoxais dos segmentos torácicos indicando paralisia do diafragma ou hérnia diafragmática.
  • Observar a frequência respiratória e a frequência cardíaca (medida durante um minuto).
  • Notar se o choro da criança é fraco ou vigoroso.
  • Observar se está a ser administrado oxigénio suplementar e por que via.
• Notar quaisquer sinais de problemas respiratórios, incluindo:
  • Taquipneia (> 60/min) ou apneia
  • Utilização ou retração muscular acessória
  • Grunhidos ou adejo nasal

Pulmões

Auscultar os campos pulmonares bilateralmente.

• A ventilação está prejudicada nas infeções respiratórias (por exemplo, pneumonia neonatal) e processos obstrutivos (por exemplo, aspiração de mecónio).
• A auscultação de sons abdominais no tórax podem indicar hérnia diafragmática congénita.

Coração

• Sentir a parede torácica para avaliar deslocação do ictus cordis.
• Auscultar os sons cardíacos.
  • Saudável: S1 único, desdobramento S2
  • A presença de soprospodem indicar cardiopatias congénitas:
    • Os sopros fisiológicos devido à circulação fetal persistente são comuns.
    • Patológicos: qualquer sopro forte, sopro diastólico, sopro de grau 3 ou superior

Abdómen, Costas e Genitais

Abdómen

• Aparência geral: Pesquisar a presença de qualquer deformidade percetível (onfalocelo ou gastrosquisis) ou distensão abdominal.
• O coto do cordão umbilical:
  • Deve conter 2 artérias e 1 veia
  • Deve ser examinado para eventual hemorragia ou sinais de infeção
  • Devem ser pesquisadas hérnias abdominais, que devem ser anotadas e monitorizadas para deteção precoce de encarceramento.
• Palpação hepática – o fígado deve ser sentido 2–3 cm abaixo da bordo costal direito.
  • O baço é difícil de palpar.
  • Os rins podem ou não ser palpados.
• Auscultatar os sons intestinais.

Costas

Inspecionar e palpar para detetar quaisquer defeitos congénitos da coluna vertebral.

• Averiguar a presença de quaisquer covinhas sacrais ou “tufos de cabelo”, que podem indicar espinha bífida oculta.
• Verificar existência de quaisquer anomalias cutâneas ou marcas de nascença.

Genitourinário

• Meninas:
  • Verificar a presença dos lábios, do meato uretral e da abertura vaginal.
    • Os bebés do sexo feminino de termo têm os grandes lábios proeminentes.
    • As recém-nascidas prematuras do sexo feminino têm os lábios pequenos proeminentes.
    • É normal existir uma pequena quantidade de corrimento vaginal e hemorragia, que estão associadas à retirada dos estrogénios maternos.
  • Notar quaisquer sinais de virilização (fusão dos lábios, cliteromegalia).
  • Verificar a presença de hímen imperfurado.
• Rapazes:
  • Pénis
    • O prepúcio está aderente à glande.
    • Deve ser permitida o destacamento espontâneo dentro de alguns meses
    • Verificar a localização do meato uretral:
      • Epispadias: A uretra abre-se na superfície dorsal do pénis.
      • Hipospadias: A uretra abre-se ventralmente na glande ou na corpo do pénis.
  • Escroto
    • Averiguar existência de “escroto bífido” ou sinais de ambiguidade dos órgãos genitais.
    • Palpar os dois testículos.
      • Ás vezes, podem ser palpados no canal inguinal
      • Deve descer nos primeiros 6 meses de vida
    • Deve-se testar o reflexo cremastérico.
    • Pesquisar hidrocelo ou hérnias inguinais.
• Ambos os sexos:
  • Verificar a patência do ânus.
  • Averiguar a presença de “covinhas sacrais”.
    • Qualquer covinha que esteja a < 2,5 cm do bordo anal e com < 0,5 cm de diâmetro é considerada normal.
    • Todas as outras covinhas sacrais devem ser investigadas por ecografia por exclusão de malformações da coluna vertebral.

Extremidades

Ancas

• Inspecionar quaisquer anormalidades visíveis.
• Usar as manobras de Ortolani e Barlow para avaliar a estabilidade da anca (podem indicar displasia da anca).
• Palpar os pulsos femorais.

Mãos e pés

• Inspecionar quaisquer anormalidades visíveis, incluindo:
  • Sindactilia ou polidactilia
  • Sobreposição dos dedos (pode indicar síndrome de Edwards)
  • Uma prega palmar única (pode indicar síndrome de Down)
• Averiguar existência de talipes equinovarus (pé torto).

