Amamentação

A amamentação é, frequentemente, a principal fonte de nutrição do recém-nascido. Durante a gravidez, ocorre um aumento significativo do número e do tamanho das glândulas mamárias, como resposta à estimulação hormonal. Após o parto, a prolactina estimula a produção de leite, enquanto a ocitocina estimula a ejeção do leite pelos ductos lactíferos, obtido pelo recém-nascido através da sucção do mamilo. A amamentação traz muitos benefícios para a mãe e para o bebé, incluindo a diminuição do risco de infeções, do desconforto gastroinstestinal e de doenças atópicas para o bebé; e a diminuição do risco de anemia, doenças cardiovasculares e neoplasia da mama e do ovário para a mãe. Existem verdadeiras contraindicações à amamentação, mas estas são bastante raras. As patologias mais importantes associadas à amamentação são o ingurgitamento, a mastite, o galactocelo, o abcesso mamário e a icterícia neonatal.

Última atualização: May 10, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Estrutura e Desenvolvimento da Mama Feminina Durante a Gravidez

Estrutura da mama feminina

  • A mama feminina é uma glândula exócrina, localizada sobre os músculos peitorais.
  • Lobos: Cada mama é constituída por 15 a 20 secções designadas por lobos.
    • Os lobos estão dispostos radialmente à volta do mamilo.
    • Separados entre si por tecido fibroso
    • Cada lobo tem o seu próprio ducto lactífero que drena o leite produzido no lobo através do mamilo.
    • Os lobos são divididos em lóbulos.
  • Lóbulos:
    • Glândulas individuais produtoras de leite chamadas glândulas mamárias
    • Formados por aglomerados de ácinos:
      • Os lóbulos menos maduros têm aproximadamente 10 alvéolos.
      • Os lóbulos mais maduros têm > 80 alvéolos.
  • Alvéolos mamários:
    • Revestidos por epitélio cúbico
    • Rodeados por células mioepiteliais com capacidade contrátil
    • Esvaziam o conteúdo para os ductos lactíferos
  • Sistema ductal:
    • Forma a passagem para o transporte do leite dos alvéolos para o mamilo
    • Alvéolos mamários (ou seja, ácinos) → ductos lactíferos → seios lactíferos → poros do mamilo (na região central da aréola)
  • O estroma mamário (área entre as glândulas) é constituído, sobretudo, por tecido adiposo e ligamentos.
    • O tamanho da mama é determinado pela quantidade de tecido adiposo e não está relacionado com a quantidade de leite que as glândulas conseguem produzir.
    • O tecido adiposo corresponde a 80% do estroma nas mulheres que não amamentam.
    • Ligamentos entre os lóbulos:
      • Conhecidos como ligamentos suspensores da mama (ligamentos de Cooper)
      • Fornecem suporte estrutural
Diagrama de uma seção transversal sagital da mama

Imagem de um corte transversal sagital da mama

Imagem por Lecturio.

Crescimento e desenvolvimento das mamas na gravidez

Durante a gravidez ocorre o crescimento e a maturação, de forma significativa, das mamas, como resultado da ação das hormonas libertadas pela placenta.

  • As hormonas importantes são:
    • Estrogénios
    • Progesterona
    • Gonadotrofina coriónica humana (HCG, pela sigla em inglês)
    • Hormona lactogénica placentária humana
    • Prolactina
    • Hormona do crescimento
    • Insulina
    • Glucocorticoides
  • As hormonas causam:
    • Crescimento e ramificação do sistema ductal
    • Aparecimento e desenvolvimento dos alvéolos (após o crescimento ductal):
      • As células alveolares sofrem divisão celular ativa.
      • As células individuais aumentam de tamanho.
    • Na altura do parto: A mama é constituída, quase na totalidade, por glândulas e muito pouco estroma.
  • Fase inicial da gravidez:
    • O desenvolvimento ductal e glandular acontece maioritariamente na primeira metade da gravidez.
    • Pode ocorrer aumento da sensibilidade mamária (sintoma comum no início da gravidez).
  • Fase tardia da gravidez:
    • O crescimento continua, mas é lento.
    • As secreções (colostro) começam a acumular-se nos ductos.
  • Pouco tempo antes do parto: volta a crescer
  • Durante a lactação: O crescimento e a diferenciação podem continuar até à interrupção na produção de leite.

