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Cesariana

A cesariana (CD, pela sigla em inglês) é o parto cirúrgico, de um ou mais fetos, realizado através de uma incisão no abdómen e útero maternos. O parto por cesariana pode estar indicado por variadas razões maternas ou fetais, as quais incluem, frequentemente, a intolerância fetal ao trabalho de parto, o trabalho de parto estacionário, antecedentes de cirurgia uterina prévia, má apresentação fetal e anomalias placentárias. Durante o procedimento podem ser realizados diferentes tipos de incisões cutâneas e uterinas, no entanto, a combinação mais frequente é a incisão cutânea de Pfannenstiel com uma incisão uterina transversal inferior. Normalmente, a taxa de complicações com a cesariana é superior comparativamente com o parto vaginal não complicado, razão pela qual devem ser evitadas cesarianas desnecessárias. Os cuidados pós-parto para estas mulheres consistem na combinação dos cuidados de rotina pós-parto com os pós-operatórios.

Última atualização: 15 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A cesariana (CD, pela sigla em inglês, e vulgarmente conhecida, em inglês, por “C-section”) é o parto cirúrgico, de ≥ 1 fetos, realizado através de uma incisão no abdómen e útero maternos.

Epidemiologia

  • Incidência nos Estados Unidos:
    • Atualmente, cerca de 1 em cada 3 partos nos Estados Unidos são por cesariana (mais alta do que na maioria dos outros países desenvolvidos)
    • Em 1970, apenas cerca de 5% dos partos eram por cesariana.
  • Taxas de incidência global:
    • Taxa média nos países desenvolvidos: aproximadamente 20%
    • Taxa média nas regiões em desenvolvimento: aproximadamente 15%
    • Taxa média nas regiões menos desenvolvidas: aproximadamente 2%
  • Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) a taxa ótima de cesarianas, que permite maximizar a sobrevivência materna e fetal, é de cerca de 15%.

Classificação

Os partos por cesariana podem ser classificados de várias formas:

  1. Pelo tipo de incisão uterina
  2. Cesariana primária ou recorrente:
    • Primária: a primeira cesariana materna (embora possa não ser o primeiro parto)
    • Recorrente: mãe com antecedentes de cesariana
    • “3-peat”, “4-peat” etc .: linguagem utilizada no quotidiano, entre médicos, para comunicar o número de cesarianas anteriores (por exemplo, “3-peat” = 3.ª cesariana)
  3. Pelo caráter de urgência: as categorias são claras e podem mudar rapidamente. Normalmente, estas categorias são utilizadas, na comunicação e coordenação de cuidados, entre equipas que trabalham juntas (por exemplo, equipas de obstetrícia, anestesia e pediatria).
    • Planeada/programada:
      • Grávidas que tenham indicação, antes do início do trabalho de parto
      • O parto é programado com dias ou semanas de antecedência.
      • Caso as mães entrem em trabalho de parto antes da data prevista, é realizada a cesariana no momento.
      • Estas são as cesarianas que apresentam menor risco.
    • Rotina não programada:
      • Grávidas em trabalho de parto, que desenvolvem indicações para cesariana no intraparto. No entanto, o atraso de várias horas não acarreta risco adicional para a mãe ou feto.
      • Exemplo: grávida em trabalho de parto estacionário, sem sinais de infeção e com padrão da frequência cardíaca fetal tranquilizador.
    • Urgente:
      • Grávidas em trabalho de parto que desenvolvem indicações para cesariana, no intraparto, a ser realizada em 30 minutos.
      • Exemplo: o feto desenvolve desacelarações tardias, recorrentes e persistentes (indicativas de sofrimento fetal), embora ainda apresente variabilidade moderada (o que sugere que o feto ainda não está com acidose).
      • Todas as equipas devem seguir os protocolos estabelecidos, movimentando-se rapidamente, mas com segurança.
    • Emergente:
      • Grávidas que necessitam que parto ocorra o mais rapidamente possível.
      • Exemplo: descolamento prematuro da placenta com hemorragia materna e fetal significativa (pode ocorrer a exsanguinação completa em minutos)
      • As equipas movimentam-se o mais rapidamente possível (por exemplo, a correr) e é aceitável o seguimento do protocolo, de forma incompleta (por exemplo, a preparação consiste, simplesmente, em verter o frasco de Betadine sob o abdómen materno).

