Disfunção Erétil

Descrição Geral

Definição

A disfunção erétil (DE) é a falha recorrente em alcançar ou manter uma ereção peniana rígida consistente para uma relação sexual satisfatória.

Importância clínica:

• Distúrbio muito comum, mas complexo, com implicações significativas na qualidade de vida
• Pode ser o sintoma inicial de uma doença cardiovascular subjacente

Epidemiologia

Globalmente, pelo menos 150 milhões de homens sofrem de disfunção erétil:

• Nos Estados Unidos, 52% dos homens entre os 40 e os 70 anos são afetados.
• Aos 40 anos, cerca de 40% dos homens experienciam DE, enquanto cerca de 70% dos homens relatam DE aos 70 anos.

A prevalência da DE está intimamente relacionada com o aumento da idade e presença de outras comorbilidades sistémicas.

Etiologia

A disfunção erétil é um processo de doença multifatorial com muitos fatores que contribuem. Existem muitos fatores que podem ser prevenidos ou ajustados para melhorar a capacidade de obter ou manter ereções:

• Orgânica:
  • Doença arterial periférica (DAP)
  • Doença oclusiva aortoilíaca
  • Aterosclerose e doença arterial coronária (DAC)
  • Apneia do sono
  • Diabetes mellitus (DM)
  • Doença hepática
  • Hiperlipidemia (HLD)
  • Hipogonadismo
  • Distúrbio de abuso de álcool
  • AVC
  • Lesões da medula espinhal
  • Traumatismo craniano
  • Anemia falciforme
  • Doença renal crónica
  • Trauma genital
  • Doença de Peyronie
  • Pós prostatectomia
• Psicogénica:
  • Depressão major
  • Distúrbio de ansiedade generalizada
  • Ansiedade de desempenho
  • Distúrbio de “stress” agudo
• Fármacos:
  • Beta bloqueantes
  • Antidepressivos
  • Antipsicóticos
  • Espironolactona
  • Cetoconazol
  • Cimetidina

Fisiopatologia

Anatomia

O pénis é feito de estruturas cilíndricas (corpo cavernoso e corpo esponjoso emparelhados):

• Corpo cavernoso:
  • Contido numa bainha colagenosa chamada túnica albugínea
  • Feito de sinusóides suportados por um esqueleto fibroso
• Corpo esponjoso:
  • Localizado ventralmente, tornando-se na glande distalmente
  • Contém a uretra, cercada por sinusóides

O suprimento vascular para o pénis é fornecido pela artéria ilíaca interna:

• A artéria pudenda interna torna-se a artéria peniana comum, que tem 3 ramos:
  • Artéria cavernosa: emite artérias helicinas que suprem os corpos cavernosos
  • Artéria dorsal: providencia um engurgitamento da glande
  • Artéria bulbouretral: irriga os corpos esponjosos
• Drenagem venosa dos corpos corporais por veias emissárias:
  • As veias emissárias conectam-se à veia dorsal profunda do pénis.
  • A drenagem rápida do sangue venoso resulta em detumescência.

Ereção normal

• Os estímulos sexuais iniciam uma cascata a jusante das vias neuronais e moleculares complexas.
• Via neuroanatómica:
  • Reflexo mediado pelo SNC:
    • Raízes nervosas parassimpáticas S2-S4
    • As fibras neuronais colinérgicas estimulam as células endoteliais cavernosas a produzir NO.
  • O NO é o neurotransmissor predominante da ereção sintetizado pela NO sintase.
    • O NO estimula a guanilato ciclase (GC) no pénis.
    • A GC cliva trifosfato de guanosina (GTP) em cGMP.
    • ↑ cGMP promove o relaxamento do músculo liso dependente da proteína quinase G, diminuindo o cálcio intracelular → ereção peniana
  • A fosfodiesterase tipo 5 degrada o cGMP e promove a detumescência (pénis flácido).
• A ereção é um equilíbrio entre o fluxo sanguíneo arterial e a drenagem venosa.
  • Os corpos cavernosos dos corpos penianos são estruturas cilíndricas que se enchem de sangue durante uma ereção.
    • O relaxamento dos músculos lisos sinusoidais permite o rápido enchimento e expansão do sangue.
    • A oclusão venosa restringe o fluxo sanguíneo através da compressão das vénulas abaixo da túnica albugínea rígida, mantendo assim a rigidez peniana.
  • Os sinusóides do corpo esponjoso ficam engurgitados, pressurizam o lúmen uretral e facilitam a ejaculação forçada.

Patogénese

• Neurogénica:
  • O sistema nervoso intacto é um componente chave para o início da ereção
  • Qualquer comprometimento neurológico pode inibir a capacidade de obter uma ereção:
    • Danos nos nervos periféricos (por exemplo, cirurgia peniana)
    • Lesão do nervo central (por exemplo, lesão da medula espinhal, esclerose múltipla)
    • Contratilidade prejudicada do músculo liso cavernoso (observado em defeitos nos neurotransmissores, incluindo NO e cGMP)
• Psicogénica:
  • A diminuição do desejo sexual ou estimulação causará dificuldade em alcançar uma ereção.
  • Ansiedade, depressão e “stress” generalizados ou relacionados com o desempenho podem causar DE.
• Vascular:
  • O comprometimento vascular com insuficiência arterial ou vazamento venoso pode prejudicar o fluxo sanguíneo para o tecido eretogénico.
  • Hipertensão, diabetes, HLD, tabagismo e doenças cardiovasculares podem afetar a vasculatura local (e sistémica).
• Hormonal:
  • Baixos níveis de testosterona podem afetar o mecanismo erétil, mas o nível exato correspondente à DE não é conhecido.
  • Outros: distúrbios da tiroide e adrenais

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Consulta inicial

• Homens de qualquer idade que se queixam de uma incapacidade recorrente de manter uma ereção rígida o suficiente para a atividade sexual
• A DE é um tema muito sensível e os pacientes podem não apresentar essa condição como a sua principal queixa.
• Os pacientes podem apresentar inicialmente queixas vagas sobre a sua vida sexual ou depressão.

Diagnóstico

A maioria dos casos é diagnosticada com base na história e no exame físico.

História médica e sexual abrangente:

• Problemas conjugais ou de relacionamento
• Ansiedade de desempenho
• Validated International Index of Erectile Function (IIEF) é uma escala de 15 perguntas, que avalia os seguintes 5 domínios da atividade sexual masculina:
  • Desejo sexual
  • Função erétil
  • Satisfação sexual
  • Função orgásmica
  • Satisfação sexual geral
• Depressão
• Avaliar os fatores de estilo de vida:
  • Tabagismo
  • Uso de álcool
  • Uso de drogas ilícitas
• História médica e cirúrgica relevante
  • Quaisquer cirurgias genitourinárias anteriores
  • DAC
  • DM
  • DAP
  • HLD
• História da DE:
  • O pénis é duro o suficiente para a atividade sexual com penetração?
  • Acorda de manhã com uma ereção?
  • Existe alguma história de ejaculação precoce?
  • Dor com a atividade sexual?

Exame objetivo:

• Obter sinais vitais em repouso.
• Medir a circunferência da cintura e o IMC.
• Observar o tórax para ginecomastia.
• Palpar os pulsos periféricos.
• Exame genitourinário geral:
  • Exame escrotal com avaliação do tamanho do testículo, consistência e localização
  • Exame peniano para avaliar lesões, placas ou quaisquer anomalias

Estudos laboratoriais:

• Níveis de testosterona total de manhã cedo para estabelecer a linha de base
• Hemoglobina e hematócrito para descartar anemia
• Hemoglobina A1C para determinar o estado da glicose
• Painel metabólico abrangente
• Perfil lipídico

Testes auxiliares de diagnóstico:

• Teste simples do “selo”:
  • Enrolar um anel de selos ao redor do pénis e avalie se o selo quebra pela manhã.
  • Ereção positiva = selo quebrado
• Injeção intracavernosa no consultório (ICI, pela sigla em inglês) com prostaglandina (PG) E1 (agente eretogénico) nos corpos cavernosos do pénis:
  • PGE1 produz vasodilatação.
  • Avaliar a resposta erétil e a capacidade de manter uma ereção
• Ultrassonografia Doppler Peniana Duplex:
  • Usada para identificar uma possível disfunção veno-oclusiva ou insuficiência arterial
  • Realizado após ICI para estimular uma ereção
• Testes vasculares invasivos, como a angiografia pudenda, são raramente usados e indicados apenas para rutura vascular grave decorrente de um trauma pélvico.

Tratamento

Abordagem terapêutica

• Abordagem holística para abordar a causa subjacente:
  • DE relacionada com uma condição médica
  • Correção anatómica ou cirúrgica de fatores que levam à DE
  • Fatores psicogénicos
• Proceder das opções menos invasivas para as mais invasivas, conforme necessário.
• Há 2 indivíduos a ter em mente: paciente e parceiro

Tratamento médico

• Alterações no estilo de vida:
  • Reduzir os fatores de risco cardíaco.
  • Ajustar as doses do fármaco anti-hipertensivo conforme indicado.
  • Otimizar os cuidados com a diabetes.
  • Diminuir o consumo de álcool.
  • Cessação tabágica
  • Perda ponderal
  • Dieta pobre em gorduras saturadas
  • Aumentar o exercício físico.
• Dispositivo de ereção a vácuo:
  • Bomba mecânica usada para gerar pressão negativa ao redor do pénis e sustentar a ereção
  • Causa dilatação dos espaços cavernosos do pénis
  • Ereção mantida com um anel/faixa constritiva colocado na base do pénis
  • Contraindicações:
    • Homens a tomarem anticoagulantes de longo prazo têm maior risco de hemorragia ou hematomas.
    • Priapismo inexplicável
  • Reações adversas:
    • Hematoma se sobrepressurizado
    • Equimose se a banda constritiva permanecer por muito tempo
• Inibidores da Fosfodiesterase-5 (PDE-5):
  • Sildenafil, vardenafil, tadalafil
  • Fármacos orais que promovem níveis aumentados de cGMP na vasculatura peniana
  • Para serem tomados antes da atividade sexual planeada e deve envolver estimulação sexual
  • Contraindicado em pacientes que tomam nitratos, pois pode causar uma queda insegura da PA
  • Reações adversas:
    • Cefaleias
    • Flushing
    • Azia
    • Congestão nasal
    • Alterações visuais
    • Raramente pode causar priapismo (ereção com duração > 4 horas)
• Supositório intra-uretral:
  • Supositório de PGE1 (alprostadil):
    • Também conhecido como Sistema Uretral Medicado para Ereção (MUSE, pela sigla em inglês)
    • Administrado pelo meato uretral
    • Dissolve-se no corpo esponjoso e aumenta os níveis de AMPc nos músculos lisos
    • Leva ao relaxamento e ereção do músculo liso corporal
  • Contraindicações:
    • Pacientes com doença de estenose uretral, hipospádia, uretrite
    • Doença falciforme ou distúrbios hematológicos
    • Não deve ser usado com uma parceira grávida, pois pode induzir o parto
  • Reações adversas:
    • Dor peniana
    • Ardor ou irritação uretral
    • Priapismo possível, mas raro
• Terapia ICI:
  • Combinação direta de PGE1, papaverina e fentolamina administrada como uma injeção peniana nos corpos cavernosos:
    • PGE1 aumenta os níveis de cAMP no pénis.
    • A papaverina é um inibidor de PDE não específico que aumenta os níveis de cAMP e cGMP.
    • A fentolamina é um bloqueador alfa-1 adrenérgico que reduz o tónus simpático no pénis.
  • Contraindicações:
    • Pacientes incapazes de tolerar injeções penianas
    • Distúrbios hematológicos, aumento do risco de hemorragia
    • Pacientes que tomam inibidores da monoaminoxidase podem apresentar uma crise hipertensiva.
  • Reações adversas:
    • Dor peniana
    • Contusão
    • Hematoma
    • Priapismo
  • Os pacientes não devem aumentar a dose sem aprovação e devem proceder ao serviço de urgência para terapia de reversão se a ereção persistir > 4 horas (priapismo)