Vídeos recomendados

Fisiologia da Lactação

Síntese de leite

  • O leite materno é sintetizado pelas células epiteliais colunares nos ácinos da glândula mamária.
  • Secretado para os ácinos (inicialmente não é para os ductos)
  • A síntese do leite é estimulada pela prolactina:
    • A prolactina é secretada pela hipófise anterior.
    • A secreção inicia-se por volta da 5.ª semana de gestação.
    • Durante o parto aumenta 10‒20 vezes relativamente ao seu valor normal
  • A síntese do leite é inibida pelos estrogénios e progesterona:
    • A placenta aumenta a secreção destas hormonas durante a gravidez
    • Após a expulsão da placenta no parto, ocorre uma descida significativa dos níveis hormonais.
  • Durante a gravidez, as hormonas placentárias (estrogénios e progesterona) predominam → efeito geral de inibição da síntese de leite
  • No parto, as hormonas placentárias ↓, mas a prolactina (sintetizada na hipófise) persiste e torna-se predominante:
    • O efeito geral é a estimulação da síntese de leite.
    • A síntese de leite aumenta significativamente durante a 1.ª semana pós-parto.
  • Picos de prolactina:
    • Na ausência da inibição feita pelos estrogénios e progesterona, os níveis basais de prolactina descem e voltam aos valores não gestacionais.
    • Com a estimulação do mamilo (por exemplo, sucção), os níveis de prolactina aumentam 10 a 20 vezes em relação aos níveis não gestacionais, durante cerca de 1 hora, para produzir leite para a próxima mamada.
  • Síntese do leite:
    • Termina aproximadamente após 1 semana, caso não ocorram picos de prolactina
    • Termina quando:
      • A mãe deixa de amamentar.
      • Não ocorrem picos de prolactina devido ao dano hipofisário.
  • Se a mãe continuar a amamentar:
    • A produção de leite continua durante alguns anos após o parto.
    • A quantidade pode diminuir gradualmente após 8 a 9 meses.
  • A prolactina também inibe a ovulação:
    • A prolactina inibe a libertação de gonadotrofinas:
      • Hormona folículo-estimulante (FSH, pela sigla em inglês)
      • Hormona luteinizante (LH, pela sigla em inglês)
    • Normalmente, as mães que amamentam, apresentam amenorreia durante os primeiros meses.
    • Aproximadamente 5%‒10% das mulheres engravidam durante a amamentação exclusiva.
    • Eventualmente, à medida que os níveis de prolactina descem e a FSH e LH são produzidas → ovulação

Secreção do leite

Para que ocorra a secreção do leite é necessária a ação da ocitocina (hormona hipofisária).

  • Estimulação do mamilo (através da sucção ou uso de uma bomba de aleitamento mecânica) → os estímulos sensitivos são transmitidos ao hipotálamo e hipófise → a hipófise posterior liberta ocitocina
  • Ocitocina:
    • Transportada por via sanguínea até às células mioepiteliais que rodeiam a parede externa dos alvéolos
    • Desencadeia a contração das células mioepiteliais → ↑ a pressão nos ácinos → força a entrada do leite no sistema ductal
  • O leite desloca-se para os ductos lactíferos → seio lactífero → a sucção feita pelo bebé ou pela bomba de aleitamento promove a saída do leite do mamilo através dos poros.
  • O intervalo de tempo entre o início da sucção e a criação do fluxo de leite é de aproximadamente 30 segundos (conhecido como “descida”)
  • A libertação da ocitocina pode também ocorrer por:
    • Choro do bebé
    • Fatores visuais e psicogénicos
O reflexo de descida

