Cesariana

Descrição Geral

Definição

A cesariana (vulgarmente conhecida, em inglês, por “C-section”) é o parto cirúrgico, de ≥ 1 fetos, realizado através de uma incisão no abdómen e útero maternos.

Epidemiologia

• Incidência nos Estados Unidos:
  • Atualmente, cerca de 1 em cada 3 partos nos Estados Unidos são por cesariana (mais alta do que na maioria dos outros países desenvolvidos)
  • Em 1970, apenas cerca de 5% dos partos eram por cesariana.
• Taxas de incidência global:
  • Taxa média nos países desenvolvidos: aproximadamente 20%
  • Taxa média nas regiões em desenvolvimento: aproximadamente 15%
  • Taxa média nas regiões menos desenvolvidas: aproximadamente 2%
• Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) a taxa ótima de cesarianas, que permite maximizar a sobrevivência materna e fetal, é de cerca de 15%.

Classificação

Os partos por cesariana podem ser classificados de várias formas:

1. Pelo tipo de incisão uterina
2. Cesariana primária ou recorrente:
   • Primária: a primeira cesariana materna (embora possa não ser o primeiro parto)
   • Recorrente: mãe com antecedentes de cesariana
   • “3-peat”, “4-peat” etc .: linguagem utilizada no quotidiano, entre médicos, para comunicar o número de cesarianas anteriores (por exemplo, “3-peat” = 3.ª cesariana)
3. Pelo caráter de urgência: as categorias são claras e podem mudar rapidamente. Normalmente, estas categorias são utilizadas, na comunicação e coordenação de cuidados, entre equipas que trabalham juntas (por exemplo, equipas de obstetrícia, anestesia e pediatria).
   • Planeada/programada:
     • Grávidas que tenham indicação, antes do início do trabalho de parto
     • O parto é programado com dias ou semanas de antecedência.
     • Caso as mães entrem em trabalho de parto antes da data prevista, é realizada a cesariana no momento.
     • Estas são as cesarianas que apresentam menor risco.
   • Rotina não programada:
     • Grávidas em trabalho de parto que desenvolvem indicações para cesariana no intraparto. No entanto, o atraso de várias horas não acarreta risco adicional para a mãe ou feto.
     • Exemplo: grávida em trabalho de parto estacionário, sem sinais de infeção e com padrão da frequência cardíaca fetal tranquilizador.
   • Urgente:
     • Grávidas em trabalho de parto que desenvolvem indicações para cesariana no intraparto, a ser realizada em 30 minutos.
     • Exemplo: o feto desenvolve desacelarações tardias, recorrentes e persistentes (indicativas de sofrimento fetal), embora ainda apresente variabilidade moderada (o que sugere que o feto ainda não está com acidose).
     • Todas as equipas devem seguir os protocolos estabelecidos, movimentando-se rapidamente, mas com segurança.
   • Emergente:
     • Grávidas que necessitam que o parto ocorra o mais rapidamente possível.
     • Exemplo: descolamento prematuro da placenta com hemorragia materna e fetal significativa (pode ocorrer a exsanguinação completa em minutos)
     • As equipas movimentam-se o mais rapidamente possível (por exemplo, a correr) e é aceitável o seguimento do protocolo, de forma incompleta (por exemplo, a preparação consiste, simplesmente, em verter o frasco de Betadine sob o abdómen materno).

Indicações e Contraindicações

As indicações para a cesariana podem ser maternas, placentárias ou fetais, embora ocorra, frequentemente, sobreposição das mesmas.

Indicações anteparto

Indicações presentes antes do início do trabalho de parto. A cesariana deve ser programada e (em geral) as grávidas não podem entrar em trabalho de parto.

• Antecedentes de cesariana com uma incisão transversal inferior:
  • Atualmente, na prática obstétrica, é dada às grávidas a opção de escolha entre a tentativa de trabalho de parto após a cesariana (TOLAC, pela sigla em inglês) ou a programação de nova cesariana.
  • Os riscos são considerados comparáveis, mas diferentes.
  • É recomendada a tomada de decisão conjunta, considerando as circunstâncias do parto anterior, as características desta gravidez, os recursos disponíveis e a preferência da grávida.
• Cirurgia uterina prévia:
  • Antecedentes de cesariana com incisão uterina clássica ou em “T”
  • Antecedentes de miomectomia (excisão de miomas) a envolver toda a espessura do miométrio.
  • Antecedentes de deiscência uterina
  • Antecedentes de conização (excisão cirúrgica do colo do útero)
• Mulheres com patologias que contraindicam a realização da manobra de Valsava/esforços expulsivos:
  • Determinadas doenças cardíacas e pulmonares maternas (por exemplo, hipertensão pulmonar)
  • Aneurisma cerebral ou malformações arteriovenosas
• Má apresentação fetal:
  • Pélvica
  • Apresentações de face com mento posterior (o queixo fetal aponta para o sacro materno com a cabeça totalmente estendida para trás em direção à sínfise púbica materna)
  • Situação transversa
• Anomalias da pelve óssea materna
• Fetos com determinadas malformações congénitas ou patologias esqueléticas
• Anomalias placentárias:
  • Placenta prévia: a placenta cobre (parcialmente ou totalmente) o orificio cervical interno.
  • Espectro do acretismo placentário: espectro de placentação anormal, no qual a placenta adere, de forma anormal e firme, à parede uterina
    • Placenta acreta: a placenta adere diretamente ao miométrio devido à ausência parcial ou total da decídua basal.
    • Placenta increta: as vilosidades placentárias invadem o miométrio.
    • Placenta percreta: as vilosidades placentárias penetram através do miométrio e podem invadir outras estruturas adjacentes.

