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Cuidados e Rastreios nos Adultos Idosos

Os cuidados geriátricos incluem a prevenção, o diagnóstico e a gestão das doenças, das limitações e de outros problemas de saúde em indivíduos com idade ≥ 65 anos. Nesta área da medicina é dada especial atenção no abordar de aspetos que são específicos do envelhecimento. As medidas preventivas como a vacinação e os rastreios de cancro e de outras doenças não comunicáveis são essenciais nesta faixa etária devido à elevada incidência de infeções, cancro e doenças crónicas. A maioria dos idosos tem pelo menos uma condição médica crónica, o que aumenta a probabilidade de polimedicação e de reações adversas aos medicamentos. A visão, a audição, a função cognitiva, a marcha e o equilíbrio são exemplos de funções que decaem na população geriátrica. Esses fatores relacionados à doença e à idade afetam as atividades da vida diária. A avaliação dos recursos financeiros e sociais dos idosos é também importante, dado o impacto direto desses fatores na saúde. Uma abordagem multidisciplinar, envolvendo diversos profissionais, é fundamental para uma abordagem holística do idoso.

Última atualização: 6 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Cuidados no Adulto Idoso

População geriátrica

  • Nos EUA, mais de 20% da população terá > 65 anos em 2030.
  • Diversos fatores afetam o estado funcional dos indivíduos nesta faixa etária:
    • 80% dos indivíduos têm pelo menos 1 doença crónica e 50% têm pelo menos 2 doenças crónicas.
    • Síndromes geriátricas (por exemplo, quedas, problemas de visão e de audição) prejudicam a função.
  • Para além da abordagem às condições crónicas, os cuidados preventivos com a avaliação funcional e psicossocial são essenciais para melhorar o bem-estar geriátrico.

Avaliação no adulto idoso

A abordagem aos idosos deverá ser uma abordagem multidisciplinar envolvendo vários profissionais (por exemplo, médicos, assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas) que trabalham em conjunto no sentido de avaliar:

  • Saúde física:
    • Avaliar e tratar condições crónicas atuais (por exemplo, insuficiência cardíaca, hipertensão, diabetes, DRC).
    • Discutir aspetos de nutrição e do uso de medicamentos.
    • Rastreio apropriado de outras doenças
    • Atualização das vacinas necessárias.
  • Capacidade funcional:
    • Perguntar sobre limitações nas atividades de vida diária (AVDs).
    • Abordar as limitações nas capacidades físicas e mentais:
      • Avaliar a presença de declínios cognitivos ou problemas de memória.
      • Avaliação da audição e da visão
      • Avaliação da direção
      • Quedas e outros incidentes que podem contribuir para limitações funcionais
  • Saúde psicossocial:
    • A depressão pode passar despercebida, uma vez que os sintomas se apresentam de forma atípica.
    • A taxa de suicídio é maior nos idosos do que na população em geral.
    • Ambiente social:
      • Questionar sobre membros da família e grupos de suporte.
      • Segurança doméstica
      • Rastreio para maus tratos.
      • Avaliação de restrições financeiras (afeta diretamente a saúde).
  • Planeamento de cuidados avançados

Saúde Física

Nutrição

  • O apetite e o peso corporal geralmente diminuem com a idade.
  • Em geral, observa-se uma diminuição da massa magra e um aumento da massa gorda.
  • A perda de peso não intencional ocorre em cerca de 15%–20% dos idosos.
    • Associado a maiores riscos de morbilidade e mortalidade
    • As principais causas incluem:
      • Cancro
      • Condições psiquiátricas ou cognitivas
      • Efeitos adversos a medicamentos
      • Mudanças no ambiente social ou isolamento
    • Em função da apresentação clínica, proceder à marcha diagnostica para perda de peso não intencional (por exemplo, com análises laboratoriais, exames de imagem, exames de rastreio de cancro etc).

