Dermatófitos/Infeções por Tinea

As infeções por tinea (ou tinha) são um grupo de doenças causadas por fungos que infetam o tecido queratinizado (cabelo, unhas e pele). Estas infeções são denominadas dermatomicoses, causadas por fungos dermatófitos. Existem cerca de 40 fungos dermatófitos que fazem parte de 3 géneros, nomeadamente Trichophyton, Epidermophyton e Microsporum. Estas infeções podem afetar qualquer parte do corpo, mas ocorrem com mais frequência em regiões quentes e húmidas, como a virilha e os pés. O diagnóstico é clínico através dos achados cutâneos característicos, no entanto, pode ser confirmado por microscopia da raspagem cutânea. O tratamento depende do local e da magnitude da infeção, mas geralmente inicia-se por antifúngicos tópicos como os fármacos -azol e a terbinafina, podendo progredir para as formas orais desses fármacos se o tratamento tópico falhar.

Última atualização: 6 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Características gerais dos dermatófitos

  • Os dermatófitos são fungos filamentosos que pertencem aos géneros Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton.
  • Os dermatófitos apresentam hifas septadas com cadeias de conídios.

Classificação das infeções por tinea

As infeções por tinea são classificadas e denominadas de acordo com a região do corpo afetada.

  • Tinea pedis:
    • “Pé de atleta”
    • Infeção da região interdigital dos pés
  • Tinea corporis:
    • “Ringworm” em inglês
    • Infeção do tronco ou das extremidades (excluindo mãos / pés)
  • Tinea cruris:
    • “Jock itch” em inglês
    • Infeção das pregas inguinais, na virilha
  • Tinea unguium (onicomicose): infeção das unhas
  • Tinea capitis: infeção do cabelo e couro cabeludo
  • Tinea manuum: infeção das mãos

Patogénese

Reservatório

  • Humanos
  • Animais
  • Solo

Transmissão

  • Contacto direto com pessoas ou animais infetados
  • Contacto indireto através de um fómite

Fatores de risco do hospedeiro

  • Andar descalço num vestiário partilhado
  • Diabetes mellitus
  • Obesidade
  • Imunodeficiência
  • Transpiração abundante
  • Calçado oclusivo
  • Trauma
  • Barbear / depilação
  • Contacto com animais

Fisiopatologia

  • Infetam tecidos humanos queratinizados (por exemplo, cabelo, pele e unhas)
  • Possuem proteases que permitem a penetração do estrato córneo
  • Tipicamente permanecem superficiais, envolvendo apenas a epiderme, porque não podem sobreviver à temperatura corporal normal de 37℃
  • Metabolizam a queratina como fonte de energia

Apresentação Clínica

Os sinais e sintomas são semelhantes entre as infeções por tinea, com algumas pequenas diferenças dependendo da região do corpo afetada. As lesões tendem a ser placas bem demarcadas, em anel e periféricas com uma margem descamativa. Podem ter também eritema e/ou maceração associados.

Tabela: Comparação das infeções por dermatófitos mais comuns
Nome Região do corpo Etiologia Epidemiologia e fatores de risco Características clínicas
Tinea pedis (“pé de atleta”) Pés, espaços interdigitais dos dedos dos pés
  • Trichophyton rubrum
  • T. interdigitale
  • Epidermophyton floccosum
  • Infeção por tinha mais comum
  • Adolescentes e adultos
  • ↑ Risco em vestiários públicos
  • Interdigital: maceração pruriginosa e descamação
  • Hiperqueratótica: descamação difusa com distribuição em “moccasin”
  • Vesiculobolhosa (inflamatória): erupção pruriginosa, eritematosa e bolhosa nos pés
Tinea corporis (“ringworm”) Tronco e extremidades (excluindo mãos e pés)
  • T. rubrum (mais comum)
  • T. tonsurans
  • Microsporum canis
  • T. interdigitale
  • Contacto direto com uma pessoa ou animal infetado, geralmente um gato ou um cão
  • Comum entre atletas
  • Placas pruriginosas, em forma de anel, eritematosas ou hiperpigmentadas com uma clareira central
  • Alastra de forma centrífuga
  • O envolvimento extenso pode indicar diabetes ou infeção por VIH.
Tinea cruris (“jock itch”) Virilha, pregas inguinais
  • E. floccosum
  • T. rubrum
  • T. interdigitale
  • Homens > mulheres
  • Muitas vezes difunde-se a partir de uma tinea pedis preexistente
  • ↑ Risco se obesidade, diabetes, imunodeficiência, sudorese abundante
  • Envolve as pregas inguinais
  • As manchas eritematosas espalham-se de forma centrífuga com um clareamento parcial.
  • Pode espalhar-se para as regiões perineal e perianal
  • Poupa o escroto
Tinea unguium (onicomicose) Unhas das mãos ou dos pés T. rubrum
  • Contacto direto com dermatófitos
  • Lesão da unha
  • ↑ Risco se infeção por tinea pedis
  • Adultos > crianças
  • Unhas com descoloração, hiperqueratose, quebradiças
  • Detritos subungueais
Tinea capitis Folículos pilosos e couro cabeludo
  • T. tonsurans
  • T. violaceum
  • T. verrucosum
  • M. canis
  • Contacto direto com dermatófitos
  • Trauma causado por um objeto (ou seja, um pente)
  • Placas descamativas com alopécia ± pontos pretos
  • Infeção endotrix: esporos dos fungos dentro da haste capilar
  • Infeção ectothrix: esporos dos fungos em redor da haste capilar
  • Infeção favus: esporos dos fungos e bolsas de ar dentro da haste capilar
Granuloma de Majocchi (foliculite fúngica) Folículos pilosos no corpo T. rubrum
  • Trauma da pele
  • Oclusão dos folículos pilosos
  • Depilação (rapar os pelos)
  • ↑ Risco com a imunossupressão e com o uso de corticosteroides
  • Pápulas perifoliculares localizadas
  • Eritema ou hiperpigmentação
  • Pústulas
  • Abcessos ou disseminação nos doentes imunocomprometidos
Tinea corporis