Indicações intraparto

As duas principais indicações intraparto são a intolerância fetal ao trabalho de parto e o trabalho de parto estacionário.

Intolerância fetal ao trabalho de parto:

• Definição: monitorização fetal não tranquilizadora (MFNT), apesar das medidas de ressusitação
• Diagnóstico:
  • Traçado da frequência cardíaca fetal categoria 3
  • Traçado da frequência cardíaca fetal categoria 2 persistente
• Causas para MFNT (embora, frequentemente, a causa não seja identificada):
  • Descolamento prematuro da placenta: separação prematura da placenta e consequente hemorragia
  • Rutura uterina
  • Infeção intra-amniótica (por exemplo, corioamniotite):
    • Infeção do líquido amniótico, membranas, placenta, cordão umbilical ou feto
    • Normalmente, causada por bactérias por via vaginal ascendente
  • Insuficiência uteroplacentária:
    • A placenta é incapaz de fornecer oxigénio e nutrientes suficientes ao feto
    • As etiologias comuns incluem doença vascular materna, anemia materna grave, tabagismo ou uso de cocaína e malformações uterinas.
  • Prolapso do cordão umbilical:
    • Emergência obstétrica
    • Abordagem: a pessoa que diagnostica o prolapso do cordão, no exame, deve manter a mão na vagina, elevar a cabeça fetal até ao útero e manter esta posição até que ocorra o nascimento por cesariana.
  • Cordão umbilical com 2 vasos
  • Circular do cordão (cordão umbilical enrolado no pescoço do bebé)
  • Anomalias/síndromes congénitas fetais (por exemplo, trissomia 13 ou 18)
  • Morte materna: a cesariana realizada logo após a morte materna é conhecida como cesariana postmortem.

Trabalho de parto estacionário:

• Paragem da dilatação:
  • Ausência de dilatação cervical durante um longo período de tempo
  • O diagnóstico é feito quando o colo do útero está dilatado ≥ 6 cm E não ocorreram:
    • Alterações cervicais por ≥ 4 horas, apesar das contrações adequadas OU
    • Alterações cervicais por ≥ 6 horas, independentemente das contrações serem, ou não, adequadas
• Paragem da descida: ausência da descida fetal por ≥ 2 horas, na presença de esforços expulsivos

Outras indicações

• Falha do parto vaginal instrumentado (por exemplo, tentativa de parto auxiliado por fórceps ou ventosa, que não foi bem sucedida)
• Infeção por herpes genital ativa no início do trabalho de parto: alto risco de transmissão vertical para o feto, com potencial para encefalopatia grave e morte
• Infeção por VIH mal controlada no início do trabalho de parto: alto risco de transmissão vertical
• Suspeita de macrossomia fetal (feto grande)

Cesariana a pedido materno

A cesariana a pedido materno (CDMR, pela sigla em inglês) é controversa e consiste na cesariana realizada a pedido da grávida, de forma a evitar o parto vaginal, na ausência de qualquer indicação médica.

• Dados limitados, sem ensaios clínicos randomizados → as recomendações são baseadas na opinião de especialistas
• Os dados sugerem que não existem benefícios da CDMR, para:
  • Mortalidade materna
  • Função sexual pós-parto
  • Dor arrastada após o parto
• Normalmente, a CDMR não é recomendada pelos profissionais e outras organizações de saúde, devido ao ↑ risco associado à cesariana, comparativamente com o parto vaginal (níveis de risco bem estabelecidos, com evidências de alta qualidade).
• A CDMR pode ser realizada por médicos com disposição para tal, após o aconselhamento materno extenso.
• A cesariana a pedido materno é considerada aceitável porque:
  • Apesar do ↑ risco da cesariana planeada relativamente ao parto vaginal, não existem garantias de que uma tentativa de trabalho de parto resultará no parto vaginal, e uma cesariana no intraparto apresenta maior risco do que quando planeada.
  • Respeito pela autonomia materna: as mães bem aconselhadas têm o direito de tomar decisões informadas relativamente aos seus cuidados de saúde.
  • A cirurgia exclusivamente eletiva é aceitável noutras circunstâncias (por exemplo, cirurgia estética).

