Amamentação

Estrutura e Desenvolvimento da Mama Feminina Durante a Gravidez

Estrutura da mama feminina

• A mama feminina é uma glândula exócrina, localizada sobre os músculos peitorais.
• Lobos: Cada mama é constituída por 15 a 20 secções designadas por lobos.
  • Os lobos estão dispostos radialmente à volta do mamilo.
  • Separados entre si por tecido fibroso
  • Cada lobo tem o seu próprio ducto lactífero que drena o leite produzido no lobo através do mamilo.
  • Os lobos são divididos em lóbulos.
• Lóbulos:
  • Glândulas individuais produtoras de leite chamadas glândulas mamárias
  • Formados por aglomerados de ácinos:
    • Os lóbulos menos maduros têm aproximadamente 10 alvéolos.
    • Os lóbulos mais maduros têm > 80 alvéolos.
• Alvéolos mamários:
  • Revestidos por epitélio cúbico
  • Rodeados por células mioepiteliais com capacidade contrátil
  • Esvaziam o conteúdo para os ductos lactíferos
• Sistema ductal:
  • Forma a passagem para o transporte do leite dos alvéolos para o mamilo
  • Alvéolos mamários (ou seja, ácinos) → ductos lactíferos → seios lactíferos → poros do mamilo (na região central da aréola)
• O estroma mamário (área entre as glândulas) é constituído, sobretudo, por tecido adiposo e ligamentos.
  • O tamanho da mama é determinado pela quantidade de tecido adiposo e não está relacionado com a quantidade de leite que as glândulas conseguem produzir.
  • O tecido adiposo corresponde a 80% do estroma nas mulheres que não amamentam.
  • Ligamentos entre os lóbulos:
    • Conhecidos como ligamentos suspensores da mama (ligamentos de Cooper)
    • Fornecem suporte estrutural

Crescimento e desenvolvimento das mamas na gravidez

Durante a gravidez ocorre o crescimento e a maturação, de forma significativa, das mamas, como resultado da ação das hormonas libertadas pela placenta.

• As hormonas importantes são:
  • Estrogénios
  • Progesterona
  • Gonadotrofina coriónica humana (HCG, pela sigla em inglês)
  • Hormona lactogénica placentária humana
  • Prolactina
  • Hormona do crescimento
  • Insulina
  • Glucocorticoides
• As hormonas causam:
  • Crescimento e ramificação do sistema ductal
  • Aparecimento e desenvolvimento dos alvéolos (após o crescimento ductal):
    • As células alveolares sofrem divisão celular ativa.
    • As células individuais aumentam de tamanho.
  • Na altura do parto: A mama é constituída, quase na totalidade, por glândulas e muito pouco estroma.
• Fase inicial da gravidez:
  • O desenvolvimento ductal e glandular acontece maioritariamente na primeira metade da gravidez.
  • Pode ocorrer aumento da sensibilidade mamária (sintoma comum no início da gravidez).
• Fase tardia da gravidez:
  • O crescimento continua, mas é lento.
  • As secreções (colostro) começam a acumular-se nos ductos.
• Pouco tempo antes do parto: volta a crescer
• Durante a lactação: O crescimento e a diferenciação podem continuar até à interrupção na produção de leite.