Tinea corporis numa criança:
A infeção é causada, mais frequentemente, pelo Trichophyton rubrum, que se apresenta com placas circulares pruriginosas e eritematosas, com descamação periférica e clareamento central.

Imagem: “Tinea corporis” de Mohammad3021. Licença: CC0

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

  • O diagnóstico é principalmente clínico.
  • Confirmado com o teste da preparação de hidróxido de potássio (KOH):
    • Raspa-se a descamação da periferia de uma lesão para uma lâmina de vidro.
    • É aplicado KOH sobre a descamação.
    • Os dermatófitos são identificados pela visualização de hifas septadas.
  • As culturas fúngicas são uma alternativa adicional para o diagnóstico definitivo.
  • A onicomicose pode ser diagnosticada através de uma coloração PAS de aparas de unha.
Trichophyton rubrum

Trichophyton rubrum: Esta ampliação de 475× de T. rubrum mostra macroconídios alongados, septados e agrupados centralmente. Existem também muitos microconídios em forma de lágrima.

Imagem: “Trichophyton rubrum” de CDC/Dr. Lucille K. Georg. Licença: Domínio Público

Tratamento

Todas as variantes da tinea são tratadas com antifúngicos.

  • Tinea pedis:
    • Terbinafina tópica: A terbinafina é uma alilamina e atua pela inibição da esqualeno epoxidase.
    • Terbinafina oral para os casos refratários.
  • Tinea corporis:
    • Azóis tópicos (por exemplo, cetoconazol) como tratamento inicial (os azóis atuam pela inibição da síntese de ergosterol → prejudicam a produção da parede celular)
    • Azóis orais (por exemplo, fluconazol) para os casos refratários.
  • Tinea cruris: azóis tópicos
  • Tinea unguium (onicomicose):
    • Terbinafina oral
    • Fluconazol oral
  • Tinea capitis:
    • Terbinafina oral para a espécie Trichophyton
    • Griseofulvina oral (inibição dos microtúbulos) para a espécie Microsporum
  • Granuloma de Majocchi: azóis orais