O reflexo da descida do leite

Imagem: “A positive feedback loop ensures continued milk production as long as the infant continues to breastfeed” de OpenStax College. Licença: CC BY 4.0

Fases da lactogénese

A lactogénese divide-se em 2 fases:

  • Lactogénese I:
    • Começa no início da gravidez
    • Corresponde ao momento em que a glândula é suficientemente diferenciada para produzir pequenas quantidades de componentes do leite.
    • Normalmente, não ocorre secreção de leite devido ao efeito inibitório dos estrogénios e da progesterona.
  • Lactogénese II:
    • Inicia-se pouco tempo depois do parto
    • Corresponde ao momento em que ocorre secreção abundante de leite, como consequência da descida dos níveis de estrogénios e progesterona.

Reflexo de sucção do lactente

  • O reflexo de sucção é estimulado por qualquer coisa que entre em contacto com o céu da boca dos bebés.
  • É um instinto primitivo que está presente em todos os mamíferos recém-nascidos
  • Desenvolvimento do reflexo de sucção:
    • Inicia-se por volta das 32 semanas de gestação
    • Desenvolve-se completamente por volta das 36 semanas de gestação
    • Os bebés prematuros podem ter dificuldades a realizar a sucção.
  • Enquanto reflexo, persiste até, aproximadamente, aos 4 meses de vida → depois torna-se uma ação voluntária e consciente

Alimentação com Leite Materno Versus Leite de Fórmula

Leite materno

  • Contém todos os nutrientes necessários para o lactente (exceto a vitamina D)
  • Contém anticorpos maternos que protegem o bebé contra as infeções
  • Alterações na composição:
    • Depende do momento do dia
    • Altera durante a mamada (por exemplo, no final, há menos lactose e proteínas, mas muito mais gordura)
    • Altera à medida que a criança cresce
  • O leite materno humano é constituído pelos seguintes componentes:
    • Gorduras
    • Proteínas
    • Carbohidratos (principalmente lactose)
    • Vitaminas e minerais
    • Anticorpos maternos
  • Colostro:
    • Líquido acumulado nos ductos e seios lactíferos antes do parto
    • Extremamente rico em nutrientes, mas de pequeno volume
    • Alimenta os recém-nascidos nos primeiros dias de vida até, por volta do terceiro dia, altura em que o leite maduro é produzido

Benefícios maternos da amamentação

  • Estimula as contrações uterinas:
    • Menor hemorragia pós-parto
    • ↓ Risco de hemorragia pós-parto tardia
    • ↓ Risco de anemia
  • ↓ Risco de depressão pós-parto
  • Diminuição das infeções do trato urinário
  • Perda ponderal/regresso ao peso pré-gestacional com maior rapidez
  • ↓ Gestações indesejadas (devido à inibição da ovulação pela prolactina)
  • ↓ Risco das seguintes patologias no futuro:
    • Neoplasias da mama e ovário
    • Doenças autoimunes
    • Endometriose
    • Diabetes
    • Hipertensão arterial
    • Doenças cardiovasculares
  • Mais barato

Benefícios da amamentação para o bebé

  • Fortalece o sistema imune:
    • ↓ Risco de infeções devido aos anticorpos IgA maternos:
      • Infeções respiratórias: pneumonia, infeção causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR), tosse convulsa
      • Otites
      • Meningite bacteriana
    • Melhor resposta às vacinas
  • Promove a colonização do intestino por bactérias que são benéficas
  • A digestão é mais fácil do que com o leite de vaca
  • Menos sintomas gastrointestinais, incluindo:
    • Diarreia ou obstipação
    • Gastroenterite
    • Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
    • Enterocolite necrotizante (ECN) em prematuros
  • Menos doenças atópicas, como:
    • Alergias
    • Eczema
    • Asma
  • Menor risco de:
    • Neoplasias infantis, sobretudo leucemias e linfomas
    • Diabetes
    • Obesidade
  • Taxas inferiores de mortalidade infantil e síndrome da morte súbita infantil (SMSI)