Fisiologia da Lactação

Síntese de leite

• O leite materno é sintetizado pelas células epiteliais colunares nos ácinos da glândula mamária.
• Secretado para os ácinos (inicialmente não é para os ductos)
• A síntese do leite é estimulada pela prolactina:
  • A prolactina é secretada pela hipófise anterior.
  • A secreção inicia-se por volta da 5.ª semana de gestação.
  • Durante o parto aumenta 10‒20 vezes relativamente ao seu valor normal
• A síntese do leite é inibida pelos estrogénios e progesterona:
  • A placenta aumenta a secreção destas hormonas durante a gravidez
  • Após a expulsão da placenta no parto, ocorre uma descida significativa dos níveis hormonais.
• Durante a gravidez, as hormonas placentárias (estrogénios e progesterona) predominam → efeito geral de inibição da síntese de leite
• No parto, as hormonas placentárias ↓, mas a prolactina (sintetizada na hipófise) persiste e torna-se predominante:
  • O efeito geral é a estimulação da síntese de leite.
  • A síntese de leite aumenta significativamente durante a 1.ª semana pós-parto.
• Picos de prolactina:
  • Na ausência da inibição feita pelos estrogénios e progesterona, os níveis basais de prolactina descem e voltam aos valores não gestacionais.
  • Com a estimulação do mamilo (por exemplo, sucção), os níveis de prolactina aumentam 10 a 20 vezes em relação aos níveis não gestacionais, durante cerca de 1 hora, para produzir leite para a próxima mamada.
• Síntese do leite:
  • Termina aproximadamente após 1 semana, caso não ocorram picos de prolactina
  • Termina quando:
    • A mãe deixa de amamentar.
    • Não ocorrem picos de prolactina devido ao dano hipofisário.
• Se a mãe continuar a amamentar:
  • A produção de leite continua durante alguns anos após o parto.
  • A quantidade pode diminuir gradualmente após 8 a 9 meses.
• A prolactina também inibe a ovulação:
  • A prolactina inibe a libertação de gonadotrofinas:
    • Hormona folículo-estimulante (FSH, pela sigla em inglês)
    • Hormona luteinizante (LH, pela sigla em inglês)
  • Normalmente, as mães que amamentam, apresentam amenorreia durante os primeiros meses.
  • Aproximadamente 5%‒10% das mulheres engravidam durante a amamentação exclusiva.
  • Eventualmente, à medida que os níveis de prolactina descem e a FSH e LH são produzidas → ovulação

Secreção do leite

Para que ocorra a secreção do leite é necessária a ação da ocitocina (hormona hipofisária).

• Estimulação do mamilo (através da sucção ou uso de uma bomba de aleitamento mecânica) → os estímulos sensitivos são transmitidos ao hipotálamo e hipófise → a hipófise posterior liberta ocitocina
• Ocitocina:
  • Transportada por via sanguínea até às células mioepiteliais que rodeiam a parede externa dos alvéolos
  • Desencadeia a contração das células mioepiteliais → ↑ a pressão nos ácinos → força a entrada do leite no sistema ductal
• O leite desloca-se para os ductos lactíferos → seio lactífero → a sucção feita pelo bebé ou pela bomba de aleitamento promove a saída do leite do mamilo através dos poros.
• O intervalo de tempo entre o início da sucção e a criação do fluxo de leite é de aproximadamente 30 segundos (conhecido como “descida”)
• A libertação da ocitocina pode também ocorrer por:
  • Choro do bebé
  • Fatores visuais e psicogénicos

Fases da lactogénese

A lactogénese divide-se em 2 fases:

• Lactogénese I:
  • Começa no início da gravidez
  • Corresponde ao momento em que a glândula é suficientemente diferenciada para produzir pequenas quantidades de componentes do leite.
  • Normalmente, não ocorre secreção de leite devido ao efeito inibitório dos estrogénios e da progesterona.
• Lactogénese II:
  • Inicia-se pouco tempo depois do parto
  • Corresponde ao momento em que ocorre secreção abundante de leite, como consequência da descida dos níveis de estrogénios e progesterona.

Reflexo de sucção do lactente

• O reflexo de sucção é estimulado por qualquer coisa que entre em contacto com o céu da boca dos bebés.
• É um instinto primitivo que está presente em todos os mamíferos recém-nascidos
• Desenvolvimento do reflexo de sucção:
  • Inicia-se por volta das 32 semanas de gestação
  • Desenvolve-se completamente por volta das 36 semanas de gestação
  • Os bebés prematuros podem ter dificuldades a realizar a sucção.
• Enquanto reflexo, persiste até, aproximadamente, aos 4 meses de vida → depois torna-se uma ação voluntária e consciente

