Doença Renal Crónica

Visão Geral

Definição

A doença renal crónica (DRC) é normalmente definida como uma diminuição da função renal e / ou outros sinais de lesão renal persistente por ≥ 3 meses. Estes sinais incluem:

• ↓ TFG – taxa de filtração glomerular. (Nota: pacientes com DRC podem ter uma TFG normal.)
• Proteinúria
• Hematúria glomerular
• Achados de exames de imagem
• Achados patológicos na biópsia renal

Epidemiologia

• Prevalência:
  • Aproximadamente 10% em todo o mundo
  • Maior prevalência em Taiwan, Japão e Estados Unidos
• Mortalidade: aproximadamente 66% após 5 anos em diálise
• Sexo: ↑ Risco de progressão da doença em homens
• Raça / etnia:
  • Taxas mais altas em pessoas de ascendência africana:
    • Potencialmente devido a ↑ taxas de mutações APOL1, que estão associadas a ↑ risco de doença renal de início precoce
    • Acredita-se que mutações APOL1 fornecem resistência contra tripanossomas causadores de doença
  • Os hispânicos têm ↑ das taxas em comparação com os não hispânicos

Etiologia

Semelhante à LRA, as causas da DRC podem ser classificadas como pré-renal, renal ou pós-renal. A diabetes e hipertensão são, em grande parte, as causas mais comuns de DRC.

Fisiopatologia da DRC e as suas Complicações

Fisiopatologia da DRC

A DRC pode ser causada por uma grande variedade de condições subjacentes; no entanto, visto que cerca de metade do total de nefrónios são perdidos, a DRC progride de forma semelhante, independentemente da etiologia.

• Etiologia subjacente: ↓ número total de nefrónios (massa de nefrónios), o que leva a:
  • ↑ Permeabilidade glomerular → ↑ filtração de proteínas, que são perdidas na urina (ou seja, proteinúria)
  • Ativação do SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona)
  • Libertação de citocinas
  • ↑ Fatores de crescimento
• Estas mudanças levam à hiperfiltração adaptativa:
  • Na verdade, a TFG pode ↑ durante este tempo.
  • Ocorre como um mecanismo compensatório
  • Leva a ↑ pressão capilar intraglomerular (ou seja, hipertensão glomerular)
• ↑ a pressão capilar intraglomerular e dos mediadores inflamatórios causam danos aos nefrónios remanescentes.
• Dano nos restantes nefrónios de forma contínua em ciclo de feedback positivo e a DRC progride.

Patogénese da hipertensão como resultado da DRC

A hipertensão não é apenas uma das causas mais comuns de DRC, mas também pode resultar da DRC pelos seguintes mecanismos:

• Na ⁺ e retenção de líquidos
• ↑ atividade SRAA
• ↑ Atividade do sistema nervoso simpático
• Vasoconstrição pelo ↑ Ca ²⁺ devido ao hiperparatiroidismo secundário
• Vasomediadores afetados (↓ óxido nítrico, vasodilatação mediada pelo endotélio)

Patogénese do hiperparatiroidismo secundário

O hiperparatiroidismo secundário (também conhecido como doença mineral e óssea) é uma complicação importante da DRC.