Leite de Fórmula

  • Existem várias fórmulas diferentes para escolher, incluindo:
    • Opções à base de leite: frequentemente, a escolha de 1.ª linha
    • Opções à base de soja: utilizadas quando as fórmulas à base de leite são mal toleradas
    • Fórmulas especiais: utilizadas quando existem alergias verdadeiras ou necessidades nutricionais específicas
  • Contém todos os nutrientes necessários para a criança
  • Não contém anticorpos
  • Observação: as empresas criadoras de fórmulas promovem a divulgação de publicidade enganosa para os pais. Para incentivar a amamentação, deve ser evitada a presença de materiais publicitários no hospital.

Indicações para a alimentação com leite de fórmula

Embora, normalmente, “a mama seja o melhor”, existem casos nos quais a amamentação não está recomendada, sendo que nestes “alimentar é o melhor”. Estes casos incluem:

  • Falha na amamentação:
    • Pode ser causada por:
      • Dificuldade na saída do leite (mais frequente em mulheres com história de cirurgia da mama)
      • Pega incorreta
    • Pode levar à desidratação do lactente → hipernatremia → convulsões
    • Idealmente, as mulheres têm acesso a apoio à amamentação para prevenir esta situação.
  • Icterícia grave/kernicterus:
    • A amamentação aumenta o risco de icterícia:
      • A ingestão inadequada de leite atrasa a passagem de mecónio (contém grandes quantidades de bilirrubina) → ↑ reabsorção intestinal de bilirrubina
      • Normalmente, ocorre na 2.ª semana de vida
    • Pode existir a necessidade de fazer suplementação com fórmula (ou, interrupção breve na amamentação) até que os níveis de bilirrubina melhorem.
  • Existem contraindicações para a amamentação.

Contraindicações para a amamentação

As verdadeiras contraindicações à amamentação são raras, mas incluem:

  • VIH materno em países desenvolvidos:
    • O VIH pode ser transmitido à criança através do leite materno.
    • Nos países desenvolvidos, com água limpa e confiável e com acesso ao leite de fórmula, os riscos da amamentação superam os potenciais benefícios.
    • Nos países em desenvolvimento, os benefícios da amamentação podem superar os riscos.
  • Atual uso materno de drogas → o lactente será exposto às drogas através do leite materno
  • Alguns medicamentos maternos:
    • Em muitos casos, podem ser utilizados medicamentos alternativos que são seguros na amamentação.
    • Situações frequentes em que as substituições não são possíveis: quimioterapia

Abordagem Clínica da Amamentação

Recomendações de amamentação

A amamentação é recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), Centros de Controlo da Doença (CDC, pela sigla em inglês) dos EUA e Fundo de Emergência das Nações Unidas para a Infância (UNICEF, pela sigla em inglês). Estas organizações, em particular, recomendam o seguinte:

  • Início da amamentação na 1.ª hora após o nascimento
  • Aleitamento materno exclusivo até aos 6 meses
  • Continuação do aleitamento materno (com diversificação alimentar complementar) até, pelo menos, aos 12 meses
  • Continuam a existir benefícios na amamentação até aos 2, ou mais, anos.

Estratégias para promover a amamentação

  • Ter um protocolo de amamentação no hospital.
  • Educar a equipa sobre as estratégias de promoção do aleitamento materno.
  • Iniciar a amamentação o mais precocemente possível (idealmente dentro de 30 a 60 minutos após o nascimento).
  • Permitir que os recém-nascidos fiquem no mesmo quarto que a mãe no hospital.
  • Momento de “pele com pele” mãe/bebé (ajuda a manter os recém-nascidos aquecidos e facilita o vínculo)
  • Os especialistas em amamentação ensinam os pais a amamentar corretamente, incluindo a implementação de diferentes posições de amamentação:
    • Posição do berço cruzado
    • Posição em decúbito dorsal
    • Posição invertida ou de jogador de futebol americano (“football hold”)
  • Disponibilizar, também, apoio à amamentação, após a alta, para as famílias.
  • Impedir que as empresas dos leites de fórmula forneçam amostras grátis aos pais.
  • Evitar dar leite de fórmula, exceto se clinicamente necessário.
  • Educar, com antecedência, os pais sobre os benefícios da amamentação.
  • Estabelecer expectativas para a família.
Posições de amamentação