Contraindicações para cesariana

• A única contraindicação absoluta para cesariana é a recusa materna (mesmo nos casos de morte fetal iminente).
• Contraindicação relativa: morte fetal intrauterina (morte in utero), sem outras indicações para cesariana

Procedimento

Anestesia

Para realizar uma cesariana com segurança é necessário o controlo adequado da dor. As opções incluem:

• Raquianestesia:
  • Normalmente, a anestesia preferida para a cesariana
  • Injeção única de opioides no espaço subaracnoideu
  • Alívio da dor:
    • Dura 2–4 horas
    • Excelente alívio da dor ao nível de T10 e abaixo
• Anestesia epidural:
  • Normalmente, utilizada nas grávidas em trabalho de parto, embora possa ser administrada, se necessário, como bólus antes da cesariana
  • Administração continua e lenta de opioides, via cateter, no espaço epidural
  • Alívio da dor:
    • Alívio contínuo da dor durante a administração
    • Excelente alívio da dor ao nível de T8 e abaixo
    • Podem existir alguns “pontos quentes” (áreas com baixo alívio da dor)
• Anestesia geral:
  • Reservada para cesarianas de emergência → caso o tempo permita, deve ser sempre tentada primeiro a raquianestesia (exceto se existirem contraindicações específicas para a mesma).
  • Aumenta o risco de:
    • Aspiração materna → pneumonite de aspiração
    • Hemorragia pós-parto (a anestesia geral causa atonia uterina)
    • Depressão respiratória fetal ao nascimento (o recém-nascido nasce com a anestesia geral no organismo)
• Anestesia local:
  • Utilizada apenas com o consentimento materno, quando é necessária uma verdadeira cesariana emergente e os anestesistas não estão disponíveis no imediato.
  • O cirurgião injeta lidocaína em cada camada do tecido.
  • A mãe sente que a dor permanece, sobretudo na cavidade abdominal, de forma exuberante, devido à anestesia incompleta

Incisão na pele

Os 2 tipos principais de incisões na pele são:

• Incisão de Pfannenstiel:
  • Incisão preferida, exceto se for prevista a necessidade de aumentar o campo cirúrgico.
  • Incisão transversal feita aproximadamente 2–3 cm acima da sínfise púbica.
  • Vantagens: ↓ risco de deiscência; esteticamente preferida
  • Desvantagens: ↓ acesso à cavidade abdominal comparativamente com uma incisão mediana
• Incisão vertical mediana:
  • Vantagens: entrada ligeiramente mais rápida na cavidade abdominal (embora a maioria dos obstetras experientes consiga entrar na cavidade abdominal em < 30 segundos com a incisão de Pfannenstiel)
  • Desvantagens: maior taxa de deiscência
  • Realizada muito raramente

Camadas do tecido (por ordem)

• Pele
• Gordura subcutânea
• Fáscia
• Músculos retos abdominais (separados na linha média)
• Peritoneu
• Útero (Observação: a bexiga deve ser identificada e deslocada para fora do campo cirúrgico.)

Incisão uterina

Existem várias incisões uterinas que podem ser realizadas para o parto. O local onde a incisão é feita tem um impacto significativo nas gestações futuras. A incisão uterina designa-se por histerotomia.

• Incisão transversal inferior:
  • Incisão uterina mais comum
  • Realizada no segmento uterino inferior
  • Zona do útero que não é contrátil → menor probabilidade de rutura
  • Benefícios:
    • Menor perda de sangue
    • Encerramento mais fácil
    • Menor risco de rutura uterina em futuras gestações (aproximadamente 1% com uma única incisão transversal inferior)
• Incisão vertical inferior:
  • Incisão vertical no segmento uterino inferior
  • Indicações:
    • Suspeita de que será necessário espaço adicional para a extração fetal (por exemplo, más apresentações, como transversal de costas para baixo, macrossomia extrema)
    • Patologia no segmento uterino inferior (por exemplo, mioma de grandes dimensões)
    • Bexiga firmemente aderente
  • A principal desvantagem é o ↑ risco de extensão da incisão:
    • Para baixo, na bexiga, colo do útero ou vagina (lesão nestes órgãos)
    • Até ao fundo (incisão clássica não intencional)
• Incisões clássicas:
  • Incisão vertical no fundo
  • A incisão é realizada na região forte e contrátil do útero → alto risco de rutura nas gestações subsequentes
  • Indicações:
    • As indicações são as mesmas que aquelas para a incisão vertical inferior, mas quando não é possível realizar a incisão no segmento uterino inferior.
    • Prematuridade extrema (antes do desenvolvimento do segmento uterino inferior)
    • Parto postmortem
• Incisões em T e J:
  • Extensões verticais, para cima, a partir de uma incisão transversal inferior
  • As extensões em T são na linha média e as extensões em J são na borda lateral.
  • Realizadas quando já foi feita uma incisão transversal inferior, mas esta é insuficiente para o parto
  • Alto risco de rutura em futuras gestações.