• ↓ TFG → ↓ excreção urinária de fosfato → ↑ fosfato sérico (PO ₄^3– ) → ↑ fator de crescimento de fibroblasto 23 (FGF-23) (um mecanismo regulador)
• ↑ FGF-23:
  • ↓ PO ₄³ – reabsorção:
    • ↑ PO ₄³ – excreção
    • Eventualmente, o ↑ PO ₄³ sérico – sobrecarrega o sistema regulatório do FGF-23 e leva à secreção da hormona da paratiroide (PTH) (isto é, hiperparatiroidismo secundário).
  • FGF-23 também inibe 1𝛼 -hidroxilase:
    • 1𝛼 -hidroxilase converte 25-hidroxivitamina D (25 (OH) D) em 1,25 (OH) D (calcitriol)
    • ↓ Calcitriol → ↓ Absorção de Ca ²⁺ gastrointestinal → ↓ Ca ²⁺ sérico → ↑ PTH
• Consequências do hiperparatiroidismo secundário:
  • Calcificação vascular (↑ morbilidade por doença cardiovascular)
  • Osteodistrofia renal (↑ morbilidade por fraturas trocantéricas), que pode apresentar-se como:
    • Osteomalácia
    • Osteíte fibrosa (doença óssea com elevado turnover)
    • Doença óssea urémica mista (osteomalácia + osteíte fibrosa)
    • Doença óssea adinâmica (iatrogénica pela supressão terapêutica excessiva de PTH)

Fisiopatologia da anemia na doença renal crónica

• Doença renal → ↓ produção de eritropoietina → ↓ produção de eritrócitos
• Definido como nível de hemoglobina:
  • <13 g / dL em homens e mulheres na pós-menopausa
  • <12 g / dL em mulheres na pré-menopausa

Apresentação Clínica

Frequentemente, a DRC permanece assintomática até os estadios finais, apesar de uma diminuição significativa na TFG durante os estadios iniciais. Além disso, a DRC costuma ser descoberta de forma acidental em análises laboratoriais ou apresenta-se já com complicações.

• Descoberta acidentalmente em análises laboratoriais:
  • Vigilância de rotina da creatinina sérica
  • Rastreio de rotina da albuminúria para diabéticos
  • Hematúria e / ou proteinúria encontradas na análise de urina por outros motivos (por exemplo, infeção do trato urinário)
• Hipertensão: 80 %–85% de prevalência na DRC, independentemente da etiologia
• Sinais de sobrecarga de volume:
  • Edema dos membros inferiores
  • Pressão venosa jugular elevada
  • Galope S3 na auscultação cardíaca
  • Crepitações na auscultação pulmonar
  • Necessidade crescente ou de novo de oxigénio suplementar
  • Ascite
• Sinais de urémia:
  • Náusea, vómitos e anorexia
  • Alteração do estado de conscinência
  • Asterixis (tremor – “flapping” das mãos)
  • Atrito na auscultação cardíaca (sinal de derrame pericárdico)
  • Escoriações cutâneas por prurido
  • Cristalização urémica (cristais de ureia depositados na pele)
• Achados específicos do exame físico por etiologia:
  • Retinopatia (nefroesclerose hipertensiva, diabetes)
  • Sopro abdominal (estenose da artéria renal)
  • Livedo reticular, principalmente nos dedos dos pés (êmbolos de colesterol)
  • Rins facilmente palpáveis (PKD)
  • Edema periorbital (síndrome nefrótica)
  • Hematúria macroscópica (nefropatia por IgA)
  • Outros sinais característicos de doenças autoimunes (por exemplo, rash malar no LES)
• Complicações:
  • Doença cardiovascular (clinicamente a mais importante): dor no peito, dispneia com o esforço
  • Doença mineral e óssea (hiperparatiroidismo secundário): dor óssea, fraturas
  • Anemia: fadiga, dispneia com o esforço, palidez
  • Hipercalemia: fraqueza muscular, arritmias cardíacas

Diagnóstico

O diagnóstico inicial de DRC é feito pela diminuição da TFG, hematúria, proteinúria ou exame de imagem anormal. Deve ser feita uma avaliação para determinar a etiologia subjacente.

Avaliação geral

A avaliação geral para DRC inclui:

• História e exame objetivo
• Valores séricos laboratoriais:
  • Creatinina para obter a TFG estimada (eGFR; ver abaixo)
  • Rastreio da diabetes.
  • Outros achados comuns na DRC:
    • Anemia (presente em 90% dos pacientes com TFG <30 mL / min)
    • Hipercalemia
    • Acidose metabólica
    • Hiperparatiroidismo secundário: ↑ fosfato sérico → ↑ PTH e ↓ cálcio sérico
• Achados urinários laboratoriais:
  • Análise de urina com microscopia, os achados de DRC incluem:
    • Proteinúria
    • Hematuria
  • Proporção de proteína-creatinina na urina
• Ecografia renal
• Considerar uma biópsia renal.

