Estrabismo

Descrição Geral

Definição

O estrabismo é o desalinhamento dos olhos em qualquer direção (vertical, horizontal). Coloquialmente, é referido como “olhos trocados”.

Classificação

O estrabismo pode ser classificado como:

• Infantil
• Adquirido

A terminologia médica descreve a direção do desvio ocular:

• Estrabismo horizontal:
  • Esotropia Esotropia A form of ocular misalignment characterized by an excessive convergence of the visual axes, resulting in a ‘cross-eye’ appearance. An example of this condition occurs when paralysis of the lateral rectus muscle causes an abnormal inward deviation of one eye on attempted gaze. Strabismus: desvio para dentro (nasal) do olho
  • Exotropia Exotropia A form of ocular misalignment where the visual axes diverge inappropriately. For example, medial rectus muscle weakness may produce this condition as the affected eye will deviate laterally upon attempted forward gaze. An exotropia occurs due to the relatively unopposed force exerted on the eye by the lateral rectus muscle, which pulls the eye in an outward direction. Strabismus: desvio para fora (temporal) do olho
• Estrabismo vertical:
  • Hipertropia: desvio do olho para cima
  • Hipotropia: desvio do olho para baixo

Outras considerações:

• A “-tropia” é detetável com os dois olhos abertos:
  • Pode ser constante ou intermitente
  • Pode afetar um ou ambos os olhos
• Uma “-foria” descreve estrabismo latente que está presente apenas quando 1 olho é coberto (por exemplo, esoforia).

Epidemiologia

• Prevalência nos Estados Unidos:
  • 2%–5% da população
  • 5-15 milhões de pessoas
• Afeta crianças do sexo masculino e feminino igualmente
• Idade:
  • A esotropia Esotropia A form of ocular misalignment characterized by an excessive convergence of the visual axes, resulting in a ‘cross-eye’ appearance. An example of this condition occurs when paralysis of the lateral rectus muscle causes an abnormal inward deviation of one eye on attempted gaze. Strabismus infantil geralmente começa antes dos 6 meses de idade.
  • A esotropia Esotropia A form of ocular misalignment characterized by an excessive convergence of the visual axes, resulting in a ‘cross-eye’ appearance. An example of this condition occurs when paralysis of the lateral rectus muscle causes an abnormal inward deviation of one eye on attempted gaze. Strabismus intermitente pode apresentar-se em qualquer idade.

Etiologia

A maioria dos estrabismos resulta de uma anomalia do controlo neuromuscular do movimento ocular. Menos frequentemente verifica-se alguma alteração dos músculos extraoculares.

• Estrabismo infantil:
  • Familiar em aproximadamente 30% das crianças
  • Idiopático
  • Nascimento prematuro e/ou baixo peso ao nascimento
  • História familiar de estrabismo
  • Doenças genéticas (por exemplo, síndrome de Down)
  • Exposição pré-natal a drogas
  • Defeitos oculares congénitos
• Estrabismo adquirido:
  • Erros de refração não corrigidos
  • Paralisia dos nervos cranianos:
    • 3º nervo craniano (paralisia do oculomotor)
    • 4º nervo craniano (paralisia do obliquo superior)
    • 6º nervo craniano (paralisia do reto lateral)
  • Condições neurológicas:
    • Paralisia cerebral
    • Espinha bífida
    • Hidrocefalia
    • Encefalite/meningite
    • Tumores cerebrais
    • AVC (a principal causa de estrabismo no adulto)
    • Esclerose múltipla
  • Pode ser um sinal de apresentação de retinoblastoma Retinoblastoma Retinoblastoma is a rare tumor but the most common primary intraocular malignancy of childhood. It is believed that the condition arises from a neuronal progenitor cell. Retinoblastoma can be heritable or non-heritable. Retinoblastoma
  • Traumatismos cranianos
  • Doença de Graves

Fisiopatologia

• Durante o olhar em frente, ambos os olhos fixam em conjunto um objeto.
• A direção do olhar é regulada pelos 6 músculos extraoculares
• Estes 6 músculos extraoculares operam sob:
  • Lei da inervação igual de Hering: verifica-se uma inervação igual em músculos agonistas sinérgicos de ambos os olhos.
  • Lei de Sherrington da inervação recíproca: o ↑ a inervação de um músculo é acompanhada por uma ↓ igual na inervação do músculo antagonista.
• Qualquer processo que resulte num desvio destas leis resulta em estrabismo.

