Cirurgia Bariátrica

Anatomia Cirúrgica

Definição

A cirurgia bariátrica compreende um grupo de procedimentos invasivos que podem ser usados para reduzir, cirurgicamente, o tamanho do estômago, ou redirecionar o fluxo intestinal, com o fim de alcançar uma perda rápida de peso, através da restrição da ingestão e absorção dos alimentos.

Anatomia

É importante rever a anatomia do estômago para saber localizá-lo e reconhecê-lo mais facilmente no interior da cavidade abdominal, bem como controlar, prontamente, uma eventual hemorragia durante a cirurgia.

Pontos anatómicos de referência do estômago:

• Tem 2 curvaturas (menor e maior)
• Cárdia:
  • Entrada do estômago
  • Origina-se da linha Z e cria o ângulo de His ou ângulo do orifício cárdico (ângulo entre o fundo gástrico e o esófago abdominal)
  • Ponto crucial na construção da bolsa gástrica
• Fundo: região em forma de cúpula localizada no ponto mais alto do estômago
• Corpo:
  • A porção principal do estômago
  • Estende-se do fundo ao piloro
  • Limitada pelas curvaturas menor e maior
• Piloro:
  • Conecta-se ao duodeno
  • Contém o esfíncter pilórico
  • Compreende um antro pilórico largo e um canal pilórico estreito

Vascularização arterial:

• Artéria gástrica esquerda: principal vascularização da bolsa gástrica no bypass gástrico
• Artéria gástrica direita
• Artérias gastro-omentais (gastroepiplóicas) direita e esquerda
• Artéria esplénica
• Artérias gástricas curtas
• Artéria gástrica posterior

Drenagem venosa:

• Veias homónimas que acompanham as artérias
• As veias gástricas direita e esquerda drenam para a veia porta.
• A veia gastro-omental esquerda drena para a veia esplénica.
• A veia gastro-omental direita drena para a veia mesentérica superior.

Inervação :

• Inervação parassimpática: tronco vagal anterior e posterior
• Inervação simpática: nervo esplâncnico maior e ramos gástricos do plexo celíaco

Indicações e Contraindicações

Critérios de elegibilidade

A cirurgia bariátrica é um tipo de tratamento cirúrgico indicado em pacientes com obesidade mórbida, refratária a alterações no estilo de vida (e.g., dieta e exercício físico), psicoterapia e farmacoterapia.

• IMC> 40 kg/m²
• IMC> 35 kg/m² com complicações da obesidade (e.g., diabetes mellitus, hipertensão arterial, apneia obstrutiva do sono)
• Insucesso prévio de medidas dietéticas
• Ausência de perturbações psiquiátricas, sem uso de álcool ou consumo de drogas ilícitas
• Pacientes que compreendam as implicações da cirurgia, bem como as modificações dietéticas necessárias
• Pacientes motivados
• Ausência de antecedentes médicos que contraindiquem a cirurgia

Contraindicações

Relativas:

• Pacientes > 65 anos
• Crianças e adolescentes (a cirurgia é adiada até ser atingido o crescimento púbere máximo)
• Condições médicas subjacentes (e.g., doenças cardíacas ou respiratórias)
• Doença de refluxo gastroesofágico pré-existente, no caso do sleeve gástrico (mas não no bypass gástrico)

Absolutas:

• Incapacidade de deambular
• Síndrome de Prader-Willi

Procedimento

Preparação pré-operatória

• Jejum/repouso intestinal prévio (nil per os, nada por via oral) de 8 horas
• Explicação do procedimento ao paciente e obtenção do consentimento informado
• Avaliação laboratorial:
  • Hemograma: contagem de plaquetas> 50.000
  • aPTT e TP dentro do intervalo de referência
  • Função renal: creatinina sérica e azoto ureico dentro do intervalo de referência
• Os anticoagulantes são suspensos antes do procedimento.
• Profilaxia para trombose venosa profunda (TVP):
  • Enoxaparina
  • Meias de compressão
• Profilaxia antibiótica: cefalosporinas de 1ª geração (cefazolina)
  • A dose deve ser adequada ao peso do paciente.
  • A profilaxia é continuada por 24 horas após o procedimento.
• Monitorização contínua:
  • Frequência cardíaca
  • Tensão arterial
  • Saturação de oxigénio
  • ECG
• Anestesia: O procedimento é, geralmente, realizado sob anestesia geral.

Tipos e etapas dos procedimentos

Técnica do bypass gástrico em Y de Roux:

O bypass gástrico é restritivo (reduz o tamanho do estômago) e malabsortivo (redireciona o fluxo dos intestinos, alterando a absorção dos alimentos). Uma abordagem laparoscópica é, geralmente, preferida pela recuperação e duração de internamento mais curtos.

1. O ligamento hepatogástrico é dissecado perigastricamente, evitando a lesão do nervo de Latarjet.
2. A bolsa gástrica de 20-30 mL é formada com base na curvatura menor do estômago, fornecendo o componente restritivo.
3. A ansa de Roux é levada até à bolsa gástrica por qualquer uma das seguintes vias:
   • Antecólica/antegástrica
   • Retrocólica/retrogástrica (via mais curta)
   • Retrocólica/antegástrica
4. É realizada uma anastomose entre a ansa de Roux e a bolsa gástrica, usando suturas ou agrafos não absorvíveis.
5. Com vista a prevenir a formação de hérnias, os seguintes defeitos são encerrados:
   • Defeito de Peterson (espaço entre as ansas do intestino delgado, o mesocólon transverso e o retroperitoneu)
   • Defeito intermesentérico (espaço no interior da bolsa mesentérica)
   • Defeito no mesocólon transverso

Técnica do sleeve gástrico (ou gastrectomia vertical):

O objetivo é criar um estômago menor, de forma tubular, ao longo da curvatura menor, com um volume de, aproximadamente, 60–100 mL. Este procedimento é mais frequentemente realizado por via laparoscópica.

1. Os vasos gástricos curtos, localizados ao longo da curvatura maior, são seccionados.
2. O ligamento frenoesofágico e o tecido adiposo gastroesofágico são divididos, permitindo a exposição do diafragma esquerdo.
3. A curvatura maior do estômago é libertada e uma sonda elástica (um tubo de plástico comprido usado para calibrar o tamanho do sleeve gástrico (ou manga gástrica)) é inserida.
4. Um agrafador de corte linear é utilizado paralelamente à curvatura menor do estômago, desde o antro, progredindo em direção ao fundo, sem colidir com a incisura.
5. No fundo gástrico, o agrafador linear é utilizado na direção medial até ao ângulo de His, e a curvatura maior é completamente ressecada, criando o sleeve gástrico.
6. O estômago remanescente é então removido.

Cuidados pós-operatórios

• Observação na sala de recobro durante 6 horas e, posteriormente, na enfermaria
• A alta hospitalar pode ser dada no mesmo dia.
• Plano de dieta especial com refeições pequenas e frequentes, para prevenir a ocorrência de vómitos, intolerância alimentar e síndrome de dumping
• Os pacientes necessitam de um acompanhamento minucioso por uma equipa multidisciplinar:
  • Monitorização da perda de peso
  • Vigilância de desnutrição e deficiências vitamínicas
• Cirurgia plástica: após rápida perda de peso, procedimentos estéticos podem estar indicados, para remover o excesso de pele da parede abdominal, coxas e braços.
• Prognóstico:
  • A maior perda de peso ocorre durante o primeiro ano após a cirurgia.
  • O bypass gástrico permite manter ligeiramente melhor a perda de peso, aos 5 anos, comparativamente ao sleeve gástrico.
  • Melhor opção terapêutica para tratar complicações associadas à obesidade:melhora ou trata condições como diabetes tipo 2, hipertensão arterial e dislipidémia
  • Um número significativo de pacientes desenvolve cálculos biliares, secundários à rápida perda de peso:
    • Se sintomáticos, a colecistectomia está indicada
    • Alguns cirurgiões defendem a realização de colecistectomia profilática no mesmo tempo operatório da cirurgia bariátrica.

Complicações

A cirurgia bariátrica, como qualquer procedimento invasivo, tem riscos e complicações inerentes.

Bypass gástrico em Y de Roux

• Deiscência anastomótica:
  • Pode resultar na formação de um abscesso intra-abdominal, peritonite e sépsis
  • Complicação potencialmente ameaçadora de vida
• Hemorragia ao longo das linhas de sutura ou de agrafos
• Estenose anastomótica (resulta numa obstrução)
• Úlceras marginais: formam-se na anastomose gastrointestinal, geralmente na porção intestinal, como resultado da exposição excessiva ao ácido gástrico
• Fístula gastro-gástrica: formação de fístula entre a bolsa gástrica e o remanescente gástrico
• Deficiências nutricionais:
  • Consequentes da exclusão de grande parte do estômago, bem como do bypass intestinal, que se traduz numa absorção de nutrientes inadequada
  • Deficiências comuns: vitamina B12, ácido fólico, ferro, zinco, cobre, cálcio, vitamina D
• Síndrome de dumping:
  • Causado pela rápida motilidade de grandes quantidades de alimento, desde estômago, de tamanho diminuído, ao intestino.
  • Geralmente associado a alimentos ricos em açúcares simples e amido
  • Pode se apresentar como distensão abdominal, desconforto abdominal e diarreia
  • Pode também estar associado a taquicardia e hipotensão, devido ao influxo abundante de fluidos no lúmen intestinal

Sleeve gástrico

• Refluxo gastroesofágico: devido ao aumento da pressão no interior de um estômago estreito e tubular
• Deiscência da linha de agrafos
• Hemorragia da linha de agrafos