Avaliação da taxa de filtração glomerular

A TFG é o volume de plasma filtrado pelo glomérulo por unidade de tempo.

• TFG normal = 90-120 mL / min:
  • Varia com a idade, sexo e massa muscular
  • Frequentemente padronizada conforme a área de superfície corporal
  • É a soma de todas as taxas de filtração em todos os nefrónios funcionantes
• Colheita de urina 24 horas para depuração de creatinina:
  • Parâmetro “gold standard” para avaliação da TFG
  • Pode ser pouco prático de adquirir
  • É comum haver colheitas de urina incompletas que são difíceis de interpretar
• Equações eGFR usando a creatinina sérica:
  • Método mais frequentemente usado para determinar a TFG para o diagnóstico de DRC
  • A creatinina sérica e a TFG têm uma relação logarítmica inversa:
    • ↑ em sCr de 1 a 2 = aproximadamente ↓ 50% em GFR
    • ↑ em sCr de 4 a 5 = relativamente ↓ pequena em GFR
  • Várias fórmulas foram desenvolvidas e validadas:
    • Equação Cockcroft-Gault
    • Equação de modificação da dieta na doença renal (MDRD)
    • Equação CKD-EPI (mais frequentemente usada por nefrologistas; a equação revista em 2021 deixou de incluir a raça e está recomendada pela National Kidney Foundation)
  • Variáveis de entrada: creatinina sérica, idade, sexo e raça (correlaciona-se com a massa muscular)
  • As fórmulas são exatas apenas em condições estáveis (ou seja, exatas na DRC, mas não na LRA).
  • Pode ser imprecisa na presença de baixa massa muscular, como:
    • Desnutrição
    • Doença hepática
    • Amputação de membro inferior
    • Nanismo congénito

Avaliação da proteinúria

• Albumina urinária versus proteína urinária:
  • Proteína urinária: todas as proteínas perdidas na urina:
    • Albumina: normalmente não filtrada ou perdida em grandes quantidades
    • Proteínas menores: podem ser normalmente filtradas e reabsorvidas no túbulo proximal
  • A albumina da urina é mais sensível do que a proteína total da urina.
• Limiares de proteinúria (medições pontuais de albumina ou proteína urinária):
  • > 30 mg / g de albuminúria
  • > 150 mg / g de proteinúria
• Métodos para avaliar a proteinúria:
  • Tira-teste de urina: fornece apenas uma medição semiquantitativa
  • Colheita de urina 24 horas: “gold standard” clínico, mas muitas vezes impraticável
  • Proporção de albumina / creatinina em amostra de urina ou proporção de proteína / creatinina:
    • Albumina na urina (mg) / creatinina na urina (g) ou proteína total na urina (mg) / creatinina na urina (g)
    • Presume que 1 g de creatinina é excretado em 24 horas
    • Assemelha-se a uma colheita de urina 24 horas
    • Fácil de recolher (apenas precisa de 1 amostra de urina aleatória) → forma prática para o médico acompanhar a proteinúria num paciente ao longo do tempo

Avaliação da hematúria

• A hematúria pode ser decorrente de causas glomerulares, em vez de não glomerulares (por exemplo, uma infeção do trato urinário, que não está relacionada com DRC).
• Achados na microscopia consistentes com hematúria glomerular:
  • Eritrócitos (RBCs) dismórficos
  • Cilindros eritrócitários na microscopia (específico, mas não sensível para doença glomerular)