Tratamento cirúrgico

• Deve 1º passar por um diagnóstico abrangente e tratamento médico
• Indicado em caso de falha do tratamento não cirúrgico
• Obter uma autorização médica e cardíaca para atividade sexual segura:
  • Capacidade de se submeter a anestesia geral e cirurgia
  • Estabelecimento a linha de base do status de desempenho
• Implantes penianos (2 categorias amplas)
  • Não insuflável:
    • Maleável ou semi-rígido
    • 2 hastes flexíveis inseridas em cada corpo corporal
    • Não associado a um dispositivo de bomba
    • Pode ser manipulado (posição reta ou dobrada)
    • Não há estado flácido após a implantação.
  • Implante insuflável de 3 peças:
    • Permite estados flácidos e eretos
    • O fluido do reservatório intra-abdominal conecta-se à tubulação para a bomba no escroto.
    • A bomba no escroto é ativada pelo paciente para insuflar os cilindros penianos inseridos nos corpos cavernosos.
• Complicações:
  • Associado a infeções, pois esses implantes são corpos estranhos (geralmente requer a remoção do dispositivo e tratamento com antibióticos)
  • Mau funcionamento do dispositivo
  • Lesão uretral durante a inserção do implante
  • Crossover do dispositivo, onde o cilindro peniano pode invadir o lado contralateral
  • Dor peniana ou escrotal devido à colocação do dispositivo

Relevância Clínica

• Doença de Peyronie: uma condição causada por um distúrbio do tecido fibroso da túnica albugínea que resulta numa deformidade peniana, dor e disfunção erétil. O diagnóstico é baseado na história e no exame físico. A ecografia pode ajudar a definir o tecido fibrótico. Os tratamentos médicos incluem colagenase intralesional Clostridium histolyticum (quebra substâncias fibrosas), verapamil ou injeção de interferon alfa-2b. A terapia cirúrgica (por exemplo, plicatura, enxerto ou prótese peniana) é uma opção para pacientes refratários à terapia médica.
• Hipogonadismo: uma condição caracterizada pela diminuição da produção de esteroides sexuais nas gónadas. Nos homens, o hipogonadismo pode resultar de insuficiência testicular primária ou secundária devido a distúrbios hipofisários ou hipotalâmicos. Os sintomas de hipogonadismo incluem DE, diminuição da libido e regressão ou ausência de características sexuais secundárias.
• DM: grupo heterogéneo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia crónica. A diabetes mellitus leva a várias complicações, incluindo DE. O controlo glicémico deficiente, a diabetes de longa duração e a presença de doenças microvasculares e cardiovasculares correlacionam-se com a gravidade da disfunção erétil.
• Tratamento do cancro da próstata : O cancro da próstata é uma malignidade de crescimento lento que afeta a próstata. As opções de tratamento incluem radioterapia e prostatectomia radical, ambas comummente complicadas em indivíduos com disfunção erétil. Os efeitos dos tratamentos podem danificar temporária ou permanentemente as estruturas nervosas e vasculares integrantes da ereção. A cirurgia poupadora de nervos é realizada quando indicada para uma melhor função erétil no pós-operatório. Medicamentos para disfunção erétil também são geralmente eficazes em pacientes agendados para o tratamento do cancro da próstata.