Alimentação com Leite Materno Versus Leite de Fórmula

Leite materno

• Contém todos os nutrientes necessários para o lactente (exceto a vitamina D)
• Contém anticorpos maternos que protegem o bebé contra as infeções
• Alterações na composição:
  • Depende do momento do dia
  • Altera durante a mamada (por exemplo, no final, há menos lactose e proteínas, mas muito mais gordura)
  • Altera à medida que a criança cresce
• O leite materno humano é constituído pelos seguintes componentes:
  • Gorduras
  • Proteínas
  • Carbohidratos (principalmente lactose)
  • Vitaminas e minerais
  • Anticorpos maternos
• Colostro:
  • Líquido acumulado nos ductos e seios lactíferos antes do parto
  • Extremamente rico em nutrientes, mas de pequeno volume
  • Alimenta os recém-nascidos nos primeiros dias de vida até, por volta do terceiro dia, altura em que o leite maduro é produzido

Benefícios maternos da amamentação

• Estimula as contrações uterinas:
  • Menor hemorragia pós-parto
  • ↓ Risco de hemorragia pós-parto tardia
  • ↓ Risco de anemia
• ↓ Risco de depressão pós-parto
• Diminuição das infeções do trato urinário
• Perda ponderal/regresso ao peso pré-gestacional com maior rapidez
• ↓ Gestações indesejadas (devido à inibição da ovulação pela prolactina)
• ↓ Risco das seguintes patologias no futuro:
  • Neoplasias da mama e ovário
  • Doenças autoimunes
  • Endometriose
  • Diabetes
  • Hipertensão arterial
  • Doenças cardiovasculares
• Mais barato

Benefícios da amamentação para o bebé

• Fortalece o sistema imune:
  • ↓ Risco de infeções devido aos anticorpos IgA maternos:
    • Infeções respiratórias: pneumonia, infeção causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR), tosse convulsa
    • Otites
    • Meningite bacteriana
  • Melhor resposta às vacinas
• Promove a colonização do intestino por bactérias que são benéficas
• A digestão é mais fácil do que com o leite de vaca
• Menos sintomas gastrointestinais, incluindo:
  • Diarreia ou obstipação
  • Gastroenterite
  • Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
  • Enterocolite necrotizante (ECN) em prematuros
• Menos doenças atópicas, como:
  • Alergias
  • Eczema
  • Asma
• Menor risco de:
  • Neoplasias infantis, sobretudo leucemias e linfomas
  • Diabetes
  • Obesidade
• Taxas inferiores de mortalidade infantil e síndrome da morte súbita infantil (SMSI)

Leite de Fórmula

• Existem várias fórmulas diferentes para escolher, incluindo:
  • Opções à base de leite: frequentemente, a escolha de 1.ª linha
  • Opções à base de soja: utilizadas quando as fórmulas à base de leite são mal toleradas
  • Fórmulas especiais: utilizadas quando existem alergias verdadeiras ou necessidades nutricionais específicas
• Contém todos os nutrientes necessários para a criança
• Não contém anticorpos
• Observação: as empresas criadoras de fórmulas promovem a divulgação de publicidade enganosa para os pais. Para incentivar a amamentação, deve ser evitada a presença de materiais publicitários no hospital.

Indicações para a alimentação com leite de fórmula

Embora, normalmente, “a mama seja o melhor”, existem casos nos quais a amamentação não está recomendada, sendo que nestes “alimentar é o melhor”. Estes casos incluem:

• Falha na amamentação:
  • Pode ser causada por:
    • Dificuldade na saída do leite (mais frequente em mulheres com história de cirurgia da mama)
    • Pega incorreta
  • Pode levar à desidratação do lactente → hipernatremia → convulsões
  • Idealmente, as mulheres têm acesso a apoio à amamentação para prevenir esta situação.
• Icterícia grave/kernicterus:
  • A amamentação aumenta o risco de icterícia:
    • A ingestão inadequada de leite atrasa a passagem de mecónio (contém grandes quantidades de bilirrubina) → ↑ reabsorção intestinal de bilirrubina
    • Normalmente, ocorre na 2.ª semana de vida
  • Pode existir a necessidade de fazer suplementação com fórmula (ou, interrupção breve na amamentação) até que os níveis de bilirrubina melhorem.
• Existem contraindicações para a amamentação.

