Esquizofrenia

Epidemiologia e Etiologia

Definição

A esquizofrenia é uma doença mental grave e crónica caracterizada pela perda de contacto com a realidade e que se manifesta com dois sintomas principais: alucinações e delírios.

• Devem ser distinguidas das neuroses Neuroses Less serious mental disorders that cause a sense of distress and deficit in functioning, and are characterized by anxiety, depression, or other feelings of distress that are out of proportion to the circumstances of a person’s life. Schizophrenia: perturbações mentais menos graves, que cursam com prejuízo funcional e que se caracterizam por ansiedade, depressão ou outros sentimentos de angústia desproporcionais em relação às circunstâncias da vida de uma pessoa
• Também é frequentemente confundida com a perturbação dissociativa de identidade (PDI), anteriormente conhecida como transtorno de personalidades múltiplas

Epidemiologia

• Afeta 20 milhões de pessoas em todo o mundo
• Prevalência ao longo da vida nos Estados Unidos e no mundo é cerca 0,50%
• O sexo masculino e o sexo feminino são igualmente afetados, mas com uma ligeira diferença na idade de início da doença
  • Sexo masculino: idade média de início = 23 anos
  • Sexo feminino: média de idade de início = 26 anos

Etiologia

• Não existe apenas um fator etiológico que seja responsável pelo desenvolvimento da esquizofrenia, uma síndrome que compreende várias doenças que apresentam sinais e sintomas semelhantes.
• A doença manifesta-se quando uma pessoa com determinada predisposição genética é exposta a um dos muitos fatores de stress ambiental.
• Predisposição genética:
  • Parente de primeiro grau afetado = 10% de risco
  • Gémeo monozigótico afetado = 48% de risco
  • Gémeo dizigótico afetado = 14% de risco
  • Filhos com 2 pais PAIS Androgen Insensitivity Syndrome afetados = 40% de risco
• Os fatores de stress ambiental são fatores desencadeadores de esquizofrenia e não as causas da perturbação.
  • Traumas infantis
  • Residência em área urbana
  • Isolamento social
  • Uso frequente de canabinóides no início da adolescência
  • Migração
  • Pobreza
  • Stress e fatores psicossociais
  • Nascer no final do inverno ou no início da primavera
  • Idade paterna avançada na conceção

Fisiopatologia

Os fatores genéticos e os fatores de risco ambiental parecem atuar através de uma via comum na desregulação de 1 ou de mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome neurotransmissores.

• Teoria Dopaminérgica:
  • Quase todos os medicamentos com propriedades antipsicóticas bloqueiam o recetor dopaminérgico D2.
  • No entanto, os antipsicóticos são apenas 70% eficazes e a clozapina, o antipsicótico mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome eficaz no tratamento da esquizofrenia, é um fraco antagonista do D2.
  • A hiperatividade do recetor de dopamina D2 em regiões subcorticais e límbicas do cérebro contribui para os sintomas positivos da esquizofrenia.
  • A hipofunção do recetor de dopamina D1 no córtex pré-frontal contribui tanto para os sintomas negativos como cognitivos.
• Outras teorias:
  • Hipofunção dos recetores NMDA
  • Interneurônios disfuncionais de ácido gama-aminobutírico ( GABA GABA The most common inhibitory neurotransmitter in the central nervous system. Receptors and Neurotransmitters of the CNS)
  • Disfunção dos recetores nicotínicos da acetilcolina

Os doentes com esquizofrenia também apresentam alterações do tecido cerebral que podem ser vistas em exames de neuroimagem.

• Perda de volume do tecido cortical, incluindo do sistema límbico, do córtex pré-frontal, do tálamo, do hipocampo e da amígdala
• Alargamento dos ventrículos (terceiro e lateral)
• Diminuição da simetria
• Hipoatividade dos lobos frontais e hiperatividade dos gânglios basais

Apresentação Clínica

• Alterações do pensamento e do afeto, caraterizando-se por uma perceção distorcida da realidade
• Estas alterações são suficientemente graves para afetar a capacidade do doente de participar em eventos sociais ou de serelacionar.
• Os doentes com esquizofrenia muitas vezes não têm consciência da sua doença (“ insight Insight Psychiatric Assessment”).
• Perturbações de abuso e dependência de substâncias são frequentemente comórbidas (“diagnóstico duplo”).
• Os sintomas podem ser classificados em pré-mórbidos, positivos, negativos e cognitivos (ver tabela abaixo).

