Dermatite Atópica (Eczema)

Descrição Geral

Definição

A dermatite atópica (também conhecida como eczema) é uma patologia que se caracteriza pela alteração da integridade da barreira cutânea e desregulação imunológica e apresenta-se como uma doença inflamatória crónica cutânea recorrente.

Epidemiologia

• Prevalência:
  • Crianças em idade escolar: cerca de 17%
  • Adultos: 2%–10%
• Tríade atópica (presente em 30%–50% dos pacientes):
  • Dermatite atópica
  • Rinite alérgica
  • Asma
• 30% dos pacientes desenvolvem asma.
• A maioria dos casos ocorre em crianças; relação com história familiar de atopia
• A maioria dos casos ocorre antes dos 5 anos de idade.
• Ligeira predominância no sexo feminino
• A história prévia de atopia é um importante fator de risco.
• Incidência maior em:
  • Áreas urbanas
  • Países desenvolvidos

Etiologia

• Multifatorial e não completamente compreendida
• Genética:
  • História familiar de atopia
  • Mutações do gene da filagrina (mutação de perda de função):
    • Fator de risco genético conhecido mais forte
    • Disfunção da barreira de queratinócitos
    • Maior suscetibilidade a potenciais antigénios
• Defeitos imunológicos: doença Th2 (células T auxiliares)
• Fatores pré-natais: elevação de IgE no sangue do cordão umbilical
• Infeção:
  • Colonização por Staphylococcus aureus:
    • Causa frequentemente surtos
    • Atua como um superantigénio
  • VHS (vírus herpes simples)
• Hipótese da higiene: a exposição precoce na infância a microrganismos e alergénios previne a atopia.

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

• A patogénese é mal definida.
• Caracterizada por espongiose (edema epidérmico)
• O edema provoca a disrupção de ligações intercelulares → formação de vesículas
• Estão presentes infiltrados dérmicos linfocíticos.
• Podem estar presentes acantose e hiperqueratose.
• 2 vias interrelacionadas têm sido implicadas:
  • Rutura da barreira epitelial primária (hipótese outside-in):
    • Disrupção de junções apertadas e aumento da permeabilidade do estrato córneo
    • Aumento da perda de água transepidérmica
    • Pode estar associada a defeitos em proteínas estruturais (a filagrina é a principal proteína implicada)
    • A rutura da barreira também pode ser causada por colonização microbiana e libertação de citocinas inflamatórias.
  • Defeito da resposta imune (hipótese inside-out):
    • Desregulação imunológica secundária
    • Um defeito nos toll-like receptors tem sido associado a perda da imunidade inata epidérmica (a colonização por S. aureus provoca inflamação grave).
    • Sensibilização alérgica mediada por IgE → aumento da suscetibilidade a irritantes/alergénios secundário a defeitos estruturais epidérmicos

Apresentação clínica

• Curso crónico com períodos de remissão e exacerbação
• Prurido intenso: sintoma cardinal
• Hiperreatividade cutânea a estímulos ambientais
• Idade:
  • Lactentes e crianças pequenas:
    • Lesões papulovesiculares
    • Prurido intenso
    • Eritema
    • Edema
    • Escoriações: resultado do prurido intenso
    • Localização: face, couro cabeludo, superfícies extensoras, poupa a área da fralda
  • Crianças mais velhas e adultos jovens:
    • Lesões crónicas com liquenificação
    • Superfícies flexoras dos cotovelos, joelhos e laterais do pescoço, punhos e tornozelos
    • Melhoria com a idade, com remissão observada aos 13 anos de idade em cerca de 50% dos casos
• Gravidade:
  • Ligeira:
    • Áreas de xerose cutânea
    • Prurido: pouco frequente
    • Impacto mínimo nas atividades, sono e bem-estar psicossocial
  • Moderada:
    • Áreas de xerose cutânea
    • Prurido: frequente
    • Eritema
    • Espessamento cutâneo localizado com ou sem escoriação
    • Impacto moderado nas atividades e no bem-estar psicossocial
    • Sono frequentemente alterado
  • Severa:
    • Xerose cutânea generalizada
    • Prurido: incessante
    • Eritema
    • Extenso espessamento da pele, hemorragia, exsudação, fissuras e alteração da pigmentação
    • Impacto severo nas atividades, funcionamento psicossocial e sono

Diagnóstico

História clínica

• Prurido
• 3 ou mais dos seguintes (além do prurido):
  • Pregas cutâneas envolvidas:
    • Fossa antecubital
    • Fossa poplítea
    • Pescoço
    • Áreas periorbitárias
    • Tornozelos anteriormente
  • História de asma ou febre dos fenos (ou familiar de 1.º grau se criança < 4 anos de idade)
  • Xerose cutânea no último ano
  • Sintomas com início antes dos 2 anos de idade (não utilizar se criança com < 4 anos)
  • Dermatite de superfícies flexoras (se criança < 4 anos, maçãs do rosto, testa ou áreas externas das extremidades)
• Curso crónico ou recorrente
• Estímulos ambientais (certos alimentos, alergénios, medicações)

Exame físico (pele)

• Lactentes/crianças pequenas:
  • Face
  • Couro cabeludo
  • Pescoço
  • Superfícies extensoras
  • Lesões papulovesiculares
  • Eritema
  • Edema
  • Escoriações
• Crianças maiores e adultos:
  • Liquenificação
  • Superfícies flexoras:
    • Cotovelos
    • Joelhos
    • Laterais do pescoço, punhos, tornozelos
• Xerose cutânea

