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Eritema Nodoso

O eritema nodoso é uma paniculite imunomediada (inflamação da gordura subcutânea) causada por uma reação de hipersensibilidade tipo IV (tipo tardia). Geralmente manifesta-se em mulheres jovens como nódulos eritematosos dolorosos na zona anterior das pernas. A etiologia subjacente é variável e pode estar associada a infeção, exposição a fármacos, doença inflamatória intestinal, gravidez ou malignidade. As lesões geralmente resolvem em 8 semanas sem deixar cicatriz. A abordagem inclui a identificação e o tratamento da causa subjacente.

Última atualização: 30 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia:

  • O eritema nodoso (EN) é mais comum em mulheres na segunda à quarta décadas de vida.
  • As mulheres são 3 a 6 vezes mais frequentemente afetadas do que os homens.
  • Todas os grupos etários e raciais podem ser atingidos.
  • Forma mais comum de paniculite (inflamação da gordura subcutânea)

Etiologia:

  • Metade dos casos apresentam etiologia desconhecida.
  • A infeção é a causa mais frequentemente identificada, especialmente a infeção estreptocócica, mas outras bactérias, assim como fungos e vírus, são agentes etiológicos possíveis, incluindo a doença do coronavírus 2019 (COVID-19) (raro).
  • Fármacos: contracetivos orais, penicilina, sulfonamidas, outros
  • Doença inflamatória intestinal
  • Malignidade: neoplasias hematológicas e carcinoma
  • Outras causas: gravidez, sarcoidose, outros
Classificação Etiologias Exemplos
Causas infeciosas Bacteriana
  • Infeções estreptocócicas (mais comum), especialmente faringite
  • Tuberculose
  • Pneumonia por micoplasma
Vírica
  • Mononucleose infeciosa
  • Vírus da hepatite B
Fúngica
  • Coccidiomicose
  • Histoplasmose
  • Blastomicose
Causas não infeciosas Fármacos
  • Penicilinas
  • Sulfonamida
  • Contracetivos orais
Malignidade
  • Leucemia
  • Linfoma
  • Neoplasias sólidas
Doença inflamatória intestinal
  • Colite ulcerosa
  • Doença de Crohn
Outras causas
  • Sarcoidose: Síndrome de Lofgren
  • Gravidez
  • Doença de Behçet

Fisiopatologia

Caracteriza-se por uma reação imunomediada a diversos antigénios que resulta numa inflamação da gordura subcutânea.

  • O principal mecanismo imunológico é uma reação de hipersensibilidade do tipo IV (hipersensibilidade do tipo tardia) a vários antigénios, mas podem estar envolvidas outras vias, incluindo a deposição de imunocomplexos na gordura subcutânea.
  • Formação de nódulos dolorosos e eritematosos, geralmente na zona anterior da perna, mas podem atingir outras áreas
  • A histologia mostra uma paniculite septal sem vasculite primária, um infiltrado inflamatório misto com eosinófilos, granulomas “radiais” de Meischer nos estadios iniciais (agregados de histiócitos a rodear as fendas extracelulares com neutrófilos na periferia) e células gigantes multinucleadas em estadios mais avançados. Pode observar-se uma vasculite secundária se existirem infiltrados densos de neutrófilos.

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Apresentação Clínica

  • Os sintomas prodrómicos podem preceder a erupção das lesões cutâneas e incluem:
    • Fadiga
    • Febre
    • Mal-estar
    • Artralgia/artrite
  • Lesões cutâneas características:
    • Nódulos dolorosos e eritematosos na zona anterior de ambas as pernas (“canelas“)
      • Não ulcerados
      • Imóveis
      • Ligeiramente elevados
      • Normalmente com 2 5 cm
    • Desenvolvimento ao longo de vários dias
      • Geralmente com resolução espontânea sem cicatriz até 8 semanas após a apresentação
      • Pode ocorrer hiperpigmentação residual ou hematoma durante a resolução.
    • Locais menos comuns de aparecimento dos nódulos:
      • Tornozelos
      • Coxas
      • Nádegas
      • Zona posterior da perna
      • Face