Contraindicações para a amamentação

As verdadeiras contraindicações à amamentação são raras, mas incluem:

• VIH materno em países desenvolvidos:
  • O VIH pode ser transmitido à criança através do leite materno.
  • Nos países desenvolvidos, com água limpa e confiável e com acesso ao leite de fórmula, os riscos da amamentação superam os potenciais benefícios.
  • Nos países em desenvolvimento, os benefícios da amamentação podem superar os riscos.
• Atual uso materno de drogas → o lactente será exposto às drogas através do leite materno
• Alguns medicamentos maternos:
  • Em muitos casos, podem ser utilizados medicamentos alternativos que são seguros na amamentação.
  • Situações frequentes em que as substituições não são possíveis: quimioterapia

Abordagem Clínica da Amamentação

Recomendações de amamentação

A amamentação é recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), Centros de Controlo da Doença (CDC, pela sigla em inglês) dos EUA e Fundo de Emergência das Nações Unidas para a Infância (UNICEF, pela sigla em inglês). Estas organizações, em particular, recomendam o seguinte:

• Início da amamentação na 1.ª hora após o nascimento
• Aleitamento materno exclusivo até aos 6 meses
• Continuação do aleitamento materno (com diversificação alimentar complementar) até, pelo menos, aos 12 meses
• Continuam a existir benefícios na amamentação até aos 2, ou mais, anos.

Estratégias para promover a amamentação

• Ter um protocolo de amamentação no hospital.
• Educar a equipa sobre as estratégias de promoção do aleitamento materno.
• Iniciar a amamentação o mais precocemente possível (idealmente dentro de 30 a 60 minutos após o nascimento).
• Permitir que os recém-nascidos fiquem no mesmo quarto que a mãe no hospital.
• Momento de “pele com pele” mãe/bebé (ajuda a manter os recém-nascidos aquecidos e facilita o vínculo)
• Os especialistas em amamentação ensinam os pais a amamentar corretamente, incluindo a implementação de diferentes posições de amamentação:
  • Posição do berço cruzado
  • Posição em decúbito dorsal
  • Posição invertida ou de jogador de futebol americano (“football hold”)
• Disponibilizar, também, apoio à amamentação, após a alta, para as famílias.
• Impedir que as empresas dos leites de fórmula forneçam amostras grátis aos pais.
• Evitar dar leite de fórmula, exceto se clinicamente necessário.
• Educar, com antecedência, os pais sobre os benefícios da amamentação.
• Estabelecer expectativas para a família.

Expectativas para os primeiros dias de vida

• O colostro é produzido apenas nos primeiros dias:
  • Volume reduzido
  • Fornece nutrição e hidratação adequadas aos lactentes, apesar do volume reduzido
  • É expectável ocorrer perda ponderal devido ao volume reduzido de colostro:
    • Os recém-nascidos nascem com fluidos em excesso para compensar a baixa hidratação que ocorre durante os primeiros dias de vida.
    • Os recém-nascidos não devem perder mais de 7% do seu peso ao nascimento.
    • Os recém-nascidos devem recuperar o seu peso ao nascimento nos primeiros 14 dias de vida.
• A alimentação/estimulação dos mamilos, de forma contínua, promove a libertação das hormonas necessárias para produzir o leite maduro.
• Os lactentes devem alimentar-se 8–12 vezes por dia, a cada 2–3 horas.
• Nos primeiros 2 dias:
  • 1–2 fraldas molhadas por dia
  • 1–2 fezes por dia
• Sinais de alarme para problemas relacionados com a amamentação:
  • O lactente parece permanecer com fome após a maioria das refeições.
  • Não recupera o peso ao nascimento nas duas primeiras semanas
  • Falência na extração do leite mesmo após 5 dias de estimulação regular (a cada 2–3 horas, incluindo durante a noite).
  • Ingurgitamento mamário grave (pode ser sinal de que o lactente não realiza a pega ou a sucção corretamente)
  • Dor intensa com a amamentação

Relevância Clínica: Problemas Médicos Associados à Amamentação

Agalactorreia/falência da lactação

• Condição médica caracterizada pela produção insuficiente de leite ou ausência do reflexo de descida em resposta à sucção
• Desta forma, a mãe é incapaz de amamentar o seu recém-nascido.
• Etiologias:
  • Mais frequentemente, devido à estimulação inadequada do mamilo/alimentação pouco frequente, logo após o parto
  • Síndrome de Sheehan
  • Hipofisite linfocítica
  • Tecido cicatricial como resultado de uma cirurgia prévia da mama
  • Idiopática
• Investigação: níveis séricos de prolactina
• Tratamento:
  • Galactagogos como a domperidona
  • Determinados antipsicóticos
  • Evitar o uso de contraceção hormonal combinada (por exemplo, pílulas, adesivo, anel).
  • Evitar a placentofagia (consumo da placenta):
    • Prática de medicina alternativa realizada para diminuir o risco de depressão pós-parto
    • Contém estrogénios (pode suprimir a produção de leite)