Posições de amamentação:
a. Posição do berço cruzado
b. Posição em decúbito dorsal
c. Posição de jogador de futebol americano (“football hold”)

Imagem por Lecturio.

Expectativas para os primeiros dias de vida

  • O colostro é produzido apenas nos primeiros dias:
    • Volume reduzido
    • Fornece nutrição e hidratação adequadas aos lactentes, apesar do volume reduzido
    • É expectável ocorrer perda ponderal devido ao volume reduzido de colostro:
      • Os recém-nascidos nascem com fluidos em excesso para compensar a baixa hidratação que ocorre durante os primeiros dias de vida.
      • Os recém-nascidos não devem perder mais de 7% do seu peso ao nascimento.
      • Os recém-nascidos devem recuperar o seu peso ao nascimento nos primeiros 14 dias de vida.
  • A alimentação/estimulação dos mamilos, de forma contínua, promove a libertação das hormonas necessárias para produzir o leite maduro.
  • Os lactentes devem alimentar-se 8–12 vezes por dia, a cada 2–3 horas.
  • Nos primeiros 2 dias:
    • 1–2 fraldas molhadas por dia
    • 1–2 fezes por dia
  • Sinais de alarme para problemas relacionados com a amamentação:
    • O lactente parece permanecer com fome após a maioria das refeições.
    • Não recupera o peso ao nascimento nas duas primeiras semanas
    • Falência na extração do leite mesmo após 5 dias de estimulação regular (a cada 2–3 horas, incluindo durante a noite).
    • Ingurgitamento mamário grave (pode ser sinal de que o lactente não realiza a pega ou a sucção corretamente)
    • Dor intensa com a amamentação

Relevância Clínica: Problemas Médicos Associados à Amamentação

Agalactorreia/falência da lactação

  • Condição médica caracterizada pela produção insuficiente de leite ou ausência do reflexo de descida em resposta à sucção
  • Desta forma, a mãe é incapaz de amamentar o seu recém-nascido.
  • Etiologias:
    • Mais frequentemente, devido à estimulação inadequada do mamilo/alimentação pouco frequente, logo após o parto
    • Síndrome de Sheehan
    • Hipofisite linfocítica
    • Tecido cicatricial como resultado de uma cirurgia prévia da mama
    • Idiopática
  • Investigação: níveis séricos de prolactina
  • Tratamento:
    • Galactagogos como a domperidona
    • Determinados antipsicóticos
    • Evitar o uso de contraceção hormonal combinada (por exemplo, pílulas, adesivo, anel).
    • Evitar a placentofagia (consumo da placenta):
      • Prática de medicina alternativa realizada para diminuir o risco de depressão pós-parto
      • Contém estrogénios (pode suprimir a produção de leite)

Mamilos dolorosos e/ou com fissuras

  • Problema frequente e relacionado, normalmente, com uma pega inadequada
  • Pega adequada: O mamilo deve estar inserido profundamente na boca do bebé.
  • Outras causas:
    • Anquiloglossia (língua presa)
    • Mamilos planos ou invertidos
  • Tratamento:
    • Aplicar o leite materno, como emoliente, nos mamilos.
    • Utilizar um emoliente que seja seguro, mesmo no caso de ingestão (por exemplo, a lanolina).
    • Experimentar as diferentes posições ensinadas pelos enfermeiros.
    • Utilizar um protetor de mamilo.

Ingurgitamento mamário

  • Ocorre quando a mama está muito cheia
  • Devido a:
    • Frequência da amamentação inadequada (causa mais comