Encefalopatia Hepática

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Afeta:
  • 30%–45% dos doentes com cirrose
  • 10%–50% dos doentes submetidos a derivações portossistémicas intra-hepáticas transjugulares (TIPS)
• 2ª causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de hospitalização em pacientes cirróticos (antecedido pela ascite)

Etiologia

A encefalopatia hepática é observada em pacientes com doença hepática grave ou insuficiência hepática e pode ser exacerbada por:

• Metabolismo ou depuração de amónia diminuídos
  • Insuficiência renal
  • Diuréticos
  • Derivação portossistémica intra-hepática transjugular (TIPS)
• Aumento da produção ou absorção de amónia
  • Excesso de ingestão de proteína na dieta
  • Hemorragia gastrointestinal (GI)
  • Obstipação
  • Infecão (peritonite bacteriana espontânea)
• Distúrbios hidroeletrolíticos
  • Hipocaliemia
  • Alcalose metabólica
• Problemas respiratórios
  • Hipóxia
  • Hipercapnia
• Oclusão vascular
  • Trombose da veia porta
  • Trombose da veia hepática
• Fármacos
  • Opiáceos
  • Benzodiazepinas
  • Álcool
  • Hipnóticos

Fatores precipitantes para encefalopatia hepática podem ser relembrados pela mnemônica “HEPATICS”:

Fisiopatologia

Fisiologia normal:

• O trato GI é a principal fonte de amónia, onde é produzida por:
  • Enterócitos a partir da glutamina
  • Catabolismo do nitrogénio pelas bactérias colonizadoras do trato GI
• A amónia entra na circulação pela veia porta.
• O fígado faz o clearance dessa amónia convertendo-a em glutamina → impede a entrada na circulação sistémica

A doença hepática provoca a interrupção da regulação normal da amónia:

• Disfunção dos hepatócitos: ↓ conversão de amónia em glutamina → ↑ amónia sérica
• Vasodilatação esplâncnica e periférica: desvio portossistémico do fígado → ↑ amónia sérica
• ↑ Permeabilidade da barreira hematoencefálica: permite ↑ entrega de amónia aos astrócitos

A função cerebral prejudicada resulta de uma acumulação de amónia:

• É utilizada para produzir glutamina → ↑ pressão osmótica e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema dos astrócitos → edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral
• Liga-se aos recetores do ácido γ-aminobutírico ( GABA GABA The most common inhibitory neurotransmitter in the central nervous system. Receptors and Neurotransmitters of the CNS) → ↑ Função inibitória GABA-energética
• Inibe uma etapa do ciclo de Krebs → ↓ suprimento de combustível metabólico

Apresentação Clínica

Sintomas

• Comprometimento cognitivo (lentidão mental, confusão, sonolência e coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma)
• Distúrbios do padrão de sono
  • Insónia
  • Hipersónia
  • Geralmente precede outras alterações do estado mental
• Mudanças de humor Humor Defense Mechanisms
  • Euforia
  • Depressão

Achados do exame físico

• Asterixis Asterixis Hepatic Encephalopathy (movimento das mãos quanto estendidas e dorsifletidas)
• Ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia
• Hiperreflexia
• Nistagmo
• Evidência de doença hepática crónica (e.g., icterícia, distensão abdominal, ascite, edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema)

Gravidade

Os critérios de West Haven são usados para classificar a gravidade clínica.

Diagnóstico

A encefalopatia hepática é um diagnóstico clínico e outras condições devem ser excluídas.

• Evidências a favor do diagnóstico: ↑ amónia sérica (ajuda na avaliação, mas não é diagnóstico)
• Avaliação dos fatores precipitantes e diagnósticos alternativos:
  • Avaliação laboratorial
    • Glicose → hipoglicemia ou hiperglicemia
    • Painel metabólico → hipocalemia, alcalose, insuficiência renal
    • Hemograma completo → infeção, hemorragia GI
    • Hormona estimulante da tiróide → coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma, mixedema
    • Gasimetria arterial → alcalose, hipercapnia
    • Toxicologia
    • Medição da alcoolemia
    • Hemoculturas → infeção
    • Urina II → infeção
  • Imagiologia
    • Tomografia computadorizada (TC) cerebral → descartar patologia intracraniana
    • Ecografia
      • Pode auxiliar no diagnóstico de trombose da veia porta
      • Avaliação da ascite → paracentese diagnóstica → descartar peritonite bacteriana espontânea (PBE)

Dica: A peritonite bacteriana espontânea deve ser descartada em todos os pacientes que apresentam encefalopatia hepática e ascite.