Mnemónica

Para recordar os sintomas negativos da esquizofrenia, pensar nos 5 As:

• Anedonia
• Afeto (embotamento)
• Alogia (diminuição do discurso)
• Avolia (apatia)
• Atenção (diminuição)

Diagnóstico

O diagnóstico é feito através de observações clínicas baseadas no tipo de sintomas apresentados, na gravidade e duração dos mesmos e no impacto que têm na vida do doente.

• Curso total da doença de pelo menos 6 meses, com pelo menos 1 mês de fase aguda
• Presença de uma combinação de sintomas positivos e/ou negativos, em particular delírios, alucinações, discurso desorganizado ou comportamento marcadamente desorganizado ou catatónico
• A presença destes sintomas deve cursar com prejuízo funcional global, incluindo no funcionamento social, pessoal ou profissional.
• Para se poder estabelecer um diagnóstico de esquizofrenia, as seguintes condições devem ser excluídas:
  • Perturbação esquizoafetiva, perturbação psicótica breve
  • Perturbações do humor Humor Defense Mechanisms (por exemplo, episódio depressivo major, perturbação afetiva bipolar Bipolar Nervous System: Histology)
  • Abuso de substâncias (são necessários exames toxicológicos à urina e ao sangue)

Tratamento e Prognóstico

Tratamento farmacológico

Os medicamentos antipsicóticos têm um papel central no tratamento da esquizofrenia, especialmente nos sintomas positivos. Apenas a caroprazina demonstrou ter efeitos significativos nos sintomas negativos. A escolha de um fármaco específico baseia-se principalmente no perfil dos efeitos adversos, nas vias de administração e eventualmente na resposta anterior do doente ao fármaco. Os doentes que respondem a determinado fármaco mostram normalmente uma melhoria rápida nas 2 primeiras semanas sendo que, frequentemente, continuam a melhorar durante as semanas seguintes. Embora haja uma grande variedade de mecanismos de ação, a maioria dos antipsicóticos bloqueia os recetores dopaminérgicos pós-sinápticos.

Antipsicóticos de 1ª geração ( FGAs FGAs Antipsychotics, also called neuroleptics, are used to treat psychotic disorders and alleviate agitation, mania, and aggression. Antipsychotics are notable for their use in treating schizophrenia and bipolar disorder and are divided into 1st-generation antipsychotics (FGAs) and atypical or 2nd-generation antipsychotics. First-Generation Antipsychotics, pela sigla em inglês):

• Medicamentos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome antigos (antes de 1989)
• Antagonista dos recetores de dopamina
• Efeitos adversos comuns: Sintomas ExtraPiramidais (SEP) (que podem tornar-se irreversíveis), hiperprolactinemia, síndrome maligna dos neurolépticos, prolongamento do QT, morte súbita e aumento do risco de mortalidade em doentes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhos com demência.
• Exemplos: haloperidol Haloperidol A phenyl-piperidinyl-butyrophenone that is used primarily to treat schizophrenia and other psychoses. It is also used in schizoaffective disorder, delusional disorders, ballism, and tourette syndrome (a drug of choice) and occasionally as adjunctive therapy in intellectual disability and the chorea of huntington disease. It is a potent antiemetic and is used in the treatment of intractable hiccups. First-Generation Antipsychotics, flupenazina, clorpromazina

Antipsicóticos de 2ª geração (atípicos) ( SGAs SGAs Second-generation antipsychotics (SGA) are also called atypical antipsychotics. Medications in this class include aripiprazole, asenapine, brexpiprazole, cariprazine, clozapine, iloperidone, lumateperone, lurasidone, olanzapine, paliperidone, pimavanserin, quetiapine, risperidone, and ziprasidone. Second-Generation Antipsychotics):