Mamilos dolorosos e/ou com fissuras

• Problema frequente e relacionado, normalmente, com uma pega inadequada
• Pega adequada: O mamilo deve estar inserido profundamente na boca do bebé.
• Outras causas:
  • Anquiloglossia (língua presa)
  • Mamilos planos ou invertidos
• Tratamento:
  • Aplicar o leite materno, como emoliente, nos mamilos.
  • Utilizar um emoliente que seja seguro, mesmo no caso de ingestão (por exemplo, a lanolina).
  • Experimentar as diferentes posições ensinadas pelos enfermeiros.
  • Utilizar um protetor de mamilo.

Ingurgitamento mamário

• Ocorre quando a mama está muito cheia
• Devido a:
  • Frequência da amamentação inadequada (causa mais comum) → encorajar a mãe a amamentar com mais frequência
  • Alimentação ineficaz → trabalhar com um especialista em lactação para melhorar a técnica de alimentação
  • Iniciar a amamentação sempre a utilizar o mesmo lado → alternar a mama utilizada inicialmente
• Apresentação clínica:
  • Dor bilateral
  • Mama rígida e firme
  • Pode associar-se a febre baixa
  • Sem eritema
• Tratamento:
  • Extração do leite da mama.
  • Aumentar a frequência da amamentação.
  • Compressas mornas
  • Massagem
  • Variar as posições: a adoção de posições diferentes permite que o bebé faça a sucção da mama a partir de ângulos diferentes, com o consequente esvaziamento dos ductos.

Mastite

• Infeção causada, mais frequentemente, por Staphylococcus aureus
• Apresentação clínica:
  • Dor unilateral
  • Calor
  • Estrias eritematosas
  • Febre
• Tratamento:
  • Antibióticos (por exemplo, dicloxacilina)
  • Manter a amamentação:
    • A mastite ocorre devido à transmissão de uma infeção da boca do bebé para a mama.
    • Estase do leite → ↑ tempo para as bactérias se replicarem
    • Esvaziar a mama ajuda, frequentemente, a resolver/prevenir infeções.

Galactocelo

• Quistos que se formam na mama devido à obstrução dos ductos lactíferos
• Apresentação clínica:
  • Massa palpável, dolorosa e firme
  • Sem febre
  • Unilateral
• Tratamento:
  • O objetivo é esvaziar o ducto lactífero.
  • Aumentar a amamentação
  • Compressas: quentes antes da amamentação e frias após a amamentação
  • Massagem
  • Experimentar as diferentes posições de amamentação.

Abcesso mamário

• Processo infecioso
• Apresentação clínica:
  • Massa unilateral, com flutuação e dolorosa
  • Febre e mal-estar
• Tratamento:
  • Incisão e drenagem
  • Antibióticos

Icterícia infantil devido à amamentação

Existem dois tipos de icterícia infantil associados à amamentação:

• Icterícia por falha na amamentação/lactação:
  • Ocorre precocemente, na 1.ª semana
  • Ocorre quando o bebé não se alimenta o suficiente e fica desidratado
  • Devido à ↓ excreção e ↑ circulação entero-hepática da bilirrubina
• Icterícia do leite materno:
  • Tende a ocorrer por volta dos 10 a 14 dias de vida
  • Transitória e, normalmente, benigna
  • Etiologia: não está completamente compreendida, mas acredita-se que exite um componente do leite materno que afeta o metabolismo hepático da bilirrubina e ↑ a circulação entero-hepática
  • Pode demorar várias semanas a resolver
• Tratamento:
  • Verificar/monitorizar os níveis de bilirrubina.
  • Normalmente, as mães devem ser aconselhadas para continuar a amamentar.
  • Pode ser necessária fototerapia.