Uso de álcool e tabaco

  • Consumo de álcool:
    • Aproximadamente 50% dos adultos > 65 anos consomem álcool.
    • O uso de álcool em idosos está associado a:
      • Maior risco de quedas
      • Efeitos negativos na função, cognição e saúde em geral
    • A American Geriatrics Society recomenda perguntar diretamente sobre a frequência e a quantidade de álcool consumido.
  • Consumo de tabaco:
    • Os idosos devem ser questionados sobre hábitos tabágicos.
    • Se for fumador, deve ser aconselhamento sobre cessão tabágica e métodos de cessão tabágica devem ser oferecidos.

Atividade física

  • O exercício físico está recomendado para todos os adultos sendo associado a benefícios na saúde em geral, a menores custos na saúde e a menos limitações de mobilidade.
  • A American Heart Association recomenda o seguinte regime para adultos:
    • Pelo menos 150 minutos de exercícios de intensidade moderada todas as semanas OU
    • 75 minutos de exercício de intensidade vigorosa 3 dias por semana
    • Atividades de fortalecimento muscular (por exemplo, treinos com pesos, treinos de resistência) para manter ou melhorar a força
    • Está recomendado um aumento gradual do tempo e da intensidade.
  • Testes de rotina, como ECG ou provas de esforço, não estão recomendados para idosos assintomáticos antes de iniciar um programa de exercícios.
  • Autorização médica está recomendada antes de se iniciar um programa de atividade física no caso de:
    • Indivíduos sintomáticos (por exemplo, com queixas de dor no peito ou dispneia)
    • Indivíduos com doença cardíaca conhecida, com doença renal ou metabólica (sempre tendo em consideração a intensidade do exercício)

Gestão Terapêutica

Considerações

  • As alterações relacionadas com o envelhecimento podem afetar a absorção, a distribuição, o metabolismo e a excreção do fármaco, bem como os efeitos fisiológicos nos idosos:
    • O volume de distribuição pode aumentar com a idade, devido a um aumento relativo da gordura corporal e à diminuição da massa muscular magra.
    • O metabolismo do fármaco pode ser prejudicado por uma deterioração da função hepática.
    • Diminuição da clearance do fármaco devido a um declínio natural da função renal
    • O aumento da sensibilidade aos efeitos de determinado fármaco pode ser observado com o aumento da idade.
  • Deve-se ter atenção à polimedicação (o uso de 5 a 10 + fármacos), que está associada a:
    • ↑ Risco de efeitos adversos
    • ↑ Risco de internamentos hospitalares
    • ↓ Funcionamento físico e cognitivo
  • As interações medicamentosas e os efeitos adversos devem ser monitorizados:
    • Perguntar sobre medicamentos naturais, suplementos e medicamentos não sujeitos a receita médica pelo risco de possíveis interações.
    • Monitorizar os efeitos adversos ao iniciar um novo medicamento.
    • Evitar “prescrever em cascatas” (adicionar novos medicamentos para tratar novos sintoma), pois os mesmos podem ter efeitos adversos.
  • As práticas de prescrição segura incluem:
    • Rever regularmente a medicação atual do doente
    • Parar medicamentos desnecessários
    • Usar a dose mínima necessária para o benefício clínico
    • Quando possível, considerar abordagens não farmacológicas