• Medicamentos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome recentes, sendo que a clozapina foi o primeiro fármaco a ser comercializado (aprovada em 1989)
• Associado a um risco menor de SEP em comparação com os FGAs FGAs Antipsychotics, also called neuroleptics, are used to treat psychotic disorders and alleviate agitation, mania, and aggression. Antipsychotics are notable for their use in treating schizophrenia and bipolar disorder and are divided into 1st-generation antipsychotics (FGAs) and atypical or 2nd-generation antipsychotics. First-Generation Antipsychotics e, portanto, são os fármacos de primeira linha (embora apresentem um risco aumentado de síndrome metabólica)
• A diminuição do risco de sintomas extrapiramidais é a distinção mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome importante, já que as propriedades farmacológicas, os efeitos terapêuticos e os restantes efeitos adversos não diferem entre os 2 grupos.
• Antagonistas da serotonina e da dopamina
• Efeitos secundários comuns: síndrome metabólica, hipotensão, sedação, sintomas anticolinérgicos, hiperprolactinemia, SEP, efeitos cardíacos, cardiomiopatias, cataratas e disfunções sexuais
• Exemplos: risperidona, aripiprazole Aripiprazole A piperazine and quinolone derivative that is used primarily as an antipsychotic agent. It is a partial agonist of serotonin receptor, 5-HT1a and dopamine D2 receptors, where it also functions as a postsynaptic antagonist, and an antagonist of serotonin receptor, 5-HT2a. It is used for the treatment of schizophrenia and bipolar disorder, and as an adjunct therapy for the treatment of depression. Second-Generation Antipsychotics, quetiapina, olanzapina, ziprasidona, clozapina

Tratamento não farmacológico (adjunto)

Os tratamentos não farmacológicos são parcialmente eficazes no tratamento dos sintomas negativos e cognitivos e aumentam a adesão do doente à terapêutica médica.

• Internamento:
  • Pode ser necessário para garantir a segurança dos doentes
  • Em certos casos, pode ser necessário isolamento durante um curto período de tempo
• Terapia psicossocial:
  • Terapia cognitivo-comportamental
  • Terapia de adesão
  • Psicoterapia individual
  • Terapia de grupo
• Terapia eletroconvulsiva (ECT): maioritariamente para os casos que são resistentes ao tratamento – para aumentar a eficácia da farmacoterapia

Fatores prognósticos

Diagnóstico Diferencial

As seguintes condições são diagnósticos diferenciais de esquizofrenia:

• Perturbação psicótica breve: definida como a presença de 1 ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sintomas psicóticos com duração > 1 dia e < 1 mês. A condição apresenta um início súbito, está frequentemente relacionada com eventos stressores desencadeantes e o doente regressa completamente ao seu nível de funcionamento após o episódio. O principal fator distintivo é a duração dos sintomas.
• Perturbação esquizofreniforme: perturbação onde o doente cumpre os critérios de esquizofrenia com sintomas que duram de 1 a 6 meses. Esta condição apresenta um prognóstico muito melhor do que a esquizofrenia. O principal fator distintivo é a duração dos sintomas.
• Perturbação esquizoafetiva: uma perturbação que apresenta características tanto de humor Humor Defense Mechanisms como de esquizofrenia. Os sintomas de depressão ou de mania Mania A state of elevated excitement with over-activity sometimes accompanied with psychotic symptoms (e.g., psychomotor agitation, inflated self esteem and flight of ideas). It is often associated with mental disorders (e.g., cyclothymic disorder; and bipolar diseases). Bipolar Disorder devem ser concomitantes com os sintomas de esquizofrenia. A perturbação esquizoafetiva não inclui doentes que tenham tido episódios de esquizofrenia e de perturbações do humor Humor Defense Mechanisms separados no tempo. No entanto, requer um período de 2 semanas onde apenas estejam presentes os sintomas psicóticos (sem sintomas de humor Humor Defense Mechanisms).
• Perturbação delirante: condição onde os doentes sofrem de 1 ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome delírios, que ocorrem durante 1 mês ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome, sem sintomas psicóticos adicionais ou alterações do comportamento e sem diminuição das capacidades funcionais.
• Perturbação psicótica induzido por substâncias: o uso de álcool, estimulantes, alucinogénios e esteroides podem causar episódios psicóticos. Deve ser colhida uma história detalhada relativa ao início, duração e cessação dos sintomas e a sua relação com o uso de substâncias.
• Perturbação psicótica devido a outra condição médica: condições médicas cerebrais (como a variante da doença de Creutzfeldt-Jakob, traumatismos cranianos, encefalite, meningite, tumores do sistema nervoso central), bem como doenças metabólicas/endócrinas (como o síndrome de Cushing, hipertiroidismo, hipernatremia), podem mimetizar os sintomas de esquizofrenia.
• Perturbação do humor Humor Defense Mechanisms com características psicóticas: As características psicóticas são congruentes com o humor Humor Defense Mechanisms e precedidas por um quadro clínico de uma perturbação de humor Humor Defense Mechanisms, incluindo um episódio depressivo major ou doença bipolar Bipolar Nervous System: Histology.