Apresentação Clínica

O estrabismo apresenta-se como:

• Desalinhamento ocular:
  • Unilateral ou bilateral
  • intermitente ou constante
• Estrabismo manifesto: evidente sem cobrir o olho
• Estrabismo latente: evidente apenas com o teste do cover-uncover
• Diplopia Diplopia A visual symptom in which a single object is perceived by the visual cortex as two objects rather than one. Disorders associated with this condition include refractive errors; strabismus; oculomotor nerve diseases; trochlear nerve diseases; abducens nerve diseases; and diseases of the brain stem and occipital lobe. Myasthenia Gravis:
  • Vertical (presente no estrabismo vertical)
  • Horizontal (presente no estrabismo horizontal)
• Pode desenvolver-se ambliopia (↓ visão num olho).
• Os doentes podem alterar o posicionamento da cabeça para compensar.

Diagnóstico

Existem vários fatores da história clínica a ser considerados na determinação da causa e no tratamento do estrabismo.

História clínica

• Início:
  • Idade de início
  • História de trauma ao nascimento
  • Início súbito ou gradual
• A história familiar de estrabismo pode ser um fator contribuinte.
• Exposição a toxinas
• Sintomas:
  • Pode não apresentar sintomas subjetivos
  • Diplopia Diplopia A visual symptom in which a single object is perceived by the visual cortex as two objects rather than one. Disorders associated with this condition include refractive errors; strabismus; oculomotor nerve diseases; trochlear nerve diseases; abducens nerve diseases; and diseases of the brain stem and occipital lobe. Myasthenia Gravis
  • Hipermetropia
  • Dificuldade de leitura
  • Fadiga ocular
  • Cefaleias

Exame objetivo

• Em bebés, procurar:
  • Fechar ou cobrir 1 olho ao olhar para um objeto próximo
  • Fechar 1 olho ao visualizar objetos distantes
  • Inclinar ou virar a cabeça
• Avaliar a acuidade visual em crianças ou adultos.
• Observe as características clínicas:
  • Estrabismo em 1 ou alternando entre ambos os olhos
  • Gravidade
  • Constante ou intermitente
  • Reflexo vermelho assimétrico

Outros testes Testes Gonadal Hormones de diagnóstico

• Reflexo corneano assimétrico à luz
  • Rastreio inicial de estrabismo
  • Segurar um objeto vários metros à frente do rosto de uma criança com uma lanterna imediatamente ao lado.
  • Se o alinhamento ocular for normal, o reflexo de luz é posicionado central e simetricamente em cada olho.
  • Na presença de estrabismo, o reflexo da luz sobre a córnea mostrará desalinhamento ocular.
• Teste de cover:
  • Cobrir 1 dos olhos do paciente.
  • Observar o olho oposto, procurando a ocorrência de algum movimento.
• Teste de cover-uncover:
  • Usado para detetar estrabismo latente
  • Cada olho é coberto sequencialmente.
  • Observam-se movimentos de re-fixação no olho com estrabismo.
  • Forias pequenas e quase impercetíveis são comuns e não patológicas.
• Estudos de neuroimagem são raramente necessários, mas podem ser considerados em crianças com:
  • Malformações craniofaciais
  • Exame neurológico anormal
  • Traumatismo craniano ou orbitário

Tratamento

Tratamento

Sempre que se identificam crianças com exames oftalmológicos anormais ou sinais de estrabismo, estas devem ser referenciados para um oftalmologista pediátrico.