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Indicações e Contraindicações

As indicações para a cesariana podem ser maternas, placentárias ou fetais, embora ocorra, frequentemente, sobreposição das mesmas.

Indicações anteparto

Indicações presentes antes do início do trabalho de parto. A cesariana deve ser programada e (em geral) as grávidas não podem entrar em trabalho de parto.

  • Antecedentes de cesariana com uma incisão transversal inferior:
    • Atualmente, na prática obstétrica, é dada às grávidas a opção de escolha entre a tentativa de trabalho de parto após a cesariana (TOLAC, pela sigla em inglês) ou a programação de nova cesariana.
    • Os riscos são considerados comparáveis, mas diferentes.
    • É recomendada a tomada de decisão conjunta, considerando as circunstâncias do parto anterior, as características desta gravidez, os recursos disponíveis e a preferência da grávida.
  • Cirurgia uterina prévia:
    • Antecedentes de cesariana com incisão uterina clássica ou em “T”
    • Antecedentes de miomectomia (excisão de miomas) a envolver toda a espessura do miométrio.
    • Antecedentes de deiscência uterina
    • Antecedentes de conização (excisão cirúrgica do colo do útero)
  • Mulheres com patologias que contraindicam a realização da manobra de Valsava/esforços expulsivos:
    • Determinadas doenças cardíacas e pulmonares maternas (por exemplo, hipertensão pulmonar)
    • Aneurisma cerebral ou malformações arteriovenosas
  • Má apresentação fetal:
    • Pélvica
    • Apresentações de face com mento posterior (o queixo fetal aponta para a sínfise púbica materna com a cabeça completamente estendida para trás em direção ao sacro materno)
    • Situação transversa
  • Anomalias da pelve óssea materna
  • Fetos com determinadas malformações congénitas ou patologias esqueléticas
  • Anomalias placentárias:
    • Placenta prévia: a placenta cobre (parcialmente ou totalmente) o orificio cervical interno.
    • Espectro do acretismo placentário: espectro de placentação anormal, no qual a placenta adere, de forma anormal e firme, à parede uterina
      • Placenta acreta: a placenta adere diretamente ao miométrio devido à ausência parcial ou total da decídua basal.
      • Placenta increta: as vilosidades placentárias invadem o miométrio.
      • Placenta percreta: as vilosidades placentárias penetram através do miométrio e podem invadir outras estruturas adjacentes.
Tipos de invasão placentária

Tipos de placentação anormal

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Indicações intraparto

As duas principais indicações intraparto são, a intolerância fetal ao trabalho de parto e o trabalho de parto estacionário.

Intolerância fetal ao trabalho de parto:

  • Definição: monitorização fetal não tranquilizadora (MFNT), apesar das medidas de ressusitação
  • Diagnóstico:
    • Traçado da frequência cardíaca fetal categoria 3
    • Traçado da frequência cardíaca fetal categoria 2 persistente
  • Causas para MFNT (embora, frequentemente, a causa não seja identificada):
    • Descolamento prematuro da placenta: separação prematura da placenta e consequente hemorragia
    • Rutura uterina
    • Infeção intra-amniótica (por exemplo, corioamniotite):
      • Infeção do líquido amniótico, membranas, placenta, cordão umbilical ou feto
      • Normalmente, causada por bactérias por via vaginal ascendente
    • Insuficiência uteroplacentária:
      • A placenta é incapaz de fornecer oxigénio e nutrientes suficientes ao feto
      • As etiologias comuns incluem, doença vascular materna, anemia materna grave, tabagismo ou uso de cocaína e malformações uterinas.
    • Prolapso do cordão umbilical:
      • Emergência obstétrica
      • Abordagem: a pessoa que diagnostica o prolapso do cordão, no exame, deve manter a mão na vagina, elevar a cabeça fetal até ao útero e manter esta posição até que ocorra o nascimento por cesariana.
    • Cordão umbilical com 2 vasos
    • Circular do cordão (cordão umbilical enrolado no pescoço do bebé)
    • Anomalias/síndromes congénitas fetais (por exemplo, trissomia 13 ou 18)
    • Morte materna: a cesariana realizada logo após a morte materna é conhecida como cesariana postmortem.

