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Diuréticos Osmóticos

Os diuréticos osmóticos aumentam a osmolaridade do fluido tubular, puxando água para os túbulos coletores, evitando a sua reabsorção, o que resulta numa diurese osmótica. O principal diurético osmótico usado na clínica é o manitol. A principal indicação do manitol é o tratamento de casos de aumento da pressão intracraniana ou intraocular, que pode ter efeitos significativos no volume e na concentração de sódio, portanto, deve-se ter cuidado no uso destes agentes.

Última atualização: Jul 4, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Estrutura Química e Farmacodinâmica

Definição

Um diurético osmótico é um agente osmoticamente ativo filtrado nos túbulos renais, mas não reabsorvido. A presença desta substância nos túbulos renais retém água nos túbulos, o que resulta em diurese.

  • O único diurético osmótico com uso significativo na clínica é o manitol.
  • A glicose também pode atuar como diurético osmótico quando os níveis são altos o suficiente para exceder a capacidade de reabsorção dos rins.

Estrutura química

O manitol é um álcool açucarado simples de 6 carbonos, não absorvível.

Estrutura química dos diuréticos osmóticos de manitol

Estrutura química do manitol

Imagem : “Chemical Structure of Mannitol” por Edgar181. Licença: Public Domain

Mecanismo de ação

  • Os diuréticos osmóticos são filtrados nos túbulos renais, mas não são reabsorvidos → ↑ osmolaridade do fluido tubular
  • Por causa desta osmolaridade mais alta do fluido tubular, a água que normalmente seria reabsorvida, permanece nos túbulos.
  • Principais locais de impacto no nefrónio (áreas que são livremente permeáveis à água):
    • Túbulo contornado proximal (TCP)
    • Ramo descendente da ansa de Henle
Mecanismo de ação dos diuréticos osmóticos

Mecanismo de ação dos diuréticos osmóticos

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Efeitos fisiológicos

  • Inicialmente, ↑ osmolaridade plasmática:
    • Resulta na expansão de volume inicial → pode causar edema pulmonar em doentes com insuficiência cardíaca
    • Puxa água para a vasculatura proveniente do parênquima cerebral e do espaço ocular → ↓ pressões intracraniana e intraocular
  • ↑ Osmolaridade do fluido tubular: diurese osmótica
  • Efeitos na concentração de sódio:
    • ↑ O fluxo urinário causa ↑ da excreção de Na +.
    • A perda de água excede as perdas de Na + , o que, com o tempo, resulta em hipernatremia.
    • Em doses muito altas ou em doentes com insuficiência renal, o manitol pode não ser efetivamente eliminado → ↑ osmolaridade do plasma:
      • Isto leva a transporte de fluido para o espaço intravascular e pode resultar em hiponatremia.
      • É importante reconhecer porque o tratamento deve ser direcionado ao ↑ da osmolaridade ao invés de ↓ Na +.

Farmacocinética

  • Absorção:
    • Má absorção oral:
      • Normalmente administrado via IV como solução hipertónica
      • Quando administrado por via oral, pode causar diarreia osmótica
    • Início da ação:
      • Diurese: 1–3 horas
      • Redução da pressão intracraniana (PIC): 15-30 minutos
  • Distribuição:
    • Confinado ao compartimento de fluido extracelular (LEC, pela sigla em inglês)
    • Não penetra na barreira hematoencefálica (BBB, pela sigla em inglês)
    • Filtrado livremente através do glomérulo
    • Não é reabsorvido ou secretado nos rins
    • Volume de distribuição (VD): 17 L
  • Metabolismo: metabolismo hepático mínimo para glicogénio
  • Excreção:
    • Aproximadamente 80% excretado por via renal como fármaco inalterado
    • Depuração de manitol aproximadamente igual a TFG (taxa de filtração glomerular)
    • Semi-vida:
      • 0,5-2,5 horas com função renal normal
      • 6–36 horas na insuficiência renal

Indicações

As principais indicações para o uso de manitol incluem:

  • Aumento de PIC devido a:
    • Edema cerebral
    • Massas cerebrais
  • Aumento da pressão intraocular (por exemplo, glaucoma agudo)
  • Nefrotoxicidade relacionada com rabdomiólise (atua mantendo o fluxo urinário)
  • Como fluido de irrigação durante procedimentos transuretrais (por exemplo, ressecção prostática)
  • Para melhorar a função renal durante o transplante renal enquanto o fluxo sanguíneo é reduzido (uso “off-label”):
    • Fornecido ao dador antes da nefrectomia
    • Fornecido ao destinatário antes da revascularização
  • Também pode ser administrado para promover a diurese, para ↑ excreção de substâncias tóxicas e / ou metabolitos

Efeitos Adversos e Contraindicações

Efeitos adversos

  • Hipercalemia
  • Inicialmente:
    • Hipervolemia
    • Descompensação em doentes com insuficiência cardíaca
    • Hiponatremia em doentes a receber altas doses ou naqueles com insuficiência renal
  • Com o tempo:
    • Desidratação
    • Hipernatremia hipovolémica (porque com o tempo as perdas de água excedem as perdas de Na + em doentes com função renal normal)
  • Outros sintomas:
    • Prurido
    • Eritema localizado, rash cutâneo ou necrose da pele no local da injeção (o manitol é um vesicante)
    • Mialgias e / ou artralgias

Contraindicações

  • Anuria
  • Hipovolemia grave
  • Hemorragia intracraniana ativa
  • Edema pulmonar

Precauções

  • O manitol pode-se acumular no cérebro, o que leva ao ↑ rebound na PIC
  • Usar com cuidado em doentes com insuficiência renal.
  • Usar com cuidado durante a gravidez e aleitamento.

Comparação de Medicamentos

Alguns dos diuréticos mais comuns incluem diuréticos tiazídicos (por exemplo, hidroclorotiazida), diuréticos de ansa (por exemplo, furosemida), diuréticos poupadores de potássio (por exemplo, espironolactona) e inibidores da anidrase carbónica (por exemplo, acetazolamida).

Tabela: Comparação de diuréticos
Fármaco Mecanismo Efeito fisiológico Indicação
Diurético tiazídico: Hidroclorotiazida ↓ Reabsorção de NaCl no DCT através da inibição do cotransportador Na + / Cl
  • ↓ Pressão arterial
  • ↓ Edema
  • Hipertensão arterial
  • Edema
Diurético de ansa: Furosemida Inibe o co-transportador luminal Na + / K + / Cl no ramo ascendente espesso da ansa de Henle
  • ↓ Edema
  • ↓ Pressão arterial
  • Edema / ascite
  • ICC
  • Hipertensão arterial
Diurético poupador de potássio: Espironolactona
  • ↓ Reabsorção de Na através dos canais ENaC no DC (ducto coletor)
  • Inibição dos recetores de aldosterona no DC
  • ↓ Pressão arterial
  • ↓ Edema
  • Não causa ↑ excreção de K +
  • Efeitos anti-androgénicos
  • ICC
  • Edema / ascite
  • Hipertensão arterial
  • Hirsutismo em mulheres
  • Hiperaldosteronismo primário
Inibidor da anidrase carbónica: Acetazolamida Inibe a hidratação de CO 2 nas células epiteliais do TCP e a desidratação de H 2 CO 3 no lúmen do TCP; resulta no ↑ da excreção de HCO 3 e Na +
  • ↑ Excreção urinária de HCO 3 → acidose metabólica
  • ↓ Pressão intraocular
  • Edema em doentes com alcalose metabólica
  • Doença de altitude
  • ↑ Pressão intraocular
  • Off label: hidrocefalia de pressão normal
Diuréticos osmóticos: Manitol ↑ Pressão osmótica no filtrado glomerular → ↑ fluido tubular e evita a reabsorção de água
  • ↓ Água livre
  • ↓ Volume de sangue cerebral
  • Aumento da pressão intracraniana
  • Pressão intraocular aumentada
TCP: túbulo contornado proximal
DCT: túbulo contornado distal
ICC: insuficiência cardíaca congestiva
Diuréticos

Os locais de ação dentro do nefrónio para as classes de fármacos diuréticos

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Referências

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