Análises laboratoriais

• Apenas para excluir outras patologias cutâneas
• IgE sérica: elevada em 80% dos pacientes
• Biópsia cutânea
• Preparação de hidróxido de potássio em raspados cutâneos para excluir Tinea corporis
• Teste epicutâneos para excluir dermatite de contacto
• Testes genéticos

Tratamento

Medidas de suporte/profiláticas

Aconselhamento do paciente:

• Crianças
• Pais

Eliminação de fatores exacerbantes:

• Evitar desencadeantes:
  • Calor
  • Baixa humidade
  • Banhos excessivos (sem hidratação)
  • Stress e ansiedade
  • Exposição a solventes e detergentes
  • Xerose (pele seca)
  • Sobreaquecimento da pele
  • Detergentes agressivos
• Tratar infeções cutâneas associadas:
  • S. aureus
  • Herpes simples

Hidratação cutânea (base do tratamento para reduzir o prurido e os episódios de inflamação):

• Emolientes:
  • Aplicar pelo menos duas vezes por dia
  • Imediatamente após o banho ou lavagem das mãos
• Hidratantes que contenham:
  • Ácido glicirretínico
  • Ureia
  • Glicerol

Fármacos/intervenções

Tratamentos tópicos:

• Corticosteróides: o uso prolongado pode causar atrofia cutânea ou outros efeitos adversos.
• Inibidores da calcineurina: tratamento de 2.ª linha
• Inibidores da fosfodiesterase 4 (PDE4) (crisaborol)

Anti-histamínicos orais:

• Antagonistas H1
• Benéficos quando há perturbação do sono pelo prurido
• Difenidramina
• Hidroxizina
• Ciproheptadina

Imunossupressores orais:

• Ciclosporina
• É comum a recorrência após a descontinuação do tratamento

Anticorpo monoclonal humano:

• Dupilumab
• Inibe IL-4 e IL-13

Fototerapia:

• Utilizada em pacientes com prurido difuso não controlado apenas com tratamento tópico
• Redução da produção de histamina dos mastócitos e basófilos
• Ultravioleta B em banda estreita (UVBBE)
• Ultravioleta A1 (UVA1)

Diagnóstico Diferencial

• Dermatite de contacto: uma dermatite eritematosa, papular, frequentemente com áreas de vesiculação. Ocorre por exposição direta da pele a um irritante agressivo, com efeito citotóxico direto. O diagnóstico é feito pela história e achados ao exame objetivo. O tratamento é realizado com a prevenção da exposição a irritantes e adoção de medidas de proteção, bem como o uso de emolientes e hidratantes. Os corticosteroides tópicos são o tratamento de 1.ª linha.
• Dermatite seborreica: uma forma crónica, recidivante e geralmente ligeira de dermatite, com incidência bifásica em lactentes e adultos. Esta condição é caracterizada por placas eritematosas bem delimitadas, com escamas amareladas de aparência oleosa, em áreas abundantes em glândulas sebáceas. A causa é desconhecida, mas as glândulas sebáceas parecem ser necessárias para o desenvolvimento desta patologia. O diagnóstico é clínico. O tratamento é realizado com antifúngicos tópicos, anti-inflamatórios e fármacos de venda livre.
• Dermatite das fraldas: forma de dermatite irritante mais comum em lactentes e crianças. A humidade excessiva, a fricção, o pH aumentado e a alta atividade enzimática contribuem para a rutura local da barreira cutânea. Esta condição é limitada à área inguinal e poupa frequentemente as pregas onde a urina/fezes não entram em contacto com a pele. O diagnóstico é clínico. O tratamento envolve medidas gerais de cuidados com a pele (troca frequente de fraldas, exposição ao ar e limpeza), corticosteroides tópicos e antifúngicos (em casos graves de sobreinfeção por Candida).
• Micose fungóide: um tipo de linfoma cutâneo de células T. Esta doença tem apresentação cutânea, mas também pode envolver os gânglios linfáticos, o sangue e as vísceras. A micose fungóide geralmente atinge locais sob roupa interior e é pouco frequente em crianças. A doença apresenta-se com lesões cutâneas progressivas persistentes de formas e tamanhos variados e podem ser placas ou tumores localizados ou disseminados, ou eritrodermia generalizada. O prurido é comum. O diagnóstico é clínico juntamente com biópsia cutânea com histologia de rotina. O tratamento é realizado com agentes tópicos, incluindo corticosteroides, quimioterapia, retinóides, imiquimod, radiação local e fototerapia.
• Psoríase: uma doença inflamatória cutânea crónica comum caracterizada por pápulas e placas eritematosas com escamas prateadas. A psoríase é uma doença imunomediada complexa onde os linfócitos T, citocinas, células dendríticas e o fator de necrose tumoral desempenham um papel predominante. Anteriormente, era vista como uma doença hiperproliferativa. O diagnóstico é efetuado através do exame objetivo. O tratamento é realizado com corticosteroides tópicos, fototerapia, retinóides, metotrexato, ciclosporina ou agentes biológicos imunomodificadores.
• Escabiose: uma infestação cutânea causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei. A escabiose é uma erupção cutânea intensamente pruriginosa com pequenas pápulas eritematosas nos dedos, punhos, axilas, aréolas, cintura, genitais e nádegas. O diagnóstico é feito pela história e exame objetivo, com a identificação de ácaros, ovos ou pellets fecais à avaliação microscópica. O tratamento deve ser realizado ao paciente e aos contactos próximos. A permetrina tópica e a ivermectina oral são os pilares do tratamento.