Trabalho de parto estacionário:

  • Paragem da dilatação:
    • Ausência de dilatação cervical durante um longo período de tempo
    • O diagnóstico é feito quando o colo do útero está dilatado ≥ 6 cm E não ocorreram:
      • Alterações cervicais por ≥ 4 horas, apesar das contrações adequadas OU
      • Alterações cervicais por ≥ 6 horas, independentemente das contrações serem, ou não, adequadas
  • Paragem da descida: ausência da descida fetal por ≥ 2 horas, na presença de esforços expulsivos

Outras indicações

  • Falha do parto vaginal instrumentado (por exemplo, tentativa de parto auxiliado por fórceps ou ventosa, que não foi bem sucedida)
  • Infeção por herpes genital ativa no início do trabalho de parto: alto risco de transmissão vertical para o feto, com potencial para encefalopatia grave e morte
  • Infeção por VIH mal controlada no início do trabalho de parto: alto risco de transmissão vertical
  • Suspeita de macrossomia fetal (feto grande)

Cesariana a pedido materno

A cesariana a pedido materno (CDMR, pela sigla em inglês) é controversa e consiste na cesariana realizada a pedido da grávida, de forma a evitar o parto vaginal, na ausência de qualquer indicação médica.

  • Dados limitados, sem ensaios clínicos randomizados → as recomendações são baseadas na opinião de especialistas
  • Os dados sugerem que não existem benefícios da CDMR, para:
    • Mortalidade materna
    • Função sexual pós-parto
    • Dor arrastada após o parto
  • Normalmente, a CDMR não é recomendada pelos profissionais e outras organizações de saúde, devido ao ↑ risco associado à cesariana, comparativamente com o parto vaginal (níveis de risco bem estabelecidos, com evidências de alta qualidade).
  • A CDMR pode ser realizada por médicos com disposição para tal, após o aconselhamento materno extenso.
  • A cesariana a pedido materno é considerada aceitável porque:
    • Apesar do ↑ risco da cesariana planeada relativamente ao parto vaginal, não existem garantias de que uma tentativa de trabalho de parto resultará no parto vaginal, e uma cesariana no intraparto apresenta maior risco do que quando planeada.
    • Respeito pela autonomia materna: as mães bem aconselhadas têm o direito de tomar decisões informadas relativamente aos seus cuidados de saúde.
    • A cirurgia exclusivamente eletiva é aceitável noutras circunstâncias (por exemplo, cirurgia estética).

Contraindicações para cesariana

  • A única contraindicação absoluta para cesariana é a recusa materna (mesmo nos casos de morte fetal iminente).
  • Contraindicação relativa: morte fetal intrauterina (morte in útero), sem outras indicações para cesariana

Procedimento

Anestesia

Para realizar uma cesariana com segurança é necessário o controlo adequado da dor. As opções incluem:

  • Raquianestesia:
    • Normalmente, a anestesia preferida para a cesariana
    • Injeção única de opioides no espaço subaracnoideu
    • Alívio da dor:
      • Dura 2–4 horas
      • Excelente alívio da dor ao nível de T10 e abaixo
  • Anestesia epidural:
    • Normalmente, utilizada nas grávidas em trabalho de parto, embora possa ser administrada, se necessário, como bólus antes da cesariana
    • Administração continua e lenta de opioides, via cateter, no espaço epidural
    • Alívio da dor:
      • Alívio contínuo da dor durante a administração
      • Excelente alívio da dor ao nível de T8 e abaixo
      • Podem existir alguns “pontos quentes” (áreas com baixo alívio da dor)
  • Anestesia geral:
    • Reservada para cesarianas de emergência caso o tempo permita, deve ser sempre tentada primeiro a raquianestesia (exceto se existirem contraindicações específicas para a mesma).
    • Aumenta o risco de:
      • Aspiração materna → pneumonite de aspiração
      • Hemorragia pós-parto (a anestesia geral causa atonia uterina)
      • Depressão respiratória fetal ao nascimento (o recém-nascido nasce com a anestesia geral no organismo)
  • Anestesia local:
    • Utilizada apenas com o consentimento materno, quando é necessária uma verdadeira cesariana emergente e os anestesistas não estão disponíveis no imediato.
    • O cirurgião injeta lidocaína em cada camada do tecido.
    • A mãe sente que a dor permanece, sobretudo na cavidade abdominal, de forma exuberante, devido à anestesia incompleta
Local da injeção de opioides durante a raquianestesia

Local da injeção de opioides durante a raquianestesia

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Incisão na pele

Os 2 tipos principais de incisões na pele são:

  • Incisão de Pfannenstiel:
    • Incisão preferida, exceto se for prevista a necessidade de aumentar o campo cirúrgico.
    • Incisão transversal feita aproximadamente 2–3 cm acima da sínfise púbica.
    • Vantagens: ↓ risco de deiscência; esteticamente preferida
    • Desvantagens: ↓ acesso à cavidade abdominal comparativamente com uma incisão mediana
  • Incisão vertical mediana:
    • Vantagens: entrada ligeiramente mais rápida na cavidade abdominal (embora a maioria dos obstetras experientes consiga entrar na cavidade abdominal em < 30 segundos com a incisão de Pfannenstiel)
    • Desvantagens: maior taxa de deiscência
    • Realizada muito raramente

Camadas do tecido (por ordem)

  • Pele
  • Gordura subcutânea
  • Fáscia
  • Músculos retos abdominais (separados na linha média)
  • Peritoneu
  • Útero (Observação: a bexiga deve ser identificada e deslocada para fora do campo cirúrgico.)

Incisão uterina

Existem várias incisões uterinas que podem ser realizadas para o parto. O local onde a incisão é feita tem um impacto significativo nas gestações futuras. A incisão uterina designa-se por histerotomia.

  • Incisão transversal inferior:
    • Incisão uterina mais comum
    • Realizada no segmento uterino inferior
    • Zona do útero que não é contrátil → menor probabilidade de rutura
    • Benefícios:
      • Menor perda de sangue
      • Encerramento mais fácil
      • Menor risco de rutura uterina em futuras gestações (aproximadamente 1% com uma única incisão transversal inferior)
  • Incisão vertical inferior:
    • Incisão vertical no segmento uterino inferior
    • Indicações:
      • Suspeita de que será necessário espaço adicional para a extração fetal (por exemplo, más apresentações, como transversal de costas para baixo, macrossomia extrema)
      • Patologia no segmento uterino inferior (por exemplo, mioma de grandes dimensões)
      • Bexiga firmemente aderente
    • A principal desvantagem é o ↑ risco de extensão da incisão:
      • Para baixo, na bexiga, colo do útero ou vagina (lesão nestes órgãos)
      • Até ao fundo (incisão clássica não intencional)
  • Incisões clássicas:
    • Incisão vertical no fundo
    • A incisão é realizada na região forte e contrátil do útero → alto risco de rutura nas gestações subsequentes
    • Indicações:
      • As indicações são as mesmas que aquelas para a incisão vertical inferior, mas quando não é possível realizar a incisão no segmento uterino inferior.
      • Prematuridade extrema (antes do desenvolvimento do segmento uterino inferior)
      • Parto postmortem
  • Incisões em T e J:
    • Extensões verticais, para cima, a partir de uma incisão transversal inferior
    • As extensões em T são na linha média e as extensões em J são na borda lateral.
    • Realizadas quando já foi feita uma incisão transversal inferior, mas esta é insuficiente para o parto
    • Alto risco de rutura em futuras gestações.
Tipos de incisões uterinas

Tipos de incisões uterinas:
a: Incisão transversal inferior
b: Incisão vertical inferior
c: Incisão clássica
d: incisão em T

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Parto e encerramento

  • Conteúdo removido do útero:
    • Feto (entregue ao pediatra presente)
    • Placenta e todas as membranas fetais
  • Encerramento da histerotomia:
    • O útero é encerrado em 1 ou 2 camadas.
    • O objetivo primário é garantir a hemostase.
      • Relembrar: no termo, o fluxo sanguíneo para o útero pode chegar a 750 mL/min.
      • A média da perda de sangue na cesariana é de cerca de 1000 mL, a grande maioria proveniente da hemorragia relacionada com a histerotomia (apesar disso, a necessidade de transfusões sanguíneas é rara).
  • O encerramento da fáscia é realizado com a sutura.
  • A gordura subcutânea pode, ou não, ser reaproximada, dependendo da espessura.
  • Normalmente, o encerramento da pele é realizado com suturas subcutâneas ou agrafos.

