Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)

Descrição Geral

Definição

A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma doença pulmonar caracterizada pela limitação do fluxo aéreo resultante acometimento das vias aéreas e/ou destruição parenquimatosa.

Tipos

Os subtipos podem ter diferentes apresentações e respostas ao tratamento. Os pacientes podem apresentar uma combinação de ambos.

• Bronquite crónica:
  • Clinicamente definida
  • Tosse produtiva > 3 meses por ano, durante pelo menos 2 anos consecutivos
  • Na ausência de outras causas de tosse crónica
• Enfisema:
  • Definido patologica ou radiologicamente
  • Destruição e dilatação permanente dos sacos alveolares

Epidemiologia

• A nível mundial:
  • Prevalência: 11,7% (com previsão de aumento)
  • Mortes anuais: 3 milhões
  • 4ª causa principal de morte (em breve será a 3ª)
• Nos Estados Unidos:
  • Prevalência: 16 milhões de pessoas
  • Mortes anuais: > 140.000
  • 3ª causa principal de morte
• Idade:
  • Pico de prevalência por volta dos 50-60 anos
  • A idade de início é inferior nos fumadores pesados.
• Sexo:
  • Mais prevalente nos homens
  • As taxas nas mulheres estão a subir.
  • Taxa de mortalidade igual entre homens e mulheres

Etiologia

• Tabagismo (90% dos casos)
• Tabagismo passivo
• Poluição do ar
• Exposição ocupacional a toxinas
• Deficiência de alfa-1-antitripsina (AAT)

Fatores de risco

• Prematuridade
• Baixo peso corporal
• Baixo nível socioeconómico
• Má alimentação
• Distúrbios respiratórios na infância
• Reatividade pré-existente das vias aéreas

Fisiopatologia

Bronquite crónica

Os agentes inalatórios causam inflamação crónica das vias aéreas, que leva à obstrução progressiva das vias aéreas:

• Dano às células endoteliais → ↓ eliminação mucociliar
• Hiperplasia das glândulas produtoras de muco → hipersecreção de muco e obstrução
• Edema das vias aéreas, hiperplasia e hipertrofia do músculo liso → estreitamento luminal
• Fibrose peribrônquica → Distorção brônquica

Enfisema

Nos pulmões normais, há um equilíbrio entre:

• Proteases → decompõem a elastina e tecido conjuntivo como parte da reparação tecidual normal:
  • Elastase neutrofílica
  • Metaloproteinase da matriz (MMP, pela sigla em inglês)
  • Catepsinas
• Antiproteases → equilibram a atividade da protease:
  • AAT
  • Inibidor de leucoprotease secretória, derivado do epitélio das vias aéreas
  • Elafina
  • Inibidor de MMP tecidual

No enfisema:

• Resposta inflamatória → os neutrófilos ativados libertam proteases
• Atividade das proteases excede a atividade das antiproteases → destruição tecidual
• A destruição alveolar leva a:
  • Alargamento dos alvéolos
  • ↓ ressalto elástico
  • ↑ compliance
• Consequências:
  • Encerramento das vias aéreas durante a expiração → obstrução
  • O ar fica preso (“air trapping”) → hiperinsuflação pulmonar

Padrões morfológicos:

• Enfisema centroacinar (associado ao tabagismo):
  • Destruição dos bronquíolos respiratórios e de uma porção central dos ácinos
  • Mais grave no ápex pulmonar
• Enfisema panacinar (associado à deficiência de AAT):
  • Destruição do ácino no global
  • Mais grave nas bases pulmonares

Efeitos da vascularização pulmonar

• Destruição tecidual → ↓ capacidade de oxigenar o sangue
• Hipoxemia → vasoconstrição das pequenas artérias pulmonares → ↑ resistência vascular
• Hipoxemia crónica → remodelação vascular → hipertensão pulmonar irreversível

Apresentação Clínica

Sintomas

Os pacientes apresentam sintomas crónicos e progressivos, com exacerbações agudas.

Geral:

• Dispneia progressiva (particularmente com o esforço)
• Tosse crónica
• Produção de expetoração
• Sensação de aperto torácico
• Ganho ou perda de peso
• Fadiga

Exacerabação aguda:

• Agravamento da dispneia
• Aumento da tosse
• Produção de expetoração purulenta
• Sibilos
• Pode ou não surgir febre

Exame físico

Ao examinar um paciente com DPOC possível, devem ser observados:

Sinais vitais:

• Taquipneia
• Hipóxia

Geral:

• Diminuição da massa muscular
• Tórax em barril: aumento do diâmetro da parede torácica anteroposterior devido à hiperinsuflação

Pulmonar:

• Inspeção:
  • Dispneia (nas exacerbações agudas)
  • Utilização dos músculos acessórios
  • Respiração freno-labial
• Auscultação:
  • Prolongamento do tempo expiratório
  • Sibilos
  • Diminuição dos sons respiratórios
• Palpação e percussão:
  • Timpanismo na percussão
  • Redução da expansão da parede torácica

Extremidades:

• Baqueteamento digital
• Cianose
• Baqueteamento digital
  • Não é típico apenas em pacientes com DPOC
  • A presença deve levantar suspeitas de outras comorbilidades (e.g., cancro do pulmão, bronquiectasias, doenças pulmonares intersticiais)

Achados sugestivos de cor pulmonale:

• Distensão venosa jugular
• Edema periférico

Fenótipos clínicos

Os sinais e sintomas estão mais frequentemente associados à bronquite crónica e ao enfisema. No entanto, os pacientes apresentam-se frequentemente com uma combinação de manifestações.

Bronquite crónica (“blue bloater”, do inglês):

• Os pacientes têm geralmente excesso de peso.
• Tosse frequente e produtiva
• Edema periférico
• Cianose

Enfisema (“pink puffer”, do inglês):

• Os pacientes são geralmente magros.
• Tórax em barril
• A tosse não é frequente
• Respiração freno-labial
• Utilização dos músculos acessórios
• Posição de tripé
• Timpanismo na percussão

Diagnóstico

Testes de função pulmonar

Os testes de função pulmonar são usados para confirmar o diagnóstico de DPOC. Nos testes de função pulmonar, os pacientes com DPOC apresentam obstrução, em grande parte irreversível.

Espirometria:

• ↓ Volume expiratório forçado no 1º segundo (FEV₁, pela sigla em inglês): volume máximo de ar expirado de forma forçada no 1º segundo após inspiração máxima
• ↓ Capacidade vital forçada (FVC, pela sigla em inglês): o volume máximo de ar expirado de forma forçada após inspiração máxima
• Maior diminuição do FEV₁ do que CVF → ↓ Relação FEV₁/CVF:
  • FEV₁/FVC: < 70%
  • FEV₁/FVC: < 50% indica doença grave.
• ↑ Volume residual e capacidade pulmonar total (o ar fica preso – “air trapping”)
• Enfisema:
  • ↓ Capacidade de difusão de CO:
    • Também conhecido como fator de transferência
    • Devido à perda de área de superfície para trocas gasosas
  • Rápida queda no fluxo expiratório (colapso dinâmico das vias aéreas) → produz um padrão côncavo

Teste após administração de broncodilatador:

• Usado para avaliar a reversibilidade da obstrução
• Reversibilidade mínima na DPOC

Estadiamento

Além do diagnóstico da DPOC, os resultados da espirometria podem ser usados em conjunto com os sintomas para ajudar no estadiamento da gravidade da DPOC. Os critérios da Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (GOLD, pela sigla em inglês) são os seguintes:

Avaliação de suporte

Estudos laboratoriais:

• Gasometria arterial:
  • Hipoxemia:
    • Progressiva
    • Muitas vezes agrava durante exacerbações agudas
  • Hipercapnia:
    • Desenvolve-se à medida que o FEV₁ diminui
    • O pH está geralmente próximo do normal devido à compensação renal (↑ HCO₃ plasmático)
• ↑ BNP na cor pulmonale
• Pesquisa de AAT: deve ser considerada se existirem sintomas de DPOC (não na demografia típica):
  • Mais jovens
  • Não-fumadores
  • Doença hepática concomitante e inexplicada

Radiografia do tórax:

• Tórax em forma de barril
• Aumento dos espaços intercostais
• Horizontalização das costelas
• Diafragma abaixado e achatado
• Hipertransparência
• Atenuação das marcas vasculares periféricas (devido à destruição parenquimatosa)

Tratamento e Complicações

Princípios

• Melhoria dos sintomas.
• Diminuir as exacerbações.
• Melhorar a função pulmonar.
• Melhorar a qualidade de vida.

Abordagem geral

• Cessação tabágica(essencial para atrasar o declínio da função pulmonar)
• Vacinas para:
  • Pneumonia pneumocócica
  • Influenza
• Reabilitação pulmonar:
  • Exercício guiado e intervenções comportamentais
  • O objetivo é melhorar a capacidade funcional.
• O₂(oxigenoterapia):
  • Se a saturação de O₂ for < 88% num paciente estável (PO₂ < 55 mm Hg)
  • Se apresentar concomitantemente: hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca direita ou policitemia

Terapêutica médica

• Broncodilatadores:
  • De curta ação (usados quando necessário, em crise):
    • Agonistas adrenérgicos beta-2 (por exemplo, albuterol)
    • Anticolinérgicos (por exemplo, brometo de ipratrópio)
  • De longa ação:
    • Agonistas adrenérgicos beta-2 (por exemplo, salmeterol, formoterol, indacaterol)
    • Anticolinérgicos (por exemplo, tiotropio, aclidínio, umeclidínio)
• Inibidores da fosfodiesterase-4:
  • Opção: roflumilast
  • Reduz a inflamação
  • Pode aumentar o FEV₁ e reduzir as exacerbações
• Corticosteróides inalados:
  • Opções: budesonida, fluticasona
  • Podem apresentar melhorias ligeiras, mas também efeitos adversos
• Teofilina (broncodilatador oral)
• Mucolíticos

Intervenção cirúrgica

A cirurgia está reservada para os casos graves não controlados com terapêutica médica para melhorar a qualidade de vida.

• Bulectomia: remoção de bolhas gigantes, para aliviar a compressão local
• Redução do volume pulmonar: ressecção das regiões pulmonares mais afetadas, para diminuir a hiperinsuflação
• Transplante pulmonar: apenas indicado se doença pulmonar em estadio terminal

Tratamento das exacerbações agudas

• Terapêutica em ambulatório ou hospitalar, dependendo da gravidade
• Broncodilatadores de ação curta:
  • A cada 4-6 horas
  • Se existir broncoespasmo grave, pode ser necessária a realização de nebulização contínua.
• Corticosteroides sistémicos
• Os antibióticos estão indicados se:
  • Expetoração purulenta
  • Evidência de pneumonia
  • Pacientes que necessitem de cuidados hospitalares
• Terapêutica com O₂, se insuficiência respiratória aguda:
  • Por cânulas nasais
  • Ventilação não-invasiva se:
    • Hipercapnia e hipoxemia
    • Dispneia significativa
  • Ventilação invasiva se:
    • Insuficiência respiratória grave
    • Pode ser difícil fazer o desmame em pacientes com DPOC grave.

Complicações

• Insuficiência respiratória
• Infeções respiratórias (pneumonia)
• Hipertensão pulmonar → cor pulmonale
• Complicações a longo prazo dos corticosteroides → osteoporose
• Perda de peso ou caquexia
• Rutura de bolhas → pneumotórax secundário espontâneo

Diagnóstico Diferencial

• Asma: patologia inflamatória crónica caracterizada por obstrução reversível do fluxo aéreo das vias respiratórias inferiores. Os pacientes apresentam sibilância, tosse e dispneia intermitentes ou persistentes. O diagnóstico é geralmente confirmado com um teste de função pulmonar, apresentando um padrão obstrutivo e reversível. O tratamento varia com base na gravidade e inclui broncodilatadores e corticosteroides inalados para controlo da inflamação.
• Bronquiectasias: patologia crónica com dilatação e destruição brônquica, devido a inflamação e infeção. Os sintomas incluem dispneia, tosse crónica e expetoração purulenta. O diagnóstico é feito através de exames de imagem (radiografia e TAC). O tratamento inclui broncodilatadores e antibióticos nas exacerbações agudas.
• Bronquiolite obliterante: doença crónica obstrutiva das pequenas vias aéreas, geralmente causada por ciclos repetidos de inflamação e cicatrizes. Pacientes com tosse e dispneia progressiva e persistente. O diagnóstico é baseado em testes de função pulmonar. O tratamento inclui corticosteroides e broncodilatadores.
• Insuficiência cardíaca: incapacidade de produzir um débito cardíaco normal para satisfazer as necessidades metabólicas. Pacientes com dispneia, hipoxia e edema periférico. O BNP está elevado e na radiografia pode observar-se edema pulmonar. O ecocardiograma confirma o diagnóstico. O tratamento baseia-se na diurese e otimização médica da função cardíaca com beta-bloqueadores e inibidores da ECA.
• Fibrose quística: um distúrbio autossómico recessivo que leva à disfunção dos canais de cloro, o que resulta em muco mais espesso e acumulação de secreções. Os pacientes têm frequentemente infeções respiratórias crónicas, má progressão estaturo-ponderal e insuficiência pancreática. O exame de eleição para o diagnóstico é o teste de cloro no suor, que pode ser complementado por testes genéticos. O tratamento inclui terapia moduladora do regulador de condutância transmembranar de fibrose quística (CFTR) e tratamento de suporte.
• Embolia pulmonar: obstrução das artérias pulmonares mais frequentemente devido à migração de trombos do sistema venoso profundo. Os sinais e sintomas incluem dor torácica pleurítica, dispneia, taquipneia e taquicardia. Os casos mais graves podem resultar em instabilidade hemodinâmica ou paragem cardiorrespiratória. A angiotomografia computorizada do tórax é o método de diagnóstico de eleição. O tratamento envolve oxigenoterapia, anticoagulação e terapêutica trombolítica em pacientes instáveis.