Critérios de Beers

  • Os critérios mais amplamente usados para reduzir a prescrição potencialmente inadequada e a polimedicação na população geriátrica
  • Inclui uma lista de medicamentos que podem representar risco para os idosos devido a efeitos adversos, interações medicamentosas e ajustes de dose
  • Também contém medicamentos de venda livre.
  • Os AINEs são os medicamentos mais frequentemente usados que são considerados como potencialmente inadequados.
Tabela: Medicamentos potencialmente inapropriados nos idosos
Fármacos Efeitos adversos
Antipsicóticos
  • Associado a um risco aumentado de quedas e fraturas
  • Maior risco de mortalidade quando usado para controle comportamental nos doentes com demência
Gliburida Sulfonilureia de ação prolongada associada a um alto risco de hipoglicemia
Benzodiazepinas Aumento do risco de delírio, de sedação e de quedas
Opioides Aumento do risco de delírio, de sedação, de quedas, de obstipação, de retenção urinária e de depressão respiratória
Anticolinérgicos (inclui alguns antidepressivos e anti-histamínicos) Aumento do risco de delírio, de sedação, de quedas, de obstipação e de retenção urinária
AINEs
  • Aumento do risco de hemorragia gastrointestinal, especialmente aquando do uso de anticoagulantes concomitantes
  • Aumento do risco de insuficiência renal
  • Possível risco cardiovascular
α-bloqueantes Aumento do risco de hipotensão
Inibidores da bomba de protões (IBPs)
  • Aumento do risco de infeções por Clostridium difficile
  • Aumento do risco de má absorção de vitamina B12

Vídeos recomendados

Exames de Rastreio

Nos rastreios, para além da idade do indivíduo, devem ser considerados os fatores de risco. O idoso e /ou os cuidadores devem ser envolvidos na tomada de decisão sobre a realização de exames de rastreio. Em geral, a maioria dos rastreios não está recomendada se a esperança de vida for < 5 anos.

Aneurisma da aorta abdominal

Homens entre 65 e 75 anos com história de tabagismo devem ser submetidos a um ultrassom abdominal.

Cancro da mama

Com base na US Preventive Services Task Force (USPSTF):

  • Mulheres entre 50 e 74 anos: devem realizar mamografia a cada 2 anos
  • Mulheres > 75 anos: não existe evidência suficiente para apoiar o rastreio desta população (American Cancer Society sugere rastreio se a expectativa de vida > 10 anos)

Doença cardiovascular

  • Rastreio de hipertensão:
    • A hipertensão é um fator de risco importante para doença coronária isquémica e acidente vascular cerebral.
    • USPSTF: medir a pressão arterial a todos os indivíduos com > 18 anos.
    • Tem-se que confirmar o diagnóstico com medições externas de PA (antes de iniciar tratamento).
  • Rastreio para diabetes mellitus:
    • Avaliação do risco cardiovascular
    • A USPSTF recomenda o rastreio de diabetes para os indivíduos com idade entre 40 e 70 anos e para aqueles com excesso de peso ou obesidade (IMC ≥ 25).
    • Avaliação da glicose em jejum ou HbA1c (um resultado anormal precisa de repetição do teste para confirmação)
  • Rastreio de dislipidemias:
    • Avaliação formal de risco cardiovascular para todos os indivíduos de 40 a 79 anos:
      • Inclui a identificação de fatores de risco: hipertensão, diabetes mellitus, tabagismo, obesidade, história familiar de DCV e colesterol elevado, DRC
      • Obtenção de perfil lipídico.
    • Não há estudos definitivos que indiquem uma idade apropriada para interromper o rastreio
    • Se os perfis lipídicos anteriores forem normais, o rastreio pode ser interrompido aos 65 anos.
  • O uso de aspirina deve ser considerado caso a caso (devido ao risco de hemorragia).

Cancro do colo do útero

  • População de risco:
    • Dos 30 aos 65 anos, as opções são:
      • Citologia cervical a cada 3 anos
      • Rastreio de HPV de alto risco (hrHPV) a cada 5 anos
      • Citologia com co-teste hrHPV a cada 5 anos
    • O rastreio termina aos 65 anos no caso de resultados negativos, ou seja, se:
      • 3 resultados negativos consecutivos de citologia, com o último resultado nos últimos 3 anos
      • 2 resultados negativos consecutivos de co-teste nos últimos 10 anos, com o teste mais recente nos últimos 5 anos
      • 2 testes primários de HPV negativos consecutivos nos últimos 10 anos, com o teste mais recente nos últimos 5 anos
  • Se o rastreio não tiver sido realizado adequadamente, efetuar o rastreio anual com co-teste a cada 3 anos e depois a cada 5 anos até os 80 anos.
  • A decisão de continuar depende se a expectativa de vida é ≥ 10 anos e de uma discussão com o indivíduo.
  • Pode ser interrompido em mulheres que fizeram histerectomia total:
    • Se o colo do útero foi removido por causas benignas
    • Sem história de cancro cervical ou neoplasia intraepitelial cervical (NIC)