• Correção de erros de refração (por exemplo, miopia, hipermetropia):
  • Óculos
  • Lentes de contacto
• Tratamento da ambliopia:
  • Terapia de penalização:
    • Gotas de atropina para dilatação pupilar → para prejudicar a visão no olho normal
    • O olho com estrabismo é forçado a receber sinais de luz e transmiti-los ao cérebro para melhorar a visão.
  • Terapia de oclusão:
    • Remendar o olho normal
    • Olho com estrabismo é forçado a receber sinais de luz e transmiti-los ao cérebro.
• Cirurgia para ajuste dos músculos extraoculares

Complicações

• Ambliopia:
  • Visão permanentemente reduzida num olho causada por falha do cérebro em processar a a informação visual
  • Com o tempo, apenas 1 olho é usado para visão.
• Diplopia Diplopia A visual symptom in which a single object is perceived by the visual cortex as two objects rather than one. Disorders associated with this condition include refractive errors; strabismus; oculomotor nerve diseases; trochlear nerve diseases; abducens nerve diseases; and diseases of the brain stem and occipital lobe. Myasthenia Gravis (com estrabismo adquirido em crianças > 9 anos de idade)
• Contratura secundária dos músculos extraoculares
• Consequências psicossociais e vocacionais adversas

Diagnóstico Diferencial

• Instabilidade ocular da infância: desalinhamento fisiológico intermitente dos olhos durante os primeiros meses de vida. Essa instabilidade ocorre devido à fraqueza inicial dos músculos extraoculares infantis que é normal. A instabilidade ocular da infância pode apresentar-se com exotropia Exotropia A form of ocular misalignment where the visual axes diverge inappropriately. For example, medial rectus muscle weakness may produce this condition as the affected eye will deviate laterally upon attempted forward gaze. An exotropia occurs due to the relatively unopposed force exerted on the eye by the lateral rectus muscle, which pulls the eye in an outward direction. Strabismus ou esotropia Esotropia A form of ocular misalignment characterized by an excessive convergence of the visual axes, resulting in a ‘cross-eye’ appearance. An example of this condition occurs when paralysis of the lateral rectus muscle causes an abnormal inward deviation of one eye on attempted gaze. Strabismus. O diagnóstico é clínico. O tratamento prende-se com a tranquilização dos pais PAIS Androgen Insensitivity Syndrome. No entanto, o desalinhamento ocular que é constante ou duradouro > 4-6 meses é patológico e merece investigação adicional.
• Pseudoestrabismo: aparecimento de desalinhamento ocular em lactentes devido à presença de uma prega cutânea epicântica. Esta prega cobre a esclera medial e pode fazer com que o olho pareça desviado; no entanto, o teste de reflexo à luz da córnea mostra um reflexo de luz no centro da córnea e exclui o verdadeiro estrabismo. O diagnóstico é clínico. O tratamento prende-se com a tranquilização dos pais PAIS Androgen Insensitivity Syndrome.
• Oftalmoplegia internuclear (OIN): incapacidade de aduzir o olho durante o movimento conjugado do olhar horizontal voluntário. A oftalmoplegia internuclear é causada por uma lesão do fascículo longitudinal medial. A OIN bilateral é frequentemente observada na esclerose múltipla e é um diagnóstico clínico. No entanto, há exames de neuroimagem (principalmente a RM) que ajudam a estabelecer o diagnóstico. O tratamento da OIN varia dependendo da causa. O prognóstico depende principalmente da etiologia.
• Síndrome de opsoclonia-mioclonia: distúrbio raro da motilidade ocular caracterizado por movimentos oculares conjugados involuntários, repetitivos e rápidos que ocorrem em todas as direções do olhar. Esta síndrome é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em crianças do que em adultos e pode ser idiopática ou paraneoplásica. A síndrome opsoclonia-mioclonia apresenta-se com outros sintomas neurológicos, como ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia e distúrbios do movimento, e o diagnóstico inclui a exclusão de neuroblastoma Neuroblastoma Neuroblastoma is a malignancy that arises from the neural crest cell derivatives along the sympathetic chain (neuroblasts) and is most commonly located in the adrenal medulla. The tumor often presents in childhood with a flank mass that crosses the midline. Neuroblastoma como causa subjacente. Não há tratamento definitivo, mas têm sido usados corticoesteróides e agentes imunológicos.