Ecografia

Às vezes, os doentes com DRC têm uma TFG normal, mas os achados ecográficos são consistentes com a DRC. Estes doentes apresentam alto risco de desenvolver ↓ TFG se a doença progredir. Os achados ecográficos consistentes com CKD incluem:

• Rins poliquísticos
• Hidronefrose crónica
• Rins pequenos ecogénicos com córtex finos

Biópsia renal

• Indicada quando o diagnóstico é incerto
• Achados na nefropatia diabética:
  • Expansão mesangial → nódulos Kimmelstiel-Wilson
  • Espessamento das paredes capilares glomerulares e membrana basal
  • Glomeruloesclerose
• Outros achados:
  • Sarcoidose: granulomas não caseosos, células gigantes
  • Nefropatia de IgA: depósitos mesangiais de IgA
  • Doença de lesões mínimas: fusão e apagamento de podócitos

Estadios da Doença Renal Crónica

Existem 5 estadios de DRC; são classificados de acordo com a TFG e outros marcadores de lesão renal.

• Estadio 1: TFG normal (≥ 90 mL / min) + outro marcador de lesão renal; exemplos incluem:
  • Proteinúria com TFG normal (por exemplo, doença de lesões mínimas)
  • Hematúria isolada com TFG normal (por exemplo, nefropatia de IgA)
  • Imagem anormal com TFG normal (por exemplo, PKD)
• Estadio 2: TFG levemente diminuída (60–89 mL / min) + outro marcador de dano renal. Os exemplos são iguais aos do estadio 1, mas com uma leve ↓ na TFG.
• Estadio 3: TFG moderadamente diminuída (30-59 mL / min):
  • Não são necessários outros marcadores de lesão renal.
  • Frequentemente, o estadio em é feita que a referenciação para nefrologia.
  • Muitos fármacos começam a exigir ajustes da dose neste nível.
  • Subdivide-se em:
    • Estadio 3a (45-59 mL / min)
    • Estadio 3b (30-44 mL / min): ↑ risco de morte por doença cardiovascular
• Estadio 4: redução acentuada da TFG (15-29 mL / min):
  • Requer vigilância apertada para sinais de urémia e sobrecarga de volume, o que indicaria a necessidade de diálise
  • Estadio em que a terapia renal de substituição começa a ser considerada:
    • Aconselhamento sobre a provável necessidade futura de transplante e / ou diálise
    • Referenciação para centro de transplante
    • Referenciação para cirurgia vascular para procedimento de construção do acesso de diálise
• Estadio 5: ESRD – doença renal em estadio terminal (GFR <15 mL / min):
  • Todos os doentes requerem terapia renal de substituição (diálise ou transplante).
  • Os sinais urémicos quase sempre estão presentes.
  • A quantidade de volume é difícil de controlar apenas com diuréticos.

Tratamento

Além de tratamentos específicos para certas etiologias, é importante identificar e abordar os fatores de risco para a progressão da DRC, abordar complicações comuns e considerar as medidas preventivas necessárias para doentes com TFG diminuída.

Fatores de risco para progressão da doença

• Fatores de risco não modificáveis:
  • Doença genética subjacente (por exemplo, PKD)
  • Descendência africana
  • Sexo masculino
• Fatores de risco modificáveis:
  • Proteinúria> 1 g / dia está fortemente associada à progressão.
  • Hipertensão arterial
  • Acidose metabólica
  • Obesidade (↑ pressão capilar glomerular)
  • Dieta rica em proteínas (↑ pressão capilar glomerular)
  • Tabaco (causa inflamação vascular)

Modificações no estilo de vida para prevenir a progressão da doença

• Cessação tabágica
• Alterações da dieta (com a ajuda de um nutricionista):
  • Dieta pobre em proteínas:
    • Objetivo: aproximadamente 0,6-0,8 g / kg / dia de proteína dietética se TFG <60 mL / min e não nefrótica
    • Não restringir a ingestão se a síndrome nefrótica (> 3,5 g / dia de proteinúria) estiver presente.
  • Dieta com baixo teor de sódio (<2 g de sódio / dia ou 5 g / dia de NaCl)
  • Dieta com baixo teor de fósforo (ou toma de aglutinantes de fósforo orais com as refeições)
• Exercício
• Perda de peso

