Cuidados e Rastreios nos Adultos Idosos

Cuidados no Adulto Idoso

População geriátrica

• Nos EUA, mais de 20% da população terá > 65 anos em 2030.
• Diversos fatores afetam o estado funcional dos indivíduos nesta faixa etária:
  • 80% dos indivíduos têm pelo menos 1 doença crónica e 50% têm pelo menos 2 doenças crónicas.
  • Síndromes geriátricas (por exemplo, quedas, problemas de visão e de audição) prejudicam a função.
• Para além da abordagem às condições crónicas, os cuidados preventivos com a avaliação funcional e psicossocial são essenciais para melhorar o bem-estar geriátrico.

Avaliação no adulto idoso

A abordagem aos idosos deverá ser uma abordagem multidisciplinar envolvendo vários profissionais (por exemplo, médicos, assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas) que trabalham em conjunto no sentido de avaliar:

• Saúde física:
  • Avaliar e tratar condições crónicas atuais (por exemplo, insuficiência cardíaca, hipertensão, diabetes, DRC).
  • Discutir aspetos de nutrição e do uso de medicamentos.
  • Rastreio apropriado de outras doenças
  • Atualização das vacinas necessárias.
• Capacidade funcional:
  • Perguntar sobre limitações nas atividades de vida diária (AVDs).
  • Abordar as limitações nas capacidades físicas e mentais:
    • Avaliar a presença de declínios cognitivos ou problemas de memória.
    • Avaliação da audição e da visão
    • Avaliação da direção
    • Quedas e outros incidentes que podem contribuir para limitações funcionais
• Saúde psicossocial:
  • A depressão pode passar despercebida, uma vez que os sintomas se apresentam de forma atípica.
  • A taxa de suicídio é maior nos idosos do que na população em geral.
  • Ambiente social:
    • Questionar sobre membros da família e grupos de suporte.
    • Segurança doméstica
    • Rastreio para maus tratos.
    • Avaliação de restrições financeiras (afeta diretamente a saúde).
• Planeamento de cuidados avançados

Saúde Física

Nutrição

• O apetite e o peso corporal geralmente diminuem com a idade.
• Em geral, observa-se uma diminuição da massa magra e um aumento da massa gorda.
• A perda de peso não intencional ocorre em cerca de 15%–20% dos idosos.
  • Associado a maiores riscos de morbilidade e mortalidade
  • As principais causas incluem:
    • Cancro
    • Condições psiquiátricas ou cognitivas
    • Efeitos adversos a medicamentos
    • Mudanças no ambiente social ou isolamento
  • Em função da apresentação clínica, proceder à marcha diagnostica para perda de peso não intencional (por exemplo, com análises laboratoriais, exames de imagem, exames de rastreio de cancro etc).

Uso de álcool e tabaco

• Consumo de álcool:
  • Aproximadamente 50% dos adultos > 65 anos consomem álcool.
  • O uso de álcool em idosos está associado a:
    • Maior risco de quedas
    • Efeitos negativos na função, cognição e saúde em geral
  • A American Geriatrics Society recomenda perguntar diretamente sobre a frequência e a quantidade de álcool consumido.
• Consumo de tabaco:
  • Os idosos devem ser questionados sobre hábitos tabágicos.
  • Se for fumador, deve ser aconselhamento sobre cessão tabágica e métodos de cessão tabágica devem ser oferecidos.

Atividade física

• O exercício físico está recomendado para todos os adultos sendo associado a benefícios na saúde em geral, a menores custos na saúde e a menos limitações de mobilidade.
• A American Heart Association recomenda o seguinte regime para adultos:
  • Pelo menos 150 minutos de exercícios de intensidade moderada todas as semanas OU
  • 75 minutos de exercício de intensidade vigorosa 3 dias por semana
  • Atividades de fortalecimento muscular (por exemplo, treinos com pesos, treinos de resistência) para manter ou melhorar a força
  • Está recomendado um aumento gradual do tempo e da intensidade.
• Testes de rotina, como ECG ou provas de esforço, não estão recomendados para idosos assintomáticos antes de iniciar um programa de exercícios.
• Autorização médica está recomendada antes de se iniciar um programa de atividade física no caso de:
  • Indivíduos sintomáticos (por exemplo, com queixas de dor no peito ou dispneia)
  • Indivíduos com doença cardíaca conhecida, com doença renal ou metabólica (sempre tendo em consideração a intensidade do exercício)