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

  • Geralmente o eritema nodoso é diagnosticado clinicamente pela história e exame físico.
    • A história típica inclui um início agudo de nódulos ou placas dolorosas não ulceradas na zona anterior de ambas as pernas.
    • A biópsia cutânea deve ser reservada para a confirmação do diagnóstico se existirem lesões atípicas ou se o paciente for imunocomprometido.
  • Os pacientes devem ser avaliados quanto à doença subjacente.
    • A história e o exame físico completo devem incluir:
      • História medicamentosa
      • História de viagens
      • Revisão de sintomas respiratórios, gastrointestinais e constitucionais
      • Exame da faringe e amígdalas (para exclusão de infeção estreptocócica)
    • As análises laboratoriais podem incluir:
      • Hemograma
      • Velocidade de sedimentação (VS) e/ou proteína C reativa (PCR)
      • Cultura faríngea e títulos de antiestreptolisina-O (ASO)
      • Teste tuberculínico/interferon-gamma release assay (IGRA)
      • Teste de gravidez
    • A imagiologia pode incluir radiografias de tórax.

Tratamento

  • O eritema nodoso é autolimitado e geralmente resolve em 8 semanas.
    • O tratamento sintomático inclui:
      • Repouso e elevação das pernas
      • Compressão venosa com meias (se tolerado)
      • Analgésicos, como os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
      • Iodeto de potássio (inibe a quimiotaxia de neutrófilos e a produção de espécies reativas de oxigénio)
      • Se for possível descartar causa infeciosa, o tratamento sistémico com glucocorticóides (prednisona 20 mg/dia durante 7 a 10 dias) pode melhorar tanto a dor como a aparência do eritema nodoso.
  • Também devem ser identificadas e tratadas as causas subjacentes.

Diagnóstico Diferencial

  • Vasculite nodular: uma paniculite lobular frequentemente associada à tuberculose. Geralmente ocorre na zona posterior da perna com nódulos ulcerados e com drenagem. É expectável que os pacientes apresentem um teste cutâneo de tuberculina positivo.
  • Infeções subcutâneas: podem ser provocadas por uma infeção bacteriana, fúngica ou micobacteriana. Geralmente ocorrem nas pernas/pés com lesões flutuantes, ulceradas e com drenagem. É expectável que os pacientes apresentem sinais sistémicos de infeção.
  • Poliarterite nodosa cutânea: caracterizada por nódulos subcutâneos dolorosos nas pernas. No entanto, estes nódulos também estão associados a livedo racemosa, necrose e ulcerações. A histologia mostra uma vasculite segmentar necrotizante da artéria média.
  • Paniculite pancreática: estes nódulos distinguem-se por serem flutuantes e ulcerados com drenagem de conteúdo gorduroso. Estes geralmente resolvem com cicatriz. É expectável que os pacientes apresentem sintomas de pancreatite, incluindo febre e dor abdominal. Os resultados laboratoriais demonstrariam lipase e amilase elevadas.
  • Défice de alfa-1 antitripsina: esta alteração genética pode estar associada a nódulos ou placas subcutâneas que frequentemente ulceram e drenam.

Relevância Clínica

  • O EN pode ser uma pista para a presença de uma doença subjacente grave tratável, como uma infeção estreptocócica, sarcoidose, tuberculose e coccidioidomicose.
  • O EN pode ter valor prognóstico em algumas situações, porque se associa às seguintes condições:
    • Uma menor incidência de doença disseminada na coccidioidomicose
    • Uma forma menos agressiva de sarcoidose (o EN faz parte da tríade da síndrome de Lofgren, com a linfadenopatia hilar e a artrite/periartrite aguda)
  • O EN pode preceder ou coincidir com um flare agudo de uma doença inflamatória intestinal

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