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Diagnósticos Diferenciais

  • Eritrasma: infeção bacteriana da pele causada por Corynebacterium minutissimum. A apresentação do eritrasma é caracterizada por regiões de pele descamativa, pruriginosa e fissurada. Esta infeção ocorre mais frequentemente nos espaços entre os dedos dos pés, mas pode também manifestar-se em áreas intertriginosas. Pode coinfetar com Candida ou dermatófitos, dificultando o diagnóstico. As áreas infetadas aparecem num tom vermelho fluorescente sob a lâmpada de Wood. O tratamento é feito com antibióticos tópicos.
  • Infeção cutânea por candida / intertrigo: infeção e inflamação de regiões intertriginosas, como as pregas formadas pelo panículo adiposo abdominal. A infeção cutânea por candida pode ser fúngica ou bacteriana e geralmente apresenta-se com manchas húmidas e eritematosas nas pregas cutâneas. Esta condição pode levar à desintegração e lesão da pele. O diagnóstico é clínico e o tratamento é feito com antifúngicos tópicos.
  • Dermatite atópica / eczema: doença inflamatória da pele que afeta sobretudo as crianças, mas também pode estar presente em adultos. O eczema é uma doença crónica que se apresenta com placas eritematosas secas, com crostas e que podem ser intensamente pruriginosas. A dermatite afeta mais frequentemente as superfícies flexoras e está associada a outros tipos de atopia, incluindo a asma. A base do tratamento são os cuidados de pele de forma gentil e a aplicação de corticoides tópicos.
  • Dermatite de contacto: inflamação local da pele resultante do contacto direto com um irritante ou alérgenio. As etiologias da dermatite de contacto incluem a dermatite alérgica de contacto (reação de hipersensibilidade tardia tipo IV) e a dermatite irritativa, que resulta da irritação mecânica ou química da pele. As lesões apresentam-se com eritema e edema bem delimitados e podem ser pruriginosas ou desenvolver bolhas com exsudado. O tratamento é a evicção do fator desencadeante e corticoides tópicos.
  • Psoríase: doença inflamatória multissistémica que inclui manifestações cutâneas. Existem vários subtipos de psoríase. O subtipo mais comum, a psoríase crónica em placas, apresenta-se com placas eritematosas descamativas que são intensamente pruriginosas. Estas placas afetam mais frequentemente as superfícies extensoras, o que pode distinguir a Psoríase de outras doenças papulodescamativas. O tratamento centra-se no controlo dos sintomas.
  • Escabiose: infeção cutânea local causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei. A apresentação clínica da escabiose inclui geralmente pequenas pápulas eritematosas muito pruriginosas que podem ter uma distribuição linear, o que evidencia o movimento de ácaros por baixo da pele. Os locais mais comuns de infeção são as extremidades, classicamente as mãos e os espaços interdigitais. As lesões podem também apresentar-se como manchas eritematosas e com crostas. O diagnóstico é feito clinicamente ou com a deteção de ácaros, ovos ou fezes na microscopia da raspagem de pele. O tratamento é feito com permetrina tópica.
  • Pitiríase rósea: doença de pele que resulta em manchas ovais cor de salmão. Uma mancha sentinela inicial é seguida pelo aparecimento de múltiplas manchas adicionais dentro de 1–2 semanas após a inicial. A pitiríase rósea pode estar associada a um pródromo de mal-estar generalizado, cefaleia e faringite. O curso da doença é geralmente ligeiro e autolimitado.
  • Dermatite seborreica: doença cutânea recorrente com a patogénese mal esclarecida e que se apresenta com descamação amarelada em placas eritematosas pruriginosas bem delimitadas. Estas lesões estão distribuídas nas regiões do corpo com numerosas glândulas sebáceas, como o couro cabeludo, a face e o tórax. A dermatite seborreica apresenta-se frequentemente como caspa nos adultos e como “crosta de leite” nos bebés. Alguma evidência sugere que a proliferação da Malassezia pode ser a etiologia. O tratamento inclui antifúngicos tópicos e corticosteroides.
  • Lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECS): forma de lúpus cutâneo que geralmente não está associado ao lúpus eritematoso sistémico (LES). O lúpus eritematoso cutâneo subagudo apresenta-se com placas eritematosas e descamativas em anel e geralmente aparece na pele exposta ao sol, como no pescoço, tronco e extremidades superiores. Contraintuitivamente, o rosto é geralmente poupado. O lúpus eritematoso cutâneo subagudo pode ser induzido por fármacos, sendo os anti-hipertensores, os anti-hiperlipidémicos, os inibidores da bomba de protões, os antifúngicos e os inibidores do fator de necrose tumoral α os agentes agressores mais comuns.
  • Granuloma anular e eritema anular centrífugo: doenças inflamatórias benignas que se apresentam com placas eritematosas anulares. O granuloma anular e o eritema anular centrífugo geralmente não apresentam descamação, o que pode ser o fator que os diferencia das infeções por tinha.

Referências

  1. Mitchel TG. (2015). Medical mycology. In Brooks JE, et al. (Eds.), Jawetz, Melnick, & Adelberg’s Medical Microbiology, 27th ed. [VitalSource Bookshelf 9.4.3].
  2. Goldstein AO, Goldstein BG. (2021). Dermatophyte (tinea) infections. UpToDate. Obtido a 29 de abril de 2021, em https://www.uptodate.com/contents/dermatophyte-tinea-infections
  3. Hawkins DM, Smidt, AC. (2014). Superficial fungal infections in children. Pediatric Clinics of North America 61:443–455. https://doi-org.online.uchc.edu/10.1016/j.pcl.2013.12.003
  4. Noble SL, Forbes RC, Stamm, PL. (1998). Diagnosis and management of common tinea infections. American Family Physician 58:163–178.
  5. Smith KJ, Neafie RC, Skelton HG, Barrett TL, Graham JF, Lupton GP. (1991). Majocchi’s granuloma. Journal of Cutaneous Pathology 18:28. https://doi-org.online.uchc.edu/10.1111/j.1600-0560.1991.tb00598.x
  6. Merola JF. (2021). Overview of cutaneous lupus erythematosus. UpToDate. Recuperado a 1 de maio de 2021, em https://www.uptodate.com/contents/overview-of-cutaneous-lupus-erythematosus
  7. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, El-Gohary M. (2015). Evidence-based topical treatments for tinea cruris and tinea corporis: a summary of a Cochrane systematic review. British Journal of Dermatology 172:616–641. https://doi-org.online.uchc.edu/10.1111/bjd.13441
  8. Centers for Disease Control and Prevention. Ringworm. Recuperado a 2 de maio de 2021, em https://www.cdc.gov/fungal/diseases/ringworm/index.html

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