Gestão Terapêutica

Considerações

• As alterações relacionadas com o envelhecimento podem afetar a absorção, a distribuição, o metabolismo e a excreção do fármaco, bem como os efeitos fisiológicos nos idosos:
  • O volume de distribuição pode aumentar com a idade, devido a um aumento relativo da gordura corporal e à diminuição da massa muscular magra.
  • O metabolismo do fármaco pode ser prejudicado por uma deterioração da função hepática.
  • Diminuição da clearance do fármaco devido a um declínio natural da função renal
  • O aumento da sensibilidade aos efeitos de determinado fármaco pode ser observado com o aumento da idade.
• Deve-se ter atenção à polimedicação (o uso de 5 a 10 + fármacos), que está associada a:
  • ↑ Risco de efeitos adversos
  • ↑ Risco de internamentos hospitalares
  • ↓ Funcionamento físico e cognitivo
• As interações medicamentosas e os efeitos adversos devem ser monitorizados:
  • Perguntar sobre medicamentos naturais, suplementos e medicamentos não sujeitos a receita médica pelo risco de possíveis interações.
  • Monitorizar os efeitos adversos ao iniciar um novo medicamento.
  • Evitar “prescrever em cascatas” (adicionar novos medicamentos para tratar novos sintoma), pois os mesmos podem ter efeitos adversos.
• As práticas de prescrição segura incluem:
  • Rever regularmente a medicação atual do doente
  • Parar medicamentos desnecessários
  • Usar a dose mínima necessária para o benefício clínico
  • Quando possível, considerar abordagens não farmacológicas

Critérios de Beers

• Os critérios mais amplamente usados para reduzir a prescrição potencialmente inadequada e a polimedicação na população geriátrica
• Inclui uma lista de medicamentos que podem representar risco para os idosos devido a efeitos adversos, interações medicamentosas e ajustes de dose
• Também contém medicamentos de venda livre.
• Os AINEs são os medicamentos mais frequentemente usados que são considerados como potencialmente inadequados.

Exames de Rastreio

Nos rastreios, para além da idade do indivíduo, devem ser considerados os fatores de risco. O idoso e /ou os cuidadores devem ser envolvidos na tomada de decisão sobre a realização de exames de rastreio. Em geral, a maioria dos rastreios não está recomendada se a esperança de vida for < 5 anos.

Aneurisma da aorta abdominal

Homens entre 65 e 75 anos com história de tabagismo devem ser submetidos a um ultrassom abdominal.

Cancro da mama

Com base na US Preventive Services Task Force (USPSTF):

• Mulheres entre 50 e 74 anos: devem realizar mamografia a cada 2 anos
• Mulheres > 75 anos: não existe evidência suficiente para apoiar o rastreio desta população (American Cancer Society sugere rastreio se a expectativa de vida > 10 anos)

Doença cardiovascular

• Rastreio de hipertensão:
  • A hipertensão é um fator de risco importante para doença coronária isquémica e acidente vascular cerebral.
  • USPSTF: medir a pressão arterial anualmente a todos os indivíduos com > 18 anos.
  • Tem-se que confirmar o diagnóstico com medições externas de PA (antes de iniciar tratamento).
• Rastreio para diabetes mellitus:
  • Avaliação do risco cardiovascular
  • A USPSTF recomenda o rastreio de diabetes para os indivíduos com idade entre 35 e 70 anos e para aqueles com excesso de peso ou obesidade (IMC ≥ 25).
  • Avaliação da glicose em jejum ou HbA1c (um resultado anormal precisa de repetição do teste para confirmação)
• Rastreio de dislipidemias:
  • Avaliação formal de risco cardiovascular para todos os indivíduos de 40 a 79 anos:
    • Inclui a identificação de fatores de risco: hipertensão, diabetes mellitus, tabagismo, obesidade, história familiar de DCV e colesterol elevado, DRC
    • Obtenção de perfil lipídico.
  • Não há estudos definitivos que indiquem uma idade apropriada para interromper o rastreio
  • Se os perfis lipídicos anteriores forem normais, o rastreio pode ser interrompido aos 65 anos.
• O uso de aspirina deve ser considerado caso a caso (devido ao risco de hemorragia).

Cancro do colo do útero

• População de risco:
  • Até aos 65 anos, as opções são:
    • Citologia cervical a cada 3 anos
    • Rastreio de HPV de alto risco (hrHPV) a cada 5 anos
    • Citologia com co-teste hrHPV a cada 5 anos
  • O rastreio termina aos 65 anos no caso de resultados negativos, ou seja, se:
    • 3 resultados negativos consecutivos de citologia, OU
    • 2 resultados negativos consecutivos de Papanicolau e HPV nos últimos 10 anos, com o teste mais recente nos últimos 5 anos
• Se o rastreio não tiver sido realizado adequadamente, efetuar o rastreio anual citológico/HPV de 5 em 5 anos durante 10 anos.
• A decisão de continuar depende se a expectativa de vida é ≥ 10 anos e de uma discussão com o indivíduo.
• Pode ser interrompido em mulheres que fizeram histerectomia total:
  • Se o colo do útero foi removido por causas benignas
  • Sem história de cancro cervical ou neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
  • Mulheres com antecedentes de NIC após rastreio durante 20 anos após a cirurgia
• Exceções: doentes com antecedentes de cancro do colo do útero, VIH ou outro tipo de imunossupressão

Cancro colorretal

• Rastreio recomendado para todas as pessoas entre os 45-75 anos
• 76-85 anos: triagem seletiva (decisão baseada nas preferências individuais, resultados de exames anteriores e estado geral de saúde/comorbilidades)
• O rastreio pode ser interrompido se a esperança de vida for <10 anos.
• Estratégias de rastreio:
  • Teste anual de sangue oculto nas fezes com guaiaco de alta sensibilidade
  • Teste imunoquímico fecal anual (FIT)
  • Teste FIT de DNA de fezes (sDNA) a cada 3 anos
  • Sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos (limitada à parte distal do cólon)
  • Sigmoidoscopia flexível a cada 10 anos + FIT anual
  • Colonoscopia a cada 10 anos
  • Colonografia por TC a cada 5 anos

Cancro do pulmão

• 50-80 anos: rastreio anual com TAC de tórax de baixa dose para os seguintes indivíduos:
  • História de tabagismo de 20 maços por ano
  • Fumadores
  • Indivíduos que deixaram de fumar nos últimos 15 anos
• O rastreio é interrompido quando:
  • Idade ≥ 80 anos
  • O indivíduo não fuma há 15 anos.
  • A expectativa de vida é limitada.

Osteoporose

• Mulheres com idade ≥ 65 anos: o rastreio da densidade mineral óssea (DMO) está recomendado.
• A USPSTF afirma não haver evidência suficiente que apoie o rastreio da população masculina.
• No entanto, outras organizações (por exemplo, a American College of Physicians e a Endocrine Society) recomendam o rastreio da DMO em homens> 70 anos.
• O teste mais frequentemente usado é a absorciometria bifotónica de raio X (DXA) da anca e da coluna lombar.

Cancro da próstata

• Trata-se do 2º diagnóstico de cancro mais frequente no sexo masculino; no entanto, a maioria dos homens morre de outras causas devido ao crescimento tipicamente lento desta neoplasia. Portanto, o rastreio é controverso.
• Homens de 55 a 69 anos:
  • A decisão de fazer rastreio é baseada nas preferências, fatores de risco e potenciais riscos / benefícios.
  • Se elegível, exame do PSA é uma opção válida para rastreio a cada 1‒2 anos.
  • O toque retal não está recomendado como método de rastreio com ou sem exames do PSA.
• Idade ≥ 70 anos: exame do PSA não está recomendado.

Recomendações de Vacinas

Vacina contra Herpes zoster

• O CDC recomenda a vacina recombinante contra o zoster (VRZ) para pessoas ≥ 50 anos para diminuir o risco de desenvolver herpes zoster (zona) e neuralgia pós-herpética.
• A vacinação deve ser realizada independentemente do estado de vacinação anterior ou de história prévia de doença.
• Vacina administrada em 2 doses:
  • A segunda dose é administrada normalmente 2-6 meses após a primeira
  • Em indivíduos imunossuprimidos, 2ª dose 1-2 meses após a 1ª dose
  • A vacina Shingrix requer 2 doses com um intervalo de 2–6 meses entre doses.
• Os indivíduos que receberam anteriormente a vacina viva atenuada (Zostavax; não disponível desde 2020) devem receber a vacina recombinante contra o zoster ≥ 5 anos mais tarde.

Vacina da gripe

• > 90% das mortes relacionadas com o virús influenza ocorrem em indivíduos > 60 anos de idade.
• A vacina contra influenza deve ser administrada a todos os adultos anualmente, a não ser que exista história de reações alérgicas aos componentes da vacina.

Vacina pneumocócica

• Reduz o risco de infeções pneumocócicas, particularmente com Streptococcus pneumoniae, que é o principal agente causador de pneumonia bacteriana.
• Em todos os adultos imunocompetentes ≥ 65 anos (novas recomendações em 2022):
  • Para indivíduos sem vacinas pneumocócicas anteriormente recebidas (ou com estado de vacinação desconhecido), administrar:
    • 1 dose da vacina pneumocócica conjugada (PCV) como PCV20 (isoladamente), ou
    • 1 dose da PCV15 seguida da vacina polissacarídica pneumocócica (PPSV) como PPSV23 pelo menos 12 meses mais tarde (8 semanas em doentes imunossuprimidos)
  • Para indivíduos que já receberam apenas PPSV23: administrar PCV20 ou PCV15 pelo menos 12 meses após a dose de PPSV23.
  • Para indivíduos que já receberam apenas a PCV13: administrar a PCV20 pelo menos 12 meses depois ou completar a série de PPSV23 recomendada anteriormente

Toxoide tetânico e diftérico (Td) ou Tdapa

• Aproximadamente 60% de todos os casos de tétano nos Estados Unidos ocorrem em indivíduos> 60 anos.
• Vacinas:
  • Tdap (doses reduzidas de toxoide tetânico, de toxoide diftérico reduzido e de toxoide e subunidades de Bordetella pertussi)
  • Td
• Nos E.U.A:
  • A Tdap ou Td é administrado por via intramuscular a cada 10 anos a todos os adultos com imunização prévia completa contra o tétano e a difteria.
  • Se um adulto não foi vacinado contra o tétano e difteria, uma série de 3 vacinas é iniciada com Tdap como primeira dose recomendada e seguida por Td ou Tdap.
• Idosos:
  • Provavelmente, tem os níveis dos anticorpos diminuídos por não terem recebido a vacina inicial ou as doses de reforço subsequentes
  • A administração de Tdap é importante nos idosos, especialmente para aqueles com contacto com crianças < 1 ano:
    • A Tdap pode ser administrada uma vez em vez do reforço Td.
    • A Tdap pode ser administrada independentemente do intervalo desde o último reforço da Td.

Vacinação contra o vírus sincicial respiratório

• O CDC recomenda a tomada de decisões partilhada.
• Aprovada para idades iguais ou superiores a 60 anos.

Vacinação contra a Covid-19

• Recomenda-se 1 dose de uma vacina bivalente de mRNA.
• Indivíduos com ≥ 65 anos podem receber uma dose adicional.
• As vacinas de mRNA monovalentes já não são recomendadas.

Avaliação Funcional

Funcionalidade

• A funcionalidade é dividida em 3 níveis de AVDs:
  • AVDs básicas: tarefas de autocuidado, como tomar banho, vestir-se, alimentar-se e usar os sanitários
  • AVDs instrumentais (IAVDs): habilidades complexas para manter a independência, como conduzir, preparar refeições, fazer compras, gerir dinheiro e realizar tarefas domésticas
  • AVDs avançadas: capacidade de cumprir vários papéis sociais e familiares e participar em tarefas recreativas e ocupacionais
• Avaliação:
  • Deve ser feita uma avaliação das incapacidades nas AVDs por meio de perguntas diretas ou com base em questionários padronizados.
  • Avaliar a capacidade de direção e segurança em indivíduos > 70 anos (grupo com maior risco para acidentes com veículos automotores e maior risco de mortalidade).

Função cognitiva

• O rastreio está recomendado para os indivíduos com queixas de memória e faz-se uso de ferramentas validadas (como por exemplo, recorrendo ao Mini–Mental State Examination (MMSE), ao Mini-Cog, ou ao teste de desenho do relógio).
• Um rastreio cognitivo não está recomendado para indivíduos assintomáticos.

Audição

• Perda de audição:
  • 3ª condição crónica mais comum (surge após a hipertensão e artrite) entre os idosos nos EUA
  • Associada a declínio cognitivo, a depressão, a isolamento social e a deficiência funcional
  • A perda auditiva neurossensorial é causada pelo envelhecimento natural do sistema auditivo.
• A USPSTF não tem recomendações a favor ou contra o rastreio para perda auditiva em idosos assintomáticos.
• Avaliação recomendada para perda auditiva em indivíduos ≥ 65 anos:
  • Audiometria tonal:
    • Gold standard para avaliação de perda auditiva
    • Pode não estar disponível nos cuidados primários
  • Teste de “voz ciciada”:
    • O médico deve colocar-se atrás do indivíduo (para evitar que ele leia os lábios) e tapar 1 ouvido.
    • São sussurrados números/letras e o indivíduo é solicitado a repeti-los.
• Referenciação para otorrinolaringologia no caso de alterações nos testes de audição, se otite média crónica ou se perda súbita de audição.
• Aparelhos auditivos para tratamento

Visão

• Os idosos correm um maior risco de défices visuais devido a doenças como degeneração macular e cataratas.
• A USPSTF não tem recomendações a favor ou contra a avaliação de visão de rotina no caso de adultos assintomáticos.
• Clinicamente, a avaliação da visão é recomendada para indivíduos com queixas visuais, declínio cognitivo recente, deficiências funcionais ou quedas.

Quedas

• Uma importante causa de morbilidade e mortalidade nos idosos
• Aproximadamente ⅓ dos idosos residentes na comunidade sofrem uma queda por ano.
• Avaliação do risco de quedas:
  • Escala de Tinetti:
    • Também chamada de Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA)
    • Escala que avalia o equilíbrio e a marcha
  • Teste Timed Up and Go (TUG):
    • Pedir ao indivíduo que se encontra sentado numa cadeira que se levante, que ande 3 metros para a frente, que se vire, que ande para trás e que se volte a sentar.
    • Geralmente, um tempo para realização da tarefa ≥ 12 segundos sugere um alto risco de quedas.
    • Fatores que afetam os resultados (por exemplo, idade, problemas nas articulações, condições subjacentes como a doença de Parkinson) devem ser considerados durante a avaliação.
• Prevenção:
  • Exercício físico e atividade física direcionada
  • Suplementação de vitamina D
  • Segurança no ambiente doméstico (por exemplo, sem obstáculos ou tapetes soltos)
  • Uso de dispositivos e equipamentos de assistência (por exemplo, andarilhos, cómoda ao lado da cama, cadeira de banho, barras de apoio)

Incontinência urinaria

• Causa de grande sofrimento social e emocional na população geriátrica
• Colheita de história clínica e realização de um exame físico direcionado:
  • Perguntar sobre a presença ou ausência de incontinência urinária semestralmente.
  • Determinar o início da incontinência urinária (aguda ou crónica), tipo (por exemplo, de urgência, de esforço, de refluxo, mista) e fatores precipitantes (por exemplo, tosse, medicamentos).
  • Examinar:
    • Para sinais de sobrecarga de fluido
    • Área pélvica (genital e retal)
    • Avaliação neurológica
  • Exames de urina e sangue conforme indicado, dependendo dos fatores presentes
• Estudo urodinâmico de rotina não está recomendado.

Avaliação Psicossocial

Depressão

• A USPSTF recomenda o rastreio de todos os adultos para depressão.
• Ferramentas curtas de rastreio, como o “Patient Health Questionnaire-2”, estão disponíveis.
• Referenciação para os serviços apropriados se resultados positivos.

Apoio financeiro e social

• Perguntar sobre recursos financeiros e sociais.
• Recursos limitados afetam diretamente a saúde de um indivíduo.
• Forneça informações sobre a disponibilidade de assistência para idosos na comunidade (por exemplo, bancos alimentares, centros para idosos, organizações que ajudam com prescrições).

Abuso de idosos

• Até 8% dos idosos sofrem maus-tratos.
• USPSTF: recomenda perguntar especificamente sobre história de abuso.
• Investigações adicionais e referenciação para os serviços sociais são necessários se o indivíduo exibir os seguintes sinais de abuso e/ou negligência:
  • Contusões, queimaduras, marcas de mordidas
  • Trauma genital ou retal
  • Úlceras de pressão
  • IMC < 17,5 (sem explicação clínica)

Diretivas antecipadas de vontade

• É importante discutir com os idosos sobre diretivas antecipadas de vontade enquanto ainda têm a capacidade cognitiva para tomar decisões.
• As preferências em relação a tratamentos específicos, intervenções de fim de vida assim como representante de saúde devem ser documentadas.