Extremidades

• Avaliar os pulsos radial, tibial posterior e dorsal do pé.
• Observar movimentos espontâneos das extremidades.
  • A lesão do plexo braquial durante o parto pode dar origem a várias paralisias:
    • Paralisia de Erb
      • Devido à hiperextensão das raízes dos nervos espinhais de C5 a C7
      • O antebraço roda medialmente e a mão sofre pronação (“waiter’s tip”)
    • Paralisia de Klumpke
      • Lesões nas porções distais de C8 e D1
      • Paralisia de todo o braço com areflexia

Exame Neurológico

• Geral
  • Tónus:
    • O tónus passivo depende da maturidade à nascença.
    • É normal uma criança nascida com 24 semanas de gestação estar mais descansada
    • Uma criança de termo em repouso deve fletir todas as extremidades.
• Reflexos primitivos:
  • Reflexo de sucção: Tocar no céu da boca estimula a sucção.
  • Reflexo de procura: Tocar no lado da face/bochecha do recém-nascido estimula-o a virar a cabeça para esse lado.
  • Preensão palmar: Acariciar a palma da mão do recém-nascido, deve estimulá-lo a agarrar a mão.
  • Reflexo de Moro:
    1. Levantar a criança suavemente 2–3 polegadas, puxando os braços.
    2. Cuidadosamente soltar as mãos da criança.
    3. O bebé deve assustar-se, estendendo o braço seguido de flexão.
  • Os reflexos tendinosos profundos também podem ser avaliados.
• Avaliação dos nervos cranianos

Relevância Clínica

As seguintes condições podem ser identificadas ou suspeitadas através do exame físico do recém-nascido:

• Craniosinostose: fusão prematura de uma ou mais suturas cranianas, geralmente classificadas como simples ou complexas. A fusão de suturas prematuras pode causar anormalidades no crescimento do crânio e do cérebro.
• Meningite: inflamação das leptomeninges devido a um agente infecioso. Uma fontanela anterior saliente pode ser um sinal de neuroinfeção nos recém-nascidos. Pode-se suspeitar de infeção se outros sinais clínicos estiverem presentes, como temperatura, taquicardia e recusa alimentar.
• Lábio leporino e fenda palatina: um defeito congénito do lábio e geralmente alvéolos dentários, que pode envolver o palato. A fenda palatina também pode ocorrer independentemente do lábio leporino. Ambos ocorrem quando as estruturas faciais do feto não se fundem adequadamente.
• Síndrome CHARGE: uma doença genética rara em crianças que afeta quase todos os sistemas devido a uma expressão genética deficiente. CHARGE é uma abreviação de “coloboma, heart defects, atresia choanae, growth retardation, genetic abnormalities, and ear abnormalities” (coloboma, defeitos cardíacos, atresia das choanas, atraso de crescimento, anormalidades genéticas e anormalidades da orelha). O coloboma é um achado clínico distinto observado em crianças com síndrome de CHARGE.
• Quisto do ducto tiroglosso: o quisto congénito mais comum, encontrado na linha média, ao palpar o pescoço do recém-nascido. Forma-se um quisto do tiroglosso no remanescente do trato tiroglosso.
• Remanescentes da fenda branquial: quistos, seios nasais ou marcas cutâneas, ao longo do bordo anterior do músculo esternocleidomastoideu ou próximo ao ângulo da mandíbula, revestidos principalmente por epitélio escamoso estratificado. Os quistos também podem conter folículos linfoides.
• Ginecomastia neonatal: hipertrofia mamária devido a androgénios e estrogénios secretados pela mãe, que entram na circulação fetal.
• Pneumonia neonatal: inflamação do parênquima pulmonar por agentes infecciosos durante o período neonatal.
• Síndrome de aspiração de mecónio: dificuldade respiratória em recém-nascido com líquido amniótico contaminado com mecónio.
• Truncus arteriosus: cardiopatia congénita caracterizada pela emergência da artéria pulmonar e da aorta a partir de um tronco comum que se sobrepõe a um defeito do septo interventricular.
• Transposição dos grandes vasos: cardiopatia cianótica congénita caracterizada pela “troca” das grandes artérias. Há 2 apresentações: as formas de dextro e levo-transposição. Pode-se ouvir um sopro pansistólico nos casos com um defeito do septo interventricular. A transposição dos grandes vasos pode apresentar um sopro sistólico, por vezes acompanhado por uma vibração.
• Atresia da valva tricúspide: cardiopatia congénita cianótica que consiste na falha do desenvolvimento da válvula tricúspide (auriculoventricular), e apresenta-se com um sopro holossistólico.
• Tetralogia de Fallot: cardiopatia congénita cianótica com 4 achados característicos: cavalgamento da aorta, defeito do septo interventricular, estenose pulmonar e hipertrofia ventricular direita. A tetralogia de Fallot apresenta-se com um sopro sistólico forte e alto.
• Retorno anómalo total das veias pulmonares: cardiopatia congénita cianótica rara que consiste no fluxo sanguíneo das veias pulmonares para outros locais que não a aurícula esquerda. O retorno anómalo total das veias pulmonares apresenta um sopro mesossistólico suave.
• Onfalocele: um defeito da parede abdominal anterior no qual os intestinos são cobertos por peritoneu e membranas amnióticas.
• Gastrosquisis: uma protrusão livre (descoberta) do intestino e/ou outro conteúdo abdominal através de um defeito localizado no umbigo.
• Síndrome de Down: uma síndrome genética com trissomia do cromossoma 21; é a causa mais frequente de deficiências intelectuais.
• Síndrome de Edwards: uma síndrome genética com trissomia do cromossoma 18 com vários achados característicos, incluindo um crânio estreito, fenda do palato e lábio leporino, sopros cardíacos, dedos sobrepostos fechados e onfalocelo.
• Síndrome de Patau: uma síndrome genética com trissomia do cromossoma 13. Alguns dos achados característicos da síndrome sobrepõem-se aos encontrados na síndrome de Edwards.
• Displasia da anca: um conjunto de achados clínicos em que a cabeça do fémur sai do acetábulo, causando anormalidades no crescimento e no desenvolvimento da articulação da anca.