Complicações e Riscos

Complicações

As cesarianas planeadas e de rotina têm as taxas de complicações mais baixas, enquanto as cesarianas emergentes têm as mais elevadas. As complicações graves são:

  • Hemorragia pós-parto
  • Necessidade de transfusão sanguínea
  • Histerectomia emergente
  • Lesões nos órgãos pélvicos adjacentes, sobretudo na bexiga
  • Infeções
  • Tromboembolismo venoso (TEV)

Riscos da cesariana versus parto vaginal

Em geral, as cesarianas estão associadas a riscos mais elevados do que os partos vaginais espontâneos. Exemplos dos riscos elevados são:

  • Mortalidade materna: 2,2 por 100.000 cesarianas vs. 0,2 por 100.000 partos vaginais espontâneos
  • Hemorragia pós-parto
  • Infeções pós-parto:
    • Infeções do sítio/ferida cirúrgica
    • Endometrite
  • TEV
  • Lesão da bexiga
  • Risco ↑ em futuras gestações:
    • Rutura uterina com o trabalho de parto
    • Acretismo placentário
    • Placenta prévia

Cuidados Pós-Parto

Cuidados de rotina após a cesariana

  • Amamentação:
    • Pode começar assim que a mãe conseguir segurar o recém-nascido com segurança, desde que esta esteja clinicamente estável → normalmente na sala de recobro, imediatamente após a cirurgia
    • Apenas devem ser dados medicamentos seguros para o aleitamento, às mães que amamentam.
  • Monitorizar os sinais vitais.
  • Débito urinário:
    • Deve ser monitorizado como um sinal precoce de hipovolemia
    • Devem ser removidos os cateteres urinários, assim que a mãe consiga deambular até à casa de banho ou à cómoda ao lado da cama (normalmente em algumas horas até 1 dia após o parto).
  • Incisões e curativos:
    • As incisões devem ser mantidas limpas e secas.
    • Normalmente, os curativos são removidos no primeiro dia pós-operatório, exceto se a mãe apresentar maior risco de deiscência.
  • Controlo da dor:
    • Como em qualquer cirurgia abdominal, é necessário o controlo adequado da dor pós-operatória.
    • As mães que estiveram em trabalho de parto também podem apresentar desconforto vaginal e/ou lacerações.
    • Normalmente, controlada com esquema de AINEs (por exemplo, ibuprofeno) e com um hipnótico, em S.O.S
  • A deambulação deve ser encorajada, para reduzir o risco de TEV.
  • Hemograma de controlo no dia 1 do pós-operatório: para excluir anemia grave

Restrições gerais

Normalmente, as mães devem ser aconselhadas a:

  • Evitar relações sexuais e/ou qualquer coisa na vagina (ou seja, “repouso pélvico”) para terem tempo para recuperar.
  • Evitar levantar pesos (qualquer coisa que exija esforço, habitualmente cerca de 4,5 kg) até se sentirem confortáveis para fazê-lo (normalmente, cerca de 4 a 6 semanas).
  • Evitar conduzir até:
    • Deixar a toma de hipnóticos
    • Sentirem-se confortáveis para travar em caso de emergência
    • Normalmente, 2–3 semanas

Referências

  1. Saint Louis, H. (2018). Cesarean delivery. In Medscape. Retrieved July 16, 2021 from https://emedicine.medscape.com/article/263424-overview
  2. Sung, S. (2021). Cesarean section. In Statpearls. Retrieved July 16, 2021 from https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/19265/
  3. Cunningham, F. G., Leveno, K. J., et al. (2010). Williams Obstetrics, 23rd ed., pp.544–555.
  4. Berghella, V. (2021). Cesarean delivery: surgical technique. In Barss, V.A. (Ed.), UpToDate. Retrieved July 16, 2021 from https://www.uptodate.com/contents/cesarean-delivery-surgical-technique
  5. Berghella, V. (2021). Cesarean delivery: preoperative planning and patient preparation. In Barss, V.A. (Ed.), UpToDate. Retrieved July 16, 2021 from https://www.uptodate.com/contents/cesarean-delivery-preoperative-planning-and-patient-preparation
  6. Berghella, V. (2021). Cesarean delivery: postoperative issues. In Barss, V.A. (Ed.), UpToDate. Retrieved July 16, 2021 from https://www.uptodate.com/contents/cesarean-delivery-postoperative-issues

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