Parto e encerramento

• Conteúdo removido do útero:
  • Feto (entregue ao pediatra presente)
  • Placenta e todas as membranas fetais
• Encerramento da histerotomia:
  • O útero é encerrado em 1 ou 2 camadas.
  • O objetivo primário é garantir a hemostase.
    • Relembrar: no termo, o fluxo sanguíneo para o útero pode chegar a 750 mL/min.
    • A média da perda de sangue na cesariana é de cerca de 1000 mL, a grande maioria proveniente da hemorragia relacionada com a histerotomia (apesar disso, a necessidade de transfusões sanguíneas é rara).
• O encerramento da fáscia é realizado com a sutura.
• A gordura subcutânea pode, ou não, ser reaproximada, dependendo da espessura.
• Normalmente, o encerramento da pele é realizado com suturas subcutâneas ou agrafos.

Complicações e Riscos

Complicações

As cesarianas planeadas e de rotina têm as taxas de complicações mais baixas, enquanto as cesarianas emergentes têm as mais elevadas. As complicações graves são:

• Hemorragia pós-parto
• Necessidade de transfusão sanguínea
• Histerectomia emergente
• Lesões nos órgãos pélvicos adjacentes, sobretudo na bexiga
• Infeções
• Tromboembolismo venoso (TEV)

Riscos da cesariana versus parto vaginal

Em geral, as cesarianas estão associadas a riscos mais elevados do que os partos vaginais espontâneos. Exemplos dos riscos elevados são:

• Mortalidade materna: 2,2 por 100.000 cesarianas vs. 0,2 por 100.000 partos vaginais espontâneos
• Hemorragia pós-parto
• Infeções pós-parto:
  • Infeções do sítio/ferida cirúrgica
  • Endometrite
• TEV
• Lesão da bexiga
• Risco ↑ em futuras gestações:
  • Rutura uterina com o trabalho de parto
  • Acretismo placentário
  • Placenta prévia

Cuidados Pós-Parto

Cuidados de rotina após a cesariana

• Amamentação:
  • Pode começar assim que a mãe conseguir segurar o recém-nascido com segurança, desde que esta esteja clinicamente estável → normalmente na sala de recobro, imediatamente após a cirurgia
  • Apenas devem ser dados medicamentos seguros para o aleitamento, às mães que amamentam.
• Monitorizar os sinais vitais.
• Débito urinário:
  • Deve ser monitorizado como um sinal precoce de hipovolemia
  • Devem ser removidos os cateteres urinários, assim que a mãe consiga deambular até à casa de banho ou à cómoda ao lado da cama (normalmente em algumas horas até 1 dia após o parto).
• Incisões e curativos:
  • As incisões devem ser mantidas limpas e secas.
  • Normalmente, os curativos são removidos no primeiro dia pós-operatório, exceto se a mãe apresentar maior risco de deiscência.
• Controlo da dor:
  • Como em qualquer cirurgia abdominal, é necessário o controlo adequado da dor pós-operatória.
  • As mães que estiveram em trabalho de parto também podem apresentar desconforto vaginal e/ou lacerações.
  • Normalmente, controlada com esquema de AINEs (por exemplo, ibuprofeno) e com um hipnótico, em S.O.S
• A deambulação deve ser encorajada, para reduzir o risco de TEV.
• Hemograma de controlo no dia 1 do pós-operatório: para excluir anemia grave

Restrições gerais

Normalmente, as mães devem ser aconselhadas a:

• Evitar relações sexuais e/ou qualquer coisa na vagina (ou seja, “repouso pélvico”) para terem tempo para recuperar.
• Evitar levantar pesos (qualquer coisa que exija esforço, habitualmente cerca de 4,5 kg) até se sentirem confortáveis para fazê-lo (normalmente, cerca de 4 a 6 semanas).
• Evitar conduzir até:
  • Deixar a toma de hipnóticos
  • Sentirem-se confortáveis para travar em caso de emergência
  • Normalmente, 2–3 semanas