Tratamento médico para prevenir a progressão da doença

• ↓ alvo de proteinúria: <0,5–1 g / dia
  • Inibidor da ECA ou bloqueadores do recetor da angiotensina (ARAs):
    • Indicado quando albuminúria> 30 mg / dia ou proteinúria> 150 mg / dia
    • Mecanismo: vasodilatação da arteríola eferente → ↓ pressão capilar glomerular → ↓ hiperfiltração
    • O efeito na redução da proteinúria é independente do efeito da pressão arterial.
    • Deve-se monitorar com atenção o potássio sérico.
  • Inibidores do co-transportador 2 de sódio / glicose (SGLT2) (ou seja, dapagliflozina):
    • Diminui a hiperfiltração glomerular
    • Benefício mesmo em não diabéticos (independente do efeito de redução da glicose)
• Controlo da acidose metabólica: suplementação com bicarbonato
• Tratar / otimizar quaisquer condições médicas subjacentes:
  • Diabetes (objetivo HbA1c: <7%): controlo glicémico, ACE / ARAs, controlo do peso
  • Hipertensão (objetivo: 125-130 / <80 mm Hg): agentes preferíveis de IECAs / ARAs
  • Doença autoimune (por exemplo, LES, síndrome de Sjögren)
• Indicações gerais:
  • Evitar nefrotoxinas (por exemplo, contraste IV, AINEs).
  • Ajustar as doses do fármaco à TFG.

Terapia renal de substituição

Doentes com DRC em estadio V ou sinais de urémia requerem terapia renal de substituição . As opções incluem:

• Hemodiálise num centro clínico
• Hemodiálise no domicílio
• Diálise peritoneal
• Transplante renal

Tratamento de complicações

Além de um aumento global na mortalidade, existem muitas outras complicações da DRC.

• Doença cardiovascular:
  • Razões para agressivamente ↓ risco de doença cardiovascular:
    • A DRC é um fator de risco independente para doenças cardiovasculares.
    • Doentes com DRC ≥ estadio 3b têm maior probabilidade de morrer de doença cardiovascular do que de ESRD.
    • O risco de doença cardiovascular está relacionado com TFG e a proteinúria simultaneamente.
  • As medidas preventivas incluem:
    • Estatinas
    • Inibidores da ECA
    • Aspirina em baixa dose
    • Modificação do estilo de vida (dieta, exercícios, cessação tabágica)
• Doença mineral e óssea:
  • ↓ Ingestão de fósforo
  • Aglutinantes de fosfato orais
  • Suplementação com calcitriol
  • Cinacalcet
• Anemia:
  • Suplementação de Ferro
  • Agentes estimuladores de eritrócitos (ESAs)
  • Objetivo da hemoglobina na DRC: 10-11,5 mg / dL
• Hipervolemia:
  • Restrição de sódio e fluidos
  • Diuréticos de ansa
• Hipercalemia:
  • Restrição dietética de potássio
  • Diuréticos de ansa
  • Resinas permutoras de potássio orais (por exemplo, patirómero)
  • Considerar descontinuar os inibidores da ECA / ARAs à medida que a DRC progride.

