Cuidados Pós-operatórios

Sala de Recobro

A sala de recobro é reservada para doentes em pós-operatório imediato que receberam anestesia geral. A observação geralmente dura 6 horas (até que estejam conscientes e os seus sinais vitais estejam estáveis).

Monitorização das vias aéreas, respiração e circulação (o ABC) e sinais vitais

• A monitorização dos ABCs é a prioridade.
• O doente pode permanecer inicialmente entubado, mesmo na sala de recobro.
• Após a extubação:
  • Fornecer oxigénio suplementar ao indivíduo
  • Encorajar o indivíduo a fazer respirações profundas frequentes.
• Avaliar os sinais vitais do doente:
  • ↑ Temperatura, considerar:
    • Atelectasia
    • Infeção
  • ↑ Frequência cardíaca (FC), considerar:
    • Dor
    • Hemorragia
    • Embolia pulmonar (EP)
    • EAM
    • Infeção
  • ↓ PA, considerar:
    • Hemorragia
    • Disfunção cardíaca
    • Infeção
  • ↑ FR, considerar:
    • Embolia pulmonar
    • Atelectasia
    • Infeção
  • ↓ Saturação de oxigénio, considerar:
    • EP
    • EAM
    • Obstrução das vias aéreas
    • Atelectasia
  • ↓ Nível de consciência, considerar:
    • Acidente vascular cerebral
    • Hemorragia cerebral
    • Efeitos anestésicos prolongados
• Principais complicações:
  • Obstrução da via aérea
  • EAM
  • Hemorragia
  • Insuficiência respiratória
  • Lesão renal aguda

Outras atividades na sala de recobro

• Os sintomas do doente (por exemplo, dispneia) e preocupações (por exemplo, dor ou náusea) devem ser abordados.
• Avaliar os sintomas que podem ser causados por complicações:
  • Dor no peito → ECG para avaliar possível EAM
  • Dor não controlada → avaliar hemorragia cirúrgica interna
• Exames objetivos seriados são realizados com foco na exclusão de complicações:
  • Exame cardíaco e pulmonar
  • Exame de ferida cirúrgica
• Com base no procedimento realizado, nos riscos do doente e no estado atual do doente, o cirurgião determina a disposição do caso, que pode ser:
  • Alta para o domicílio:
    • Para indivíduos saudáveis que fizeram procedimentos minor ou minimamente invasivos
    • Sem sinais/sintomas preocupantes no recobro
  • Transferir o doente para a enfermaria de internamento para cuidados pós-operatórios contínuos e de rotina
  • Transferir o doente para a UCI para cuidados mais complexos

Centro Cirúrgico

O doente é transferido para a enfermaria cirúrgica para observação contínua.

Noções básicas de cuidados cirúrgicos de rotina na enfermaria

Todos os doentes devem ser avaliados fisicamente por um membro da equipa cirúrgica pelo menos uma vez ao dia (se não com mais frequência).

• Monitorizar sinais vitais, débito urinário e estado mental.
• Monitorizar o estado e a saída de drenos e tubos (por exemplo, cateter de Foley, sonda nasogástrica, dreno torácico).
• Gerir fluidos.
• Verificar o local da cirurgia quanto a sinais de:
  • Deiscência
  • Infeção
  • Hemorragia.
• Ajudar a controlar os sintomas pós-operatórios comuns:
  • Dor
  • Náuseas e vómitos
• Profilaxia contra:
  • Atelectasias
  • Trombose venosa profunda (TVP)
• Para doentes com risco de hemorragia interna e/ou problemas metabólicos, solicitar e acompanhar a análise laboratorial básica:
  • Hemograma completo (normalmente nas primeiras 24 horas após a cirurgia); considerar transfusão com base nos níveis de Hb e perda de sangue durante a cirurgia
  • Considerar uma análise metabólica básica.
  • Laboratórios exclusivos para o doente/ou procedimento
• Orientar para a alta:
  • Deambulação
  • Tolerância da nutrição
  • Micção normal e atividade intestinal adequada
  • Sintomas controlados sem medicamentos IV ou IM

Drenos

• Os drenos devem ser verificados e esvaziados regularmente:
  • O fluido perdido deve ser substituído por um fluido de características semelhantes.
  • A perda contínua de sangue através de um dreno deve ser investigada.
  • Remover assim que clinicamente apropriado para minimizar os riscos de complicações.
• Cateter urinário: para a maioria dos procedimentos, normalmente removido quando o doente pode deambular

Tratamento de feridas

As infeções de feridas podem afetar os espaços incisionais superficiais ou profundos. As úlceras de pressão também podem desenvolver-se em doentes imóveis.

