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Disfunção Erétil

A disfunção erétil (DE) é definida como a incapacidade de alcançar ou manter uma ereção peniana, resultando numa dificuldade para realizar relações sexuais com penetração. Fatores penianos locais e doenças sistémicas, incluindo diabetes, doenças cardíacas e distúrbios neurológicos, podem causar DE. O diagnóstico é através do exame físico e da história. O tratamento é guiado pela discussão clara das expectativas do paciente após explicar os benefícios e riscos. O tratamento inclui o tratamento conservador com modificações no estilo de vida, fármacos orais e injetáveis. Podem ser considerados implantes penianos cirúrgicos invasivos quando as medidas conservadoras falham. Em última análise, tanto o paciente como o parceiro devem estar em sintonia com as modalidades de tratamento para otimizar a sua satisfação geral.

Última atualização: Apr 25, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A disfunção erétil (DE) é a falha recorrente em alcançar ou manter uma ereção peniana rígida consistente para uma relação sexual satisfatória.

Importância clínica:

  • Distúrbio muito comum, mas complexo, com implicações significativas na qualidade de vida
  • Pode ser o sintoma inicial de uma doença cardiovascular subjacente

Epidemiologia

Globalmente, pelo menos 150 milhões de homens sofrem de disfunção erétil:

  • Nos Estados Unidos, 52% dos homens entre os 40 e os 70 anos são afetados.
  • Aos 40 anos, cerca de 40% dos homens experienciam DE, enquanto cerca de 70% dos homens relatam DE aos 70 anos.

A prevalência da DE está intimamente relacionada com o aumento da idade e presença de outras comorbilidades sistémicas.

Etiologia

A disfunção erétil é um processo de doença multifatorial com muitos fatores que contribuem. Existem muitos fatores que podem ser prevenidos ou ajustados para melhorar a capacidade de obter ou manter ereções:

  • Orgânica:
    • Doença arterial periférica (DAP)
    • Doença oclusiva aortoilíaca
    • Aterosclerose e doença arterial coronária (DAC)
    • Apneia do sono
    • Diabetes mellitus (DM)
    • Doença hepática
    • Hiperlipidemia (HLD)
    • Hipogonadismo
    • Distúrbio de abuso de álcool
    • AVC
    • Lesões da medula espinhal
    • Traumatismo craniano
    • Anemia falciforme
    • Doença renal crónica
    • Trauma genital
    • Doença de Peyronie
    • Pós prostatectomia
  • Psicogénica:
    • Depressão major
    • Distúrbio de ansiedade generalizada
    • Ansiedade de desempenho
    • Distúrbio de “stress” agudo
  • Fármacos:
    • Beta bloqueantes
    • Antidepressivos
    • Antipsicóticos
    • Espironolactona
    • Cetoconazol
    • Cimetidina

Fisiopatologia

Anatomia

O pénis é feito de estruturas cilíndricas (corpo cavernoso e corpo esponjoso emparelhados):

  • Corpo cavernoso:
    • Contido numa bainha colagenosa chamada túnica albugínea
    • Feito de sinusóides suportados por um esqueleto fibroso
  • Corpo esponjoso:
    • Localizado ventralmente, tornando-se na glande distalmente
    • Contém a uretra, cercada por sinusóides

O suprimento vascular para o pénis é fornecido pela artéria ilíaca interna:

  • A artéria pudenda interna torna-se a artéria peniana comum, que tem 3 ramos:
    • Artéria cavernosa: emite artérias helicinas que suprem os corpos cavernosos
    • Artéria dorsal: providencia um engurgitamento da glande
    • Artéria bulbouretral: irriga os corpos esponjosos
  • Drenagem venosa dos corpos corporais por veias emissárias:
    • As veias emissárias conectam-se à veia dorsal profunda do pénis.
    • A drenagem rápida do sangue venoso resulta em detumescência.
Sistema reprodutor masculino

Sistema reprodutor masculino:

As estruturas do sistema reprodutor masculino incluem os testículos, o epidídimo, o pénis e os ductos e glândulas que produzem e transportam o sémen. Os espermatozoides saem do escroto através do ducto deferente, que é integrado o no cordão espermático. As vesículas seminais e a próstata adicionam fluidos ao esperma para criar o sémen.

Imagem : “Male reproductive system” pelo OpenStax College. Licença: CC BY 4.0

Ereção normal

  • Os estímulos sexuais iniciam uma cascata a jusante das vias neuronais e moleculares complexas.
  • Via neuroanatómica:
    • Reflexo mediado pelo SNC:
      • Raízes nervosas parassimpáticas S2-S4
      • As fibras neuronais colinérgicas estimulam as células endoteliais cavernosas a produzir NO.
    • O NO é o neurotransmissor predominante da ereção sintetizado pela NO sintase.
      • O NO estimula a guanilato ciclase (GC) no pénis.
      • A GC cliva trifosfato de guanosina (GTP) em cGMP.
      • ↑ cGMP promove o relaxamento do músculo liso dependente da proteína quinase G, diminuindo o cálcio intracelular → ereção peniana
    • A fosfodiesterase tipo 5 degrada o cGMP e promove a detumescência (pénis flácido).
  • A ereção é um equilíbrio entre o fluxo sanguíneo arterial e a drenagem venosa.
    • Os corpos cavernosos dos corpos penianos são estruturas cilíndricas que se enchem de sangue durante uma ereção.
      • O relaxamento dos músculos lisos sinusoidais permite o rápido enchimento e expansão do sangue.
      • A oclusão venosa restringe o fluxo sanguíneo através da compressão das vénulas abaixo da túnica albugínea rígida, mantendo assim a rigidez peniana.
    • Os sinusóides do corpo esponjoso ficam engurgitados, pressurizam o lúmen uretral e facilitam a ejaculação forçada.
Ereção normal (componentes estruturais)

Compartimentos estruturais do pénis durante os estados flácido (superior) e ereto (inferior):
Como visto nas imagens de baixo (ereto: vista lateral e ereto: vista transversal), o rápido preenchimento dos sinusóides e a subsequente compressão das veias e vénulas mantêm a rigidez peniana.

Imagem : “The Structural Compartments of the Penis” pela Escola de Informação e Comunicações, Instituto Gwangju de Ciência e Tecnologia, Gwangju, 500-712, Coréia. Licença: CC BY 4.0

Patogénese

  • Neurogénica:
    • O sistema nervoso intacto é um componente chave para o início da ereção
    • Qualquer comprometimento neurológico pode inibir a capacidade de obter uma ereção:
      • Danos nos nervos periféricos (por exemplo, cirurgia peniana)
      • Lesão do nervo central (por exemplo, lesão da medula espinhal, esclerose múltipla)
      • Contratilidade prejudicada do músculo liso cavernoso (observado em defeitos nos neurotransmissores, incluindo NO e cGMP)
  • Psicogénica:
    • A diminuição do desejo sexual ou estimulação causará dificuldade em alcançar uma ereção.
    • Ansiedade, depressão e “stress” generalizados ou relacionados com o desempenho podem causar DE.
  • Vascular:
    • O comprometimento vascular com insuficiência arterial ou vazamento venoso pode prejudicar o fluxo sanguíneo para o tecido eretogénico.
    • Hipertensão, diabetes, HLD, tabagismo e doenças cardiovasculares podem afetar a vasculatura local (e sistémica).
  • Hormonal:
    • Baixos níveis de testosterona podem afetar o mecanismo erétil, mas o nível exato correspondente à DE não é conhecido.
    • Outros: distúrbios da tiroide e adrenais
Patogênese da disfunção erétil

Mecanismo bioquímico de ereção:

O óxido nítrico é libertado dos nervos cavernosos após a estimulação sexual, o que leva à ativação da guanilato ciclase dentro das células musculares lisas do pénis. A guanilato ciclase facilita a conversão do trifosfato de guanosina em cGMP. As proteínas quinases específicas são então postas em ação pelo cGMP, causando uma diminuição nos níveis de cálcio intracelular. Os efeitos gerais são relaxamento do músculo liso, vasodilatação e tumescência. O GMP cíclico ativo é convertido em 5′-GMP inativo pela fosfodiesterase tipo 5 (PDE-5), permitindo que os níveis de cálcio intracelular se normalizem, levando à vasoconstrição e perda de tumescência. Os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 são usados no tratamento da disfunção erétil, resultando em tumescência.

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Consulta inicial

  • Homens de qualquer idade que se queixam de uma incapacidade recorrente de manter uma ereção rígida o suficiente para a atividade sexual
  • A DE é um tema muito sensível e os pacientes podem não apresentar essa condição como a sua principal queixa.
  • Os pacientes podem apresentar inicialmente queixas vagas sobre a sua vida sexual ou depressão.

Diagnóstico

A maioria dos casos é diagnosticada com base na história e no exame físico.

História médica e sexual abrangente:

  • Problemas conjugais ou de relacionamento
  • Ansiedade de desempenho
  • Validated International Index of Erectile Function (IIEF) é uma escala de 15 perguntas, que avalia os seguintes 5 domínios da atividade sexual masculina:
    • Desejo sexual
    • Função erétil
    • Satisfação sexual
    • Função orgásmica
    • Satisfação sexual geral
  • Depressão
  • Avaliar os fatores de estilo de vida:
    • Tabagismo
    • Uso de álcool
    • Uso de drogas ilícitas
  • História médica e cirúrgica relevante
    • Quaisquer cirurgias genitourinárias anteriores
    • DAC
    • DM
    • DAP
    • HLD
  • História da DE:
    • O pénis é duro o suficiente para a atividade sexual com penetração?
    • Acorda de manhã com uma ereção?
    • Existe alguma história de ejaculação precoce?
    • Dor com a atividade sexual?

Exame objetivo:

  • Obter sinais vitais em repouso.
  • Medir a circunferência da cintura e o IMC.
  • Observar o tórax para ginecomastia.
  • Palpar os pulsos periféricos.
  • Exame genitourinário geral:
    • Exame escrotal com avaliação do tamanho do testículo, consistência e localização
    • Exame peniano para avaliar lesões, placas ou quaisquer anomalias

Estudos laboratoriais:

  • Níveis de testosterona total de manhã cedo para estabelecer a linha de base
  • Hemoglobina e hematócrito para descartar anemia
  • Hemoglobina A1C para determinar o estado da glicose
  • Painel metabólico abrangente
  • Perfil lipídico

Testes auxiliares de diagnóstico:

  • Teste simples do “selo”:
    • Enrolar um anel de selos ao redor do pénis e avalie se o selo quebra pela manhã.
    • Ereção positiva = selo quebrado
  • Injeção intracavernosa no consultório (ICI, pela sigla em inglês) com prostaglandina (PG) E1 (agente eretogénico) nos corpos cavernosos do pénis:
    • PGE1 produz vasodilatação.
    • Avaliar a resposta erétil e a capacidade de manter uma ereção
  • Ultrassonografia Doppler Peniana Duplex:
    • Usada para identificar uma possível disfunção veno-oclusiva ou insuficiência arterial
    • Realizado após ICI para estimular uma ereção
  • Testes vasculares invasivos, como a angiografia pudenda, são raramente usados e indicados apenas para rutura vascular grave decorrente de um trauma pélvico.

Tratamento

Abordagem terapêutica

  • Abordagem holística para abordar a causa subjacente:
    • DE relacionada com uma condição médica
    • Correção anatómica ou cirúrgica de fatores que levam à DE
    • Fatores psicogénicos
  • Proceder das opções menos invasivas para as mais invasivas, conforme necessário.
  • Há 2 indivíduos a ter em mente: paciente e parceiro

Tratamento médico

  • Alterações no estilo de vida:
    • Reduzir os fatores de risco cardíaco.
    • Ajustar as doses do fármaco anti-hipertensivo conforme indicado.
    • Otimizar os cuidados com a diabetes.
    • Diminuir o consumo de álcool.
    • Cessação tabágica
    • Perda ponderal
    • Dieta pobre em gorduras saturadas
    • Aumentar o exercício físico.
  • Dispositivo de ereção a vácuo:
    • Bomba mecânica usada para gerar pressão negativa ao redor do pénis e sustentar a ereção
    • Causa dilatação dos espaços cavernosos do pénis
    • Ereção mantida com um anel/faixa constritiva colocado na base do pénis
    • Contraindicações:
      • Homens a tomarem anticoagulantes de longo prazo têm maior risco de hemorragia ou hematomas.
      • Priapismo inexplicável
    • Reações adversas:
      • Hematoma se sobrepressurizado
      • Equimose se a banda constritiva permanecer por muito tempo
  • Inibidores da Fosfodiesterase-5 (PDE-5):
    • Sildenafil, vardenafil, tadalafil
    • Fármacos orais que promovem níveis aumentados de cGMP na vasculatura peniana
    • Para serem tomados antes da atividade sexual planeada e deve envolver estimulação sexual
    • Contraindicado em pacientes que tomam nitratos, pois pode causar uma queda insegura da PA
    • Reações adversas:
      • Cefaleias
      • Flushing
      • Azia
      • Congestão nasal
      • Alterações visuais
      • Raramente pode causar priapismo (ereção com duração > 4 horas)
  • Supositório intra-uretral:
    • Supositório de PGE1 (alprostadil):
      • Também conhecido como Sistema Uretral Medicado para Ereção (MUSE, pela sigla em inglês)
      • Administrado pelo meato uretral
      • Dissolve-se no corpo esponjoso e aumenta os níveis de AMPc nos músculos lisos
      • Leva ao relaxamento e ereção do músculo liso corporal
    • Contraindicações:
      • Pacientes com doença de estenose uretral, hipospádia, uretrite
      • Doença falciforme ou distúrbios hematológicos
      • Não deve ser usado com uma parceira grávida, pois pode induzir o parto
    • Reações adversas:
      • Dor peniana
      • Ardor ou irritação uretral
      • Priapismo possível, mas raro
  • Terapia ICI:
    • Combinação direta de PGE1, papaverina e fentolamina administrada como uma injeção peniana nos corpos cavernosos:
      • PGE1 aumenta os níveis de cAMP no pénis.
      • A papaverina é um inibidor de PDE não específico que aumenta os níveis de cAMP e cGMP.
      • A fentolamina é um bloqueador alfa-1 adrenérgico que reduz o tónus simpático no pénis.
    • Contraindicações:
      • Pacientes incapazes de tolerar injeções penianas
      • Distúrbios hematológicos, aumento do risco de hemorragia
      • Pacientes que tomam inibidores da monoaminoxidase podem apresentar uma crise hipertensiva.
    • Reações adversas:
      • Dor peniana
      • Contusão
      • Hematoma
      • Priapismo
    • Os pacientes não devem aumentar a dose sem aprovação e devem proceder ao serviço de urgência para terapia de reversão se a ereção persistir > 4 horas (priapismo)

Tratamento cirúrgico

  • Deve 1º passar por um diagnóstico abrangente e tratamento médico
  • Indicado em caso de falha do tratamento não cirúrgico
  • Obter uma autorização médica e cardíaca para atividade sexual segura:
    • Capacidade de se submeter a anestesia geral e cirurgia
    • Estabelecimento a linha de base do status de desempenho
  • Implantes penianos (2 categorias amplas)
    • Não insuflável:
      • Maleável ou semi-rígido
      • 2 hastes flexíveis inseridas em cada corpo corporal
      • Não associado a um dispositivo de bomba
      • Pode ser manipulado (posição reta ou dobrada)
      • Não há estado flácido após a implantação.
    • Implante insuflável de 3 peças:
      • Permite estados flácidos e eretos
      • O fluido do reservatório intra-abdominal conecta-se à tubulação para a bomba no escroto.
      • A bomba no escroto é ativada pelo paciente para insuflar os cilindros penianos inseridos nos corpos cavernosos.
  • Complicações:
    • Associado a infeções, pois esses implantes são corpos estranhos (geralmente requer a remoção do dispositivo e tratamento com antibióticos)
    • Mau funcionamento do dispositivo
    • Lesão uretral durante a inserção do implante
    • Crossover do dispositivo, onde o cilindro peniano pode invadir o lado contralateral
    • Dor peniana ou escrotal devido à colocação do dispositivo

Relevância Clínica

  • Doença de Peyronie: uma condição causada por um distúrbio do tecido fibroso da túnica albugínea que resulta numa deformidade peniana, dor e disfunção erétil. O diagnóstico é baseado na história e no exame físico. A ecografia pode ajudar a definir o tecido fibrótico. Os tratamentos médicos incluem colagenase intralesional Clostridium histolyticum (quebra substâncias fibrosas), verapamil ou injeção de interferon alfa-2b. A terapia cirúrgica (por exemplo, plicatura, enxerto ou prótese peniana) é uma opção para pacientes refratários à terapia médica.
  • Hipogonadismo: uma condição caracterizada pela diminuição da produção de esteroides sexuais nas gónadas. Nos homens, o hipogonadismo pode resultar de insuficiência testicular primária ou secundária devido a distúrbios hipofisários ou hipotalâmicos. Os sintomas de hipogonadismo incluem DE, diminuição da libido e regressão ou ausência de características sexuais secundárias.
  • DM: grupo heterogéneo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia crónica. A diabetes mellitus leva a várias complicações, incluindo DE. O controlo glicémico deficiente, a diabetes de longa duração e a presença de doenças microvasculares e cardiovasculares correlacionam-se com a gravidade da disfunção erétil.
  • Tratamento do cancro da próstata : O cancro da próstata é uma malignidade de crescimento lento que afeta a próstata. As opções de tratamento incluem radioterapia e prostatectomia radical, ambas comummente complicadas em indivíduos com disfunção erétil. Os efeitos dos tratamentos podem danificar temporária ou permanentemente as estruturas nervosas e vasculares integrantes da ereção. A cirurgia poupadora de nervos é realizada quando indicada para uma melhor função erétil no pós-operatório. Medicamentos para disfunção erétil também são geralmente eficazes em pacientes agendados para o tratamento do cancro da próstata.

Referências

  1. Kim, E. (2020). Erectile Dysfunction. Medscape. Retrieved February 28, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/444220-overview
  2. Simhan, J. (2021). Erectile Dysfunction. AUA Core Curriculum. Retrieved February 28, 2021, from https://www.auanet.org/education/auauniversity/for-medical-students/medical-students-curriculum/medical-student-curriculum/ed
  3. Lakin, M., Wood, H. (2018) Erectile Dysfunction. Cleveland Clinic Center for Continuing Education. Retrieved March 4, 2021, from https://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/endocrinology/erectile-dysfunction/
  4. Sooriyamoorthy, T., Leslie, S. (2021) Erectile Dysfunction. StatPearls. Retrieved March 4, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562253/

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