Cancro colorretal

  • Rastreio recomendado para todas as pessoas entre os 45-75 anos
  • 76-85 anos: triagem seletiva (decisão baseada nas preferências individuais, resultados de exames anteriores e estado geral de saúde/comorbilidades)
  • O rastreio pode ser interrompido se a esperança de vida for <10 anos.
  • Estratégias de rastreio:
    • Teste anual de sangue oculto nas fezes com guaiaco de alta sensibilidade
    • Teste imunoquímico fecal anual (FIT)
    • Teste FIT de DNA de fezes (sDNA) a cada 3 anos
    • Sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos (limitada à parte distal do cólon)
    • Sigmoidoscopia flexível a cada 10 anos + FIT anual
    • Colonoscopia a cada 10 anos
    • Colonografia por TC a cada 5 anos

Cancro do pulmão

  • 50-80 anos: rastreio anual com TAC de tórax de baixa dose para os seguintes indivíduos:
    • História de tabagismo de 20 maços por ano
    • Fumadores
    • Indivíduos que deixaram de fumar nos últimos 15 anos
  • O rastreio é interrompido quando:
    • Idade ≥ 80 anos
    • O indivíduo não fuma há 15 anos.
    • A expectativa de vida é limitada.

Osteoporose

  • Mulheres com idade ≥ 65 anos: o rastreio da densidade mineral óssea (DMO) está recomendado.
  • A USPSTF afirma não haver evidência suficiente que apoie o rastreio da população masculina.
  • No entanto, outras organizações (por exemplo, a American College of Physicians e a Endocrine Society) recomendam o rastreio da DMO em homens> 70 anos.
  • O teste mais frequentemente usado é a absorciometria bifotónica de raio X (DXA) da anca e da coluna lombar.

Cancro da próstata

  • Trata-se do 2º diagnóstico de cancro mais frequente no sexo masculino; no entanto, a maioria dos homens morre de outras causas devido ao crescimento tipicamente lento desta neoplasia. Portanto, o rastreio é controverso.
  • Homens de 55 a 69 anos:
    • A decisão de fazer rastreio é baseada nas preferências, fatores de risco e potenciais riscos / benefícios.
    • Se elegível, exame do PSA é uma opção válida para rastreio a cada 1‒2 anos.
    • O toque retal não está recomendado como método de rastreio com ou sem exames do PSA.
  • Idade ≥ 70 anos: exame do PSA não está recomendado.

Recomendações de Vacinas

Vacina contra herpes zoster

  • De acordo com as recomendações do CDC, os adultos ≥ 50 anos devem diminuir o risco de desenvolver herpes zoster (zona) e neuralgia pós-herpética.
  • A vacinação deve ser realizada independentemente do estado de vacinação anterior ou de história prévia de doença:
    • A vacina Shingrix requer 2 doses com um intervalo de 2–6 meses entre doses.
    • Zostavax (vacina viva atenuada) deixou de ser usada nos EUA em 2020, mas ainda é usada noutros países.

Vacina da gripe

  • > 90% das mortes relacionadas com o virús influenza ocorrem em indivíduos > 60 anos de idade.
  • A vacina contra influenza deve ser administrada a todos os adultos anualmente, a não ser que exista história de reações alérgicas aos componentes da vacina.