• As feridas devem ser examinadas diariamente quanto a sinais de infeção:
  • Rubor
  • Edema
  • Drenagem
• As feridas devem ser cobertas com um curativo seco, que deve ser removido quando clinicamente apropriado, geralmente dentro de 48 horas.
• As infeções superficiais envolvem apenas a pele e o tecido subcutâneo próximo à incisão e podem apresentar:
  • Celulite
  • Drenagem purulenta
  • Abcesso superficial
• As infeções profundas podem envolver os espaços peritoneais ou de órgãos e apresentar:
  • Dor
  • Febre
  • Íleo (em cirurgia GI)
• Os sinais de infeção devem ser controlados:
  • Zaragatoa da ferida para coloração de Gram e cultura
  • Antibióticos se a infeção clínica for aparente no exame objetivo
  • +/– desbridamento cirúrgico
• Úlceras de pressão
  • Resultado de fricção/pressão persistente sobre o tecido mole que afeta os pontos de pressão (por exemplo, sacro)
  • Fatores de risco:
    • Imobilidade
    • Desnutrição
    • Má circulação periférica
    • Diabetes mellitus
    • Edema
  • Prevenção:
    • Mobilização precoce
    • Nutrição adequada
    • Viragem regular, se imóvel
    • Colchão com filtro de ar para doentes de alto risco
• Fatores de risco para alteração na cicatrização:
  • Obesidade
  • Tabagismo
  • Diabetes mellitus
  • Doença vascular periférica

Reposição de fluidos e ingestão oral

• A entrada de fluidos (ingestão de líquidos) e a saída (perdas sensíveis e insensíveis) devem ser equilibradas.
  • Fontes de entrada de fluido:
    • Fontes exógenas: fluido oral e IV
    • Fontes endógenas: água produzida pelo metabolismo
  • Fontes de saída de fluido:
    • Perdas sensíveis: urina e drenos
    • Perdas insensíveis: respiração, fezes, suor
  • Perdas extras, como o aumento das perdas insensíveis devido à temperatura em climas tropicais, devem ser lembradas.
  • As necessidades de fluidos de manutenção para adultos são de aproximadamente 1,5 a 2,5 L por dia.
• Objetivos da gestão de fluidos:
  • Proteger contra a perda contínua de fluidos fisiológicos em doentes que não podem ou não devem comer/beber; estas perdas podem ser aumentadas devido a:
    • Drenos
    • Perdas gastrointestinais: vómitos, diarreia
    • Perdas insensíveis: taquipneia, transpiração
  • Suportar pré-carga cardíaca
  • Manter o volume intravascular
  • Equilíbrio eletrolítico
• Fornecer fluido de manutenção:
  • 4 ml/kg/hora (ou 100 ml/kg/24 horas) para os primeiros 10 kg de peso corporal
  • 2 ml/kg/hora (ou 50 ml/kg/24 horas) para os 10 kg seguintes (até 20 kg)
  • 1 ml/kg/hora (ou 20 ml/kg/24 horas) para cada quilograma após os 20 kg
• Nutrição:
  • A nutrição entérica (por exemplo, ingestão oral) é preferida e deve ser iniciada o mais rápido possível, desde que não haja contraindicações (por exemplo, obstrução intestinal).
  • A nutrição parentérica total (NPT) pode ser iniciada, se for antecipado o estado nulo prolongado por via oral (NPO; nada por via oral).
• Não é necessário repor o potássio nas primeiras 24 a 48 horas após a cirurgia porque é libertado das células lesadas.

Tratamento da dor

• A dor deve ser regularmente avaliada e abordada.
• Opções terapêuticas:
  • Analgésicos parenterais:
    • Opioides: morfina, hidromorfona, fentanil
    • Analgésicos controlados pelo paciente: opioides
    • AINEs IV
    • Paracetamol IV
    • Quetamina
  • Analgesia oral:
    • Opioides
    • AINEs
    • Paracetamol
    • Gabapentina
  • Analgesia regional:
    • Opioides intratecais
    • Bloqueio epidural
    • Bloqueio de nervos periféricos
• Usar uma abordagem multimodal.
• Maximizar o uso de analgésicos não opioides antes de administrar opioides.
• Esquema de exemplo típico:
  • AINE + acetaminofeno (programado)
  • Opioide conforme necessário ou opioide por analgesia controlada pelo doente
  • Medidas adicionais:
    • Considerar analgesia adjuvante (por exemplo, gabapentina) e/ou analgesia regional
• Começar com formas IV e fazer a transição para oral conforme tolerado.
• Ficar alerta: a dor descontrolada pode indicar uma complicação, como hemorragia interna ou infeção.

Náuseas e vómitos pós-operatórios

• Fatores de risco:
  • Específico do doente:
    • Mulheres
    • Não fumadores
    • História prévia de náuseas e vómitos pós-operatórios
    • Enjoo
  • Específico do procedimento:
    • Agentes anestésicos voláteis (por exemplo, óxido nitroso)
    • Opioides pós-operatórios
    • Tipo de cirurgia (por exemplo, colecistectomia)
• As principais complicações podem resultar de náuseas e vómitos pós-operatórios, incluindo:
  • Deiscência da ferida e hemorragia
  • Desidratação
  • Permanência hospitalar prolongada
  • ↑ Pressão intracraniana (uma preocupação para doentes neurocirúrgicos)
• Tratamento pós-operatório de náuseas e vómitos:
  • Agentes antieméticos:
    • Antagonistas do recetor de serotonina 5-hidroxitriptamina-3: ondansetrona
    • Antagonistas da dopamina: metoclopramida, proclorperazina
  • Podem-se combinar agentes de diferentes classes

Alterações do estado de consciência

• Delirium ou confusão podem ocorrer no pós-operatório.
• Excluir AVC com:
  • História
  • Exame
  • Potencialmente imagem cerebral.
• Apresentação clínica:
  • Ansiedade
  • Discurso incoerente
  • Diminuição do nível de consciência
  • Comportamento destrutivo (por exemplo, puxar drenos)
• Fatores de risco:
  • Idade avançada
  • Demência preexistente
  • Abstinência alcoólica
  • Uso de benzodiazepinas/opioides
  • Distúrbios eletrolíticos
  • Infeção
• Tratamento:
  • Tratar a causa subjacente.
  • Haloperidol em agitação grave
• Ansiedade, desorientação e pequenas mudanças no comportamento ou na aparência podem ser manifestações precoces de complicações.

Profilaxia

• Profilaxia de TVP:
  • Métodos mecânicos, usados em quase todos os doentes:
    • Meias elásticas
    • Compressão pneumática intermitente
    • Deambulação precoce
  • Métodos farmacológicos:
    • Usados para doentes de risco moderado a alto (por exemplo, doentes bariátricos, ortopédicos ou com cancro)
    • Normalmente, usar heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada
• Profilaxia de atelectasia:
  • Referida como “higiene pulmonar”
  • A atelectasia pode resultar em diminuição da oxigenação, pior cicatrização de feridas e infeções respiratórias.
  • Técnicas usadas:
    • Mobilização precoce
    • Respiração profunda e/ou espirometria de incentivo
    • Analgesia adequada (previne a respiração superficial devido à dor)
    • Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP)

Cuidados de Ambulatório Após a Alta

Os doentes geralmente estão prontos para alta quando cumprem aos seguintes critérios:

• Sinais vitais e exame estáveis
• Capaz de deambular e fornecer autocuidado básico (ou ter ajuda para fazê-lo)
• Capaz de tolerar nutrição e hidratação
• Dor controlada com fármacos orais
• Micção e defecação apropriada para sua situação clínica

Rever todas as restrições e instruções com os doentes antes da alta:

• Incluir quaisquer limitações ao trabalho/escola (por exemplo, não levantar peso por 6 semanas).
• Ensinar o doente a cuidar das suas incisões.
• Explicar o que esperar em termos de recuperação.
• Explicar o que requer uma avaliação mais imediata.
• Fornecer números de telefone e recursos para que os doente saibam para quem ligar ou para onde ir em caso de preocupações.
• Fornecer documentação (“nota do médico”) para trabalho/escola conforme necessário.

Certificar-se de que o doente esteja preparado para:

• Reabilitação/fisioterapia apropriada (pode ser necessária dependendo do doente e/ou procedimentos)
• Equipamentos e/ou suprimentos médicos necessários

A maioria dos doentes deve ter uma consulta pós-operatória cerca de 7 a 14 dias após a alta:

• Avaliar a cicatrização da ferida cirúrgica.
• Avaliar o estado funcional, a dor e os sintomas.
• Rever a patologia/achados e os próximos passos no plano de cuidados.

Relevância Clínica: Complicações Cirúrgicas Gerais

As condições a seguir incluem complicações comuns que podem ocorrer em qualquer doente submetido a um procedimento cirúrgico que exija anestesia geral.

Complicações respiratórias

• TVP: formação de trombo intravascular clinicamente importante no plexo venoso profundo dos membros inferiores.
• EP: quando um coágulo se aloja na circulação pulmonar. Uma embolia pulmonar obstruí as trocas gasosas e pode ser fatal.
• Pneumonia: infeção do parênquima pulmonar, mais frequentemente por patogénios bacterianos.
• Pneumonite aspirativa: doentes entubados que vomitam podem aspirar o vómito e desenvolver inflamação do parênquima pulmonar devido ao conteúdo gástrico.
• Insuficiência respiratória: incapacidade de manter PO ₂ e PCO ₂ normais no sangue arterial, tornando o corpo incapaz de suportar as necessidades metabólicas sistémicas. A insuficiência respiratória pode ser devida à oxigenação inadequada do sangue ou ventilação inadequada.
• Síndrome de dificuldade respiratória aguda (ARDS, pela sigla em inglês): reação inflamatória grave do pulmão que se caracteriza pela presença de infiltrados pulmonares devido a acumulação de líquido alveolar, sem evidências sugestivas de etiologia cardiogénica.
• Derrame pleural: acumulação de líquido dentro do espaço pleural, que pode ser devido a uma infinidade de causas.
• Pneumotórax: condição potencialmente fatal em que o ar fica preso no espaço pleural e há colapso total ou parcial do pulmão. O pneumotórax pode surgir devido a complicações do procedimento ou aumento das pressões pulmonares durante a ventilação mecânica.

Complicações cardiovasculares

• EAM: isquemia e lesão subsequente do tecido miocárdico devido à redução severa do fluxo sanguíneo para uma artéria coronária. O EAM é diagnosticado com base no aumento das enzimas cardíacas e nas alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia.
• Insuficiência cardíaca: incapacidade do coração de fornecer ao corpo um débito cardíaco normal suficiente para atender às necessidades metabólicas.
• Fibrilação auricular: arritmia supraventricular produzida pela despolarização auricular caótica, caracterizada no ECG por ondas P ausentes e ritmo ventricular “irregularmente irregular”.

Complicações urinárias

• Infeção do trato urinário (ITU): infeção do sistema urinário mais frequentemente causada por Escherichia coli. No doente pós-operatório, a ITU é mais frequentemente devida ao uso de um cateter de Foley permanente.
• Lesão renal aguda (LRA, também conhecida como insuficiência renal aguda): caracterizada por aumento da creatinina sérica e redução do débito urinário e da filtração glomerular. Esta condição pode ser decorrente de períodos de hipotensão intraoperatória levando à isquemia causada por perda sanguínea e/ou efeitos da anestesia, uso de fármacos nefrotóxicos ou eventos embólicos.

Complicações infecciosas

• Sépsis: síndrome com risco de vida que resulta em disfunção de múltiplos órgãos causada por uma resposta desregulada e desproporcional do hospedeiro à infeção.