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Amigdalite

A amigdalite é a inflamação da faringe ou amígdalas faríngeas e, portanto, também é conhecida como faringite. Uma amigdalite com etiologia infeciosa, como vírus (mais comum), bactérias ou fungos, é denominada faringite infeciosa. Como etiologia bacteriana, o Streptococcus hemolítico do grupo A é a causa mais frequente. O diagnóstico é baseado na história clínica, fatores de risco e achados clínicos, com exames, se indicados, na avaliação inicial. O teste para a infeção por Streptococos do grupo A (SGA) no contexto de uma amigdalite é essencial, porque esta infeção pode provocar febre reumática e glomerulonefrite em crianças e adolescentes. O tratamento com antibióticos é recomendado numa infeção confirmada por SGA para esta população. Para outras etiologias, o tratamento depende da etiologia e do tratamento disponível.

Última atualização: 31 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • Amigdalite vírica: crianças < 5 anos e adultos jovens
  • Amigdalite estreptocócica:
    • Crianças dos 5 aos 15 anos (pouco frequente em crianças < 3 anos de idade)
    • Em adultos: frequentemente antes dos 40 anos
    • Mais frequente no inverno e na primavera

Etiologia

  • Vírica (mais comum):
    • Vírus Epstein-Barr (EBV): 90% dos casos de mononucleose infeciosa
    • Adenovírus
    • Coxsackie
    • Citomegalovírus (CMV)
    • Influenza A e B
    • Vírus parainfluenza
    • Vírus sincicial respiratório
    • Síndrome respiratória aguda grave – coronavírus 2 (SARS-CoV-2)
    • Vírus da imunodeficiência humana (VIH)
  • Bacteriana:
    • Streptococcus do grupo A (SGA): causa bacteriana mais comum
    • Mycoplasma pneumoniae
    • Corynebacterium diphtheria
    • Neisseria gonorrhoeae
    • Fusobacterium
  • Fúngica: Candida (em utilizadores de próteses dentárias, pacientes com asma a realizar inaladores de corticosteróides, pacientes imunocomprometidos)

Apresentação Clínica

Infeção vírica

  • Exsudados amigdalinos ligeiros
  • Conjuntivite
  • Tosse (infeção do trato respiratório superior)
  • Rinorreia
  • Mononucleose infeciosa: fadiga, esplenomegalia/baço palpável ou adenopatia axilar

Infeção bacteriana

  • Amigdalite por SGA:
    • Febre (> 38°C)
    • Dor de garganta (pode ser grave), mal-estar
    • Eritema e exsudado faringoamigdalino
    • Adenopatia cervical anterior com dor e edema
    • Petéquias palatinas
    • Língua em morango
    • Erupção escarlatiniforme
  • Amigdalite por C. diphtheria:
    • Dor de garganta e febre
    • Frequentemente observada em indivíduos não vacinados
    • Paciente com pseudomembrana amigdalina de cor cinzenta (característica típica da doença)
  • Amigdalite por N. gonorrhea:
    • Dor de garganta e febre em indivíduos sexualmente ativos
    • Ainda, é comum apresentar sintomas associados a infeção do trato genital.

Infeção fúngica

  • Candidíase orofaríngea: placas brancas na orofaringe
  • Muitos pacientes são assintomáticos; alguns podem apresentar sensação de algodão na boca e dor oral com a alimentação
Candidíase pseudomembranosa

Paciente com candidíase pseudomembranosa com infeção por candidíase orofaríngea
Nestas imagens, a infeção revela atingimento do palato.

Imagem: “PMC2903493_1742-6405-7-19-2” por Taiwo OO, Hassan Z. Licença: CC BY 2.0

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico, baseado na história clínica e nos achados ao exame objetivo.

Avaliação inicial

  • Idade do paciente
  • Sintomas associados: doenças víricas comuns apresentam outros sintomas, como tosse, conjuntivite e rinorreia.
  • Fatores de risco (exposição escolar, estado de imunossupressão, estado vacinal, história sexual e uso de drogas ilícitas, estação do ano)

Exames

Infeção por Streptococcus do grupo A:

  • Exames para SGA:
    • Teste rápido de antigénio estreptocócico ou teste de diagnóstico antigénico rápido (TDAR): preferido como teste inicial
    • Cultura da orofaringe
    • Ensaios moleculares
  • Critérios Centor na amigdalite por SGA:
    • 4 critérios com 1 ponto cada
    • Modificado para incluir a idade do paciente
    • A probabilidade de SGA aumenta com o aumento do total de pontos.
    • Critérios Centor:
      • Ausência de tosse (Cough)
      • Exsudado
      • Gânglios cervicais (Cervical Nodes)
      • Temperatura (febre)
      • Modificador jovem OU (em inglês: OR) velho: idade 3–14 anos: + 1, idade 15–44 anos: 0, idade ≥ 45 anos: – 1
    • Pontuação:
      • < 2: amigdalite por SGA improvável
      • 2–3: testar para SGA
      • > 3: testar para SGA; em casos raros, tratamento empírico se o teste não estiver disponível
  • Avaliação do risco e juízo clínico para testes ainda recomendados, porque:
    • A infeção estreptocócica apresenta-se de forma semelhante a outras etiologias.
    • Os achados ao exame objetivo por si só podem levar ao tratamento excessivo com antibióticos.
  • Em adultos:
    • TDAR positivo: tratamento
    • TDAR negativo: sem antibióticos; geralmente, a cultura não é necessária (baixa incidência de complicações, como a febre reumática)
  • Em crianças e adolescentes:
    • Excluir sintomas víricos.
    • Teste inicial com TDAR
    • Se o TDAR for negativo, a cultura da orofaringe é recomendada (já que o TDAR pode falhar até 30%).
    • Se o TDAR for positivo: tratar a infeção.
    • Importante excluir a infeção por SGA, porque esta faixa etária apresenta risco de febre reumática, glomerulonefrite e complicações supurativas

Avaliação de outras etiologias:

  • Mononucleose infeciosa:
    • Monospot (anticorpos heterófilos): positivo na infeção por EBV
    • O hemograma completo revela linfocitose.
  • Se indicado pela história e fatores de risco:
    • Testar VIH
    • Teste de amplificação de ácidos nucleicos ou cultura para N. gonorrhea
    • Solução de hidróxido de potássio (KOH) em raspados de lesões orais: leveduras +/- hifas na candidíase

Tratamento

Tratamento adjuvante

  • Analgésicos (paracetamol) e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
  • Corticosteróides (em casos de edema grave das amígdalas)
  • Hidratação e gargarejo com água salgada

Infeção vírica

  • Tratamento de suporte
  • Doença vírica com tratamento específico disponível:
    • Influenza (com indicações específicas): oseltamivir, zanamivir, baloxavir, peramivir
    • VIH: iniciar tratamento antirretroviral

Infeção por Streptococcus do grupo A

  • Penicilina V ou amoxicilina; Cefalosporina de 1.ª geração é uma alternativa
  • Clindamicina/claritromicina/azitromicina, se alergia à penicilina
  • A ampicilina deve ser evitada se existir suspeita de mononucleose (induz uma erupção cutânea generalizada).
  • Profilaxia (amigdalectomia) para amigdalite estreptocócica recorrente:
    • Indicado em pacientes com 1 a 18 anos (critérios Paradise):
      • 3 episódios anualmente durante 3 ou mais anos
      • 5 episódios anualmente durante 2 anos
      • 7 episódios durante 1 ano
    • Os episódios de amigdalite devem ter documentados ≥ 1 dos seguintes:
      • Temperatura 38,3°C
      • Adenopatia cervical
      • Exsudado amigdalino
      • Teste positivo para SGA

Outras infeções bacterianas

  • Difteria: eritromicina ou penicilina G/V
  • Amigdalite por gonorreia: ceftriaxone e azitromicina

Infeção por Candida (candidíase orofaríngea)

  • Agentes tópicos: clotrimazol, comprimido bucal de miconazol, suspensão oral de nistatina
  • Agentes sistémicos: fluconazol

Relevância Clínica

Apresentam-se as complicações associadas à amigdalite/faringite bacteriana:

  • Otite média aguda: uma infeção do ouvido dolorosa que ocorre por inflamação e infeção do ouvido médio. Esta condição pode apresentar como ponto de partida uma faringite, por disseminação através da trompa de Eustáquio.
  • Abcesso retrofaríngeo: uma coleção purulenta no espaço retrofaríngeo, que se estende a partir de infeções locais ou provenientes de trauma, como procedimentos dentários. Se presente, pode apresentar rápida disseminação, causar obstrução das vias aéreas e levar à morte. O diagnóstico e tratamento imediatos são essenciais.
  • Sépsis/bacteriemia: febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão e/ou alteração do estado de consciência causando disfunção orgânica sistémica. A sépsis é o resultado da entrada de bactérias na corrente sanguínea através de uma infeção previamente localizada.
  • Adenite cervical: inflamação e infeção dos gânglios linfáticos da cadeia cervical ao longo do pescoço. Esta condição pode ocorrer através da translocação de bactérias de uma faringe infetada.
  • Abcesso periamigdalino: também conhecido como quinsy, uma coleção purulenta entre a cápsula da amígdala palatina e os músculos faríngeos. Apresenta-se com febre, dor de garganta e odinofagia e, ao exame, observa-se uma protuberância (principalmente superior) à volta das amígdalas faríngeas.
  • Escarlatina: febre, dor de garganta, língua em morango e erupção cutânea generalizada devido a reação de hipersensibilidade à exotoxina produzida pelo SGA. O reconhecimento precoce da faringite por SGA e o tratamento com antibiótico subsequente podem prevenir esta complicação.
  • Febre reumática aguda: miocardite, inflamação valvular (regurgitação mitral) e doença valvular cardíaca (mitral +/- regurgitação/estenose aórtica) devido à reatividade cruzada por anticorpos contra a infeção por SGA. O reconhecimento precoce da faringite por SGA e o tratamento com antibiótico subsequente podem prevenir esta complicação.
  • Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPS): uma reação de hipersensibilidade tipo 3 que pode ocorrer 1 a 3 semanas após a infeção inicial por SGA. A apresentação clínica inclui hematúria micro/macroscópica, edema e hipertensão. O diagnóstico é realizado pelo aumento dos títulos de anticorpos contra antigénios estreptocócicos e níveis baixos de C3.

As seguintes condições são diagnósticos diferenciais de amigdalite:

  • Epiglotite: também se apresenta com febre, dor de garganta e odinofagia; contudo, a presença de linfadenopatia e exsudado amigdalino distingue a amigdalite da epiglotite.
  • Croup: também conhecida como laringotraqueobronquite. A croup é causada por uma infeção vírica ou, raramente, por uma infeção bacteriana que resulta em edema da traqueia, interferindo com a normal respiração. Os pacientes desenvolvem tosse e estridor característicos, mas também podem apresentar edema agudo das amígdalas.
  • Síndrome de Lemierre: tromboflebite supurativa da veia jugular, frequentemente causada por Fusobacterium necrophorum. Os sintomas incluem febre alta, edema unilateral do pescoço (que pode ser semelhante à linfadenopatia) e dor com sintomas respiratórios. Esta condição atinge adolescentes e adultos saudáveis.

Referências

  1. Ashurst, J., Edgerly-Gibb, L. (2020). Streptococcal Pharyngitis. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525997/
  2. Kalra, M., Higgins, K., Perez, E. (2016). Common Questions about Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician 94(1), 24-31.
  3. Mitchell, R., Archer, S., Ishman, S., et al. (2019). Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update). Otolaryngology—Head and Neck Surgery, 160(1S), S1–S42. https://doi.org/10.1177/0194599818801757
  4. Shah, U., Meyers, A. (2020). Tonsillitis and Peritonsillar Abscess. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/871977-overview
  5. Wald, E., Edwards, M., Messner, A., Torchia, M. (2020). Group A streptococcal tonsillopharyngitis in children and adolescents: Clinical features and diagnosis. UpToDate. Retrieved from Dec 20, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/group-a-streptococcal-tonsillopharyngitis-in-children-and-adolescents-clinical-features-and-diagnosis

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