Diagnóstico Diferencial

• Nefropatia diabética: causa mais comum de ESRD (aproximadamente 55% de todos os novos pacientes em diálise). Qualquer estadio da DRC pode-se desenvolver 20 %–30% em todos os diabéticos. A fisiopatologia é multifatorial e envolve hipertensão capilar glomerular, que leva à albuminúria e perda progressiva da TFG. A biópsia renal mostra os característicos nódulos de Kimmelstiel-Wilson. O tratamento envolve controlo glicémico e IECA.
• Nefroesclerose hipertensiva: DRC causada principalmente por hipertensão de longa data. A nefroesclerose hipertensiva é a segunda causa mais comum de insuficiência renal em doentes em diálise nos Estados Unidos. Além dos achados da pressão arterial, a apresentação clínica geralmente é assintomática. A nefroesclerose hipertensiva é frequentemente um diagnóstico de exclusão em dontes com proteinúria mínima (< 1 g / dia), sem hematúria glomerular na análise de urina e sem achados de outras doenças sistémicas. O tratamento visa o controlo da pressão arterial e a abordagem de outras complicações, e fatores de risco comuns a todas as etiologias de DRC.
• Doença renal poliquística: a doença autossómica dominante é a causa genética mais comum de doença renal em adultos e é caracterizada pelo desenvolvimento progressivo de quistos nos rins. Eventualmente, a quantidade de quistos resulta na perda de nefrónios e na diminuição da TFG. Os sinais e sintomas incluem desconforto abdominal, rins facilmente palpáveis, hipertensão, hematúria e infeções recorrentes dos quistos. O diagnóstico é feito principalmente por exames de imagem, e os quistos também estão frequentemente presentes no fígado. PKD também tem uma associação significativa com aneurismas cerebrais. O tratamento é principalmente de suporte e a DRC pode progredir para ESRD.
• Nefropatia de refluxo: também conhecida como refluxo vesicoureteral. A nefropatia de refluxo geralmente apresenta-se na infância sendo caracterizada pelo fluxo retrógrado de urina para os rins devido ao encerramento inadequado da junção ureterovesicular. Este fluxo retrógrado resulta em dano tubulointersticial, doença renal crónica e predisposição a infeções recorrentes do trato urinário. O diagnóstico é feito por cistouretrografia miccional com contraste e o tratamento inclui profilaxia antibiótica e correção endoscópica ou cirúrgica.
• DRC aterosclerótica (estenose da artéria renal): também conhecida como nefropatia isquémica. A DRC ocorre apenas com estenose bilateral de > 70%, uma vez que graus menores de estenose, ou estenose de apenas 1 de 2 rins funcionais, serão compensadas. Os doentes podem apresentar hipertensão refratária e frequentemente ter aterosclerose noutro lugar (por exemplo, doença arterial coronária e / ou doença arterial periférica) e outros fatores de risco gerais para doença vascular (ou seja, hiperlipidemia e tabagismo). O tratamento envolve controlo da pressão arterial e redução de fatores de risco.
• Uropatia obstrutiva: DRC por obstrução crónica do trato urinário. A uropatia obstrutiva pode ser decorrente de HBP, estenose uretral, cálculos renais obstrutivos bilaterais ou massa pélvica. Para ocorrer um aumento na creatinina sérica, deve haver obstrução bilateral, mais frequentemente causada por HBP em homens e por massas pélvicas ginecológicas em mulheres. O tratamento envolve o alívio da obstrução, o que pode exigir intervenção cirúrgica, dependendo da etiologia.
• Síndrome nefrótica: ampla categoria de doenças renais caracterizadas por quantidades muito grandes de proteinúria (> 3,5 g / dia). As doenças desta categoria incluem glomeruloesclerose segmentar e focal, nefropatia membranosa, doença de lesões mínimas e glomerulonefrite membranoproliferativa. A apresentação clínica da síndrome nefrótica é notável pela sobrecarga de volume (incluindo edema periorbital) e “urina espumosa” devido à proteinúria grave. O tratamento varia conforme a etiologia e frequentemente inclui uso de glicocorticoides.
• Síndrome nefrítica: ampla categoria de doenças renais caracterizadas por hematúria glomerular e perda da TFG. As doenças desta categoria incluem nefropatia de IgA, nefrite lúpica, glomerulonefrite pós-infecciosa, entre muitas outras. A apresentação clínica e o tratamento variam significativamente, dependendo da etiologia.