Vacina pneumocócica

  • Reduz o risco de infeções pneumocócicas, particularmente com Streptococcus pneumoniae, que é o principal agente causador de pneumonia bacteriana.
  • Em todos os adultos imunocompetentes ≥ 65 anos de idade:
    • Esta recomendada 1 dose de vacina polissacarídica pneumocócica (PPSV) 23.
    • Se a vacina PPSV23 tiver sido administrada antes do indivíduo atingir 65 anos, a administração da nova dose deve ocorrer pelo menos 5 anos depois.
  • Vacina pneumocócica conjugada (PCV) 13 em adultos ≥ 65 anos de idade:
    • A doença com PCV13 diminuiu significativamente entre indivíduos ≥ 65 anos devido às vacinações pediátricas.
    • No caso da vacinação contra PCV13, a tomada de decisão deve ser compartilhada (se com fatores de risco, doenças imunossupressoras e função esplênica prejudicada).
    • Se a PCV13 for administrada, deverá ser administrada primeiro, seguida da PPSV23 após ≥ 1 ano.

Toxoide tetânico e diftérico (Td) ou Tdapa

  • Aproximadamente 60% de todos os casos de tétano nos Estados Unidos ocorrem em indivíduos> 60 anos.
  • Vacinas:
    • Tdap (doses reduzidas de toxoide tetânico, de toxoide diftérico reduzido e de toxoide e subunidades de Bordetella pertussi)
    • Td
  • Nos E.U.A:
    • A Tdap ou Td é administrado por via intramuscular a cada 10 anos a todos os adultos com imunização prévia completa contra o tétano e a difteria.
    • Se um adulto não foi vacinado contra o tétano e difteria, uma série de 3 vacinas é iniciada com Tdap como primeira dose recomendada e seguida por Td ou Tdap.
  • Idosos:
    • Provavelmente, tem os níveis dos anticorpos diminuídos por não terem recebido a vacina inicial ou as doses de reforço subsequentes
    • A administração de Tdap é importante nos idosos, especialmente para aqueles com contacto com crianças < 1 ano:
      • A Tdap pode ser administrada uma vez em vez do reforço Td.
      • A Tdap pode ser administrada independentemente do intervalo desde o último reforço da Td.

Avaliação Funcional

Funcionalidade

  • A funcionalidade é dividida em 3 níveis de AVDs:
    • AVDs básicas: tarefas de autocuidado, como tomar banho, vestir-se, alimentar-se e usar os sanitários
    • AVDs instrumentais (IAVDs): habilidades complexas para manter a independência, como conduzir, preparar refeições, fazer compras, gerir dinheiro e realizar tarefas domésticas
    • AVDs avançadas: capacidade de cumprir vários papéis sociais e familiares e participar em tarefas recreativas e ocupacionais
  • Avaliação:
    • Deve ser feita uma avaliação das incapacidades nas AVDs por meio de perguntas diretas ou com base em questionários padronizados.
    • Avaliar a capacidade de direção e segurança em indivíduos > 70 anos (grupo com maior risco para acidentes com veículos automotores e maior risco de mortalidade).

Função cognitiva

  • O rastreio está recomendado para os indivíduos com queixas de memória e faz-se uso de ferramentas validadas (como por exemplo, recorrendo ao Mini–Mental State Examination (MMSE), ao Mini-Cog, ou ao teste de desenho do relógio).
  • Um rastreio cognitivo não está recomendado para indivíduos assintomáticos.

Audição

  • Perda de audição:
    • 3ª condição crónica mais comum (surge após a hipertensão e artrite) entre os idosos nos EUA
    • Associada a declínio cognitivo, a depressão, a isolamento social e a deficiência funcional
    • A perda auditiva neurossensorial é causada pelo envelhecimento natural do sistema auditivo.
  • A USPSTF não tem recomendações a favor ou contra o rastreio para perda auditiva em idosos assintomáticos.
  • Avaliação recomendada para perda auditiva em indivíduos ≥ 65 anos:
    • Audiometria tonal:
      • Gold standard para avaliação de perda auditiva
      • Pode não estar disponível nos cuidados primários
    • Teste de “voz ciciada”:
      • O médico deve colocar-se atrás do indivíduo (para evitar que ele leia os lábios) e tapar 1 ouvido.
      • São sussurrados números/letras e o indivíduo é solicitado a repeti-los.
  • Referenciação para otorrinolaringologia no caso de alterações nos testes de audição, se otite média crónica ou se perda súbita de audição.
  • Aparelhos auditivos para tratamento

Visão

  • Os idosos correm um maior risco de défices visuais devido a doenças como degeneração macular e cataratas.
  • A USPSTF não tem recomendações a favor ou contra a avaliação de visão de rotina no caso de adultos assintomáticos.
  • Clinicamente, a avaliação da visão é recomendada para indivíduos com queixas visuais, declínio cognitivo recente, deficiências funcionais ou quedas.

Quedas

  • Uma importante causa de morbilidade e mortalidade nos idosos
  • Aproximadamente ⅓ dos idosos residentes na comunidade sofrem uma queda por ano.
  • Avaliação do risco de quedas:
    • Escala de Tinetti:
      • Também chamada de Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA)
      • Escala que avalia o equilíbrio e a marcha
    • Teste Timed Up and Go (TUG):
      • Pedir ao indivíduo que se encontra sentado numa cadeira que se levante, que ande 3 metros para a frente, que se vire, que ande para trás e que se volte a sentar.
      • Geralmente, um tempo para realização da tarefa ≥ 12 segundos sugere um alto risco de quedas.
      • Fatores que afetam os resultados (por exemplo, idade, problemas nas articulações, condições subjacentes como a doença de Parkinson) devem ser considerados durante a avaliação.
  • Prevenção:
    • Exercício físico e atividade física direcionada
    • Suplementação de vitamina D
    • Segurança no ambiente doméstico (por exemplo, sem obstáculos ou tapetes soltos)
    • Uso de dispositivos e equipamentos de assistência (por exemplo, andarilhos, cómoda ao lado da cama, cadeira de banho, barras de apoio)

Incontinência urinaria

  • Causa de grande sofrimento social e emocional na população geriátrica
  • Colheita de história clínica e realização de um exame físico direcionado:
    • Perguntar sobre a presença ou ausência de incontinência urinária semestralmente.
    • Determinar o início da incontinência urinária (aguda ou crónica), tipo (por exemplo, de urgência, de esforço, de refluxo, mista) e fatores precipitantes (por exemplo, tosse, medicamentos).
    • Examinar:
      • Para sinais de sobrecarga de fluido
      • Área pélvica (genital e retal)
      • Avaliação neurológica
    • Exames de urina e sangue conforme indicado, dependendo dos fatores presentes
  • Estudo urodinâmico de rotina não está recomendado.

Avaliação Psicossocial

Depressão

  • A USPSTF recomenda o rastreio de todos os adultos para depressão.
  • Ferramentas curtas de rastreio, como o “Patient Health Questionnaire-2”, estão disponíveis.
  • Referenciação para os serviços apropriados se resultados positivos.

Apoio financeiro e social

  • Perguntar sobre recursos financeiros e sociais.
  • Recursos limitados afetam diretamente a saúde de um indivíduo.
  • Forneça informações sobre a disponibilidade de assistência para idosos na comunidade (por exemplo, bancos alimentares, centros para idosos, organizações que ajudam com prescrições).

Abuso de idosos

  • Até 8% dos idosos sofrem maus-tratos.
  • USPSTF: recomenda perguntar especificamente sobre história de abuso.
  • Investigações adicionais e referenciação para os serviços sociais são necessários se o indivíduo exibir os seguintes sinais de abuso e/ou negligência:
    • Contusões, queimaduras, marcas de mordidas
    • Trauma genital ou retal
    • Úlceras de pressão
    • IMC < 17,5 (sem explicação clínica)

Diretivas antecipadas de vontade

  • É importante discutir com os idosos sobre diretivas antecipadas de vontade enquanto ainda têm a capacidade cognitiva para tomar decisões.
  • As preferências em relação a tratamentos específicos, intervenções de fim de vida assim como representante de saúde devem ser documentadas.

Referências

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