Tratamento

O tratamento tem como foco a identificação e gestão de fatores precipitantes, assim como a redução da concentração sérica de amónia.

• Tratamento de suporte:
  • Estabelecer um ambiente seguro para o paciente.
    • Hospitalização em caso de sintomas graves ou incapacidade para adesão terapêutica
    • Os sintomas leves podem ser tratados em ambulatório.
  • Hidratação adequada
  • Evite sedativos
  • Tratar causas precipitantes
  • Suporte nutricional
• Tratamento para redução da amónia:
  • Lactulose Lactulose A synthetic disaccharide used in the treatment of constipation and hepatic encephalopathy. It has also been used in the diagnosis of gastrointestinal disorders. Laxatives
    • Convertido em ácido lático pela flora intestinal → a acidificação leva à conversão de amónia (NH₃) em amónio (NH₄+) → o amónio é excretado nas fezes → ↓ absorção
    • A dose é titulada para produzir pelo menos 3 evacuações por dia.
  • Rifaximina
    • Antibiótico não absorvido para diminuir a carga bacteriana intestinal
    • Usado em pacientes que inicialmente não respondem ou não toleram a lactulose Lactulose A synthetic disaccharide used in the treatment of constipation and hepatic encephalopathy. It has also been used in the diagnosis of gastrointestinal disorders. Laxatives
  • A monitorização da resposta ao tratamento é baseada no exame clínico, não nos níveis de amónia.

Diagnóstico Diferencial

• Doença de Wilson: causada por um defeito no transporte de cobre dentro dos hepatócitos. Comumente apresenta-se em adultos jovens com doença hepática, manifestações neurológicas e sintomas psiquiátricos, que podem ser confundidos com encefalopatia hepática. No entanto, a doença de Wilson está associada a anéis de Kayser-Fleischer, baixa ceruloplasmina plasmática e alta excreção urinária de cobre. Agentes quelantes são necessários para o tratamento.
• Encefalopatia tóxico-metabólica: uma disfunção das fisiologia cerebral causada por outras condições, como infeção, disfunção renal, anormalidades eletrolíticas e medicamentos. Os pacientes apresentam sonolência, desorientação, alterações motoras ou convulsões. Asterixis Asterixis Hepatic Encephalopathy normalmente não está presente. Os exames laboratoriais podem ajudar a distinguir a causa e diferenciar esta condição da encefalopatia hepática. O tratamento concentra-se na causa subjacente.
• Acidente vascular cerebral isquémico: uma doença na qual há uma interrupção do fluxo sanguíneo para o cérebro e que resulta em morte celular. Os sintomas incluem fraqueza focal, parestesias, perda de visão, disartria e alteração do estado mental. Asterixis Asterixis Hepatic Encephalopathy não é comum. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) do cérebro são usadas para o diagnóstico e diferenciarão esta condição da encefalopatia hepática. O tratamento inclui aspirina, estatinas e tratamento dos fatores de risco.
• Encefalite: uma alteração da função cerebral normal por inflamação, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comumente causada por um vírus. Os pacientes podem ter alteração do estado de consciência, cefaleia, febre, convulsões e distúrbios do movimento. A imagiologia cerebral pode ser útil, mas a punção lombar com análise do líquido cefalorraquidiano é necessária para o diagnóstico e para diferenciar a encefalite da encefalopatia hepática. O tratamento depende do agente causador e inclui antivirais, antibióticos e cuidados de suporte.
• Encefalopatia de Wernicke: uma complicação neurológica da deficiência de tiamina, geralmente observada em casos de dependência crónica de álcool. Os pacientes podem apresentar desorientação, delírio, disfunção oculomotora, ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia da marcha ou coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma. Este é um diagnóstico clínico, portanto, a história e o exame devem ajudar a diferenciar a encefalopatia de Wernicke da encefalopatia hepática. Tratada com tiamina intravenosa.