Diuréticos Osmóticos

Estrutura Química e Farmacodinâmica

Definição

Um diurético osmótico é um agente osmoticamente ativo filtrado nos túbulos renais, mas não reabsorvido. A presença desta substância nos túbulos renais retém água nos túbulos, o que resulta em diurese.

• O único diurético osmótico com uso significativo na clínica é o manitol.
• A glicose também pode atuar como diurético osmótico quando os níveis são altos o suficiente para exceder a capacidade de reabsorção dos rins.

Estrutura química

O manitol é um álcool açucarado simples de 6 carbonos, não absorvível.

Mecanismo de ação

• Os diuréticos osmóticos são filtrados nos túbulos renais, mas não são reabsorvidos → ↑ osmolaridade do fluido tubular
• Por causa desta osmolaridade mais alta do fluido tubular, a água que normalmente seria reabsorvida, permanece nos túbulos.
• Principais locais de impacto no nefrónio (áreas que são livremente permeáveis à água):
  • Túbulo contornado proximal (TCP)
  • Ramo descendente da ansa de Henle

Efeitos fisiológicos

• Inicialmente, ↑ osmolaridade plasmática:
  • Resulta na expansão de volume inicial → pode causar edema pulmonar em doentes com insuficiência cardíaca
  • Puxa água para a vasculatura proveniente do parênquima cerebral e do espaço ocular → ↓ pressões intracraniana e intraocular
• ↑ Osmolaridade do fluido tubular: diurese osmótica
• Efeitos na concentração de sódio:
  • ↑ O fluxo urinário causa ↑ da excreção de Na ⁺.
  • A perda de água excede as perdas de Na ⁺ , o que, com o tempo, resulta em hipernatremia.
  • Em doses muito altas ou em doentes com insuficiência renal, o manitol pode não ser efetivamente eliminado → ↑ osmolaridade do plasma:
    • Isto leva a transporte de fluido para o espaço intravascular e pode resultar em hiponatremia.
    • É importante reconhecer porque o tratamento deve ser direcionado ao ↑ da osmolaridade ao invés de ↓ Na ⁺.

Farmacocinética

• Absorção:
  • Má absorção oral:
    • Normalmente administrado via IV como solução hipertónica
    • Quando administrado por via oral, pode causar diarreia osmótica
  • Início da ação:
    • Diurese: 1–3 horas
    • Redução da pressão intracraniana (PIC): 15-30 minutos
• Distribuição:
  • Confinado ao compartimento de fluido extracelular (LEC, pela sigla em inglês)
  • Não penetra na barreira hematoencefálica (BBB, pela sigla em inglês)
  • Filtrado livremente através do glomérulo
  • Não é reabsorvido ou secretado nos rins
  • Volume de distribuição (VD): 17 L
• Metabolismo: metabolismo hepático mínimo para glicogénio
• Excreção:
  • Aproximadamente 80% excretado por via renal como fármaco inalterado
  • Depuração de manitol aproximadamente igual a TFG (taxa de filtração glomerular)
  • Semi-vida:
    • 0,5-2,5 horas com função renal normal
    • 6–36 horas na insuficiência renal

Indicações

As principais indicações para o uso de manitol incluem:

• Aumento de PIC devido a:
  • Edema cerebral
  • Massas cerebrais
• Aumento da pressão intraocular (por exemplo, glaucoma agudo)
• Nefrotoxicidade relacionada com rabdomiólise (atua mantendo o fluxo urinário)
• Como fluido de irrigação durante procedimentos transuretrais (por exemplo, ressecção prostática)
• Para melhorar a função renal durante o transplante renal enquanto o fluxo sanguíneo é reduzido (uso “off-label”):
  • Fornecido ao dador antes da nefrectomia
  • Fornecido ao destinatário antes da revascularização
• Também pode ser administrado para promover a diurese, para ↑ excreção de substâncias tóxicas e / ou metabolitos

Efeitos Adversos e Contraindicações

Efeitos adversos

• Hipercalemia
• Inicialmente:
  • Hipervolemia
  • Descompensação em doentes com insuficiência cardíaca
  • Hiponatremia em doentes a receber altas doses ou naqueles com insuficiência renal
• Com o tempo:
  • Desidratação
  • Hipernatremia hipovolémica (porque com o tempo as perdas de água excedem as perdas de Na ⁺ em doentes com função renal normal)
• Outros sintomas:
  • Prurido
  • Eritema localizado, rash cutâneo ou necrose da pele no local da injeção (o manitol é um vesicante)
  • Mialgias e / ou artralgias

Contraindicações

• Anuria
• Hipovolemia grave
• Hemorragia intracraniana ativa
• Edema pulmonar

Precauções

• O manitol pode-se acumular no cérebro, o que leva ao ↑ rebound na PIC
• Usar com cuidado em doentes com insuficiência renal.
• Usar com cuidado durante a gravidez e aleitamento.

Comparação de Medicamentos

Alguns dos diuréticos mais comuns incluem diuréticos tiazídicos (por exemplo, hidroclorotiazida), diuréticos de ansa (por exemplo, furosemida), diuréticos poupadores de potássio (por exemplo, espironolactona) e inibidores da anidrase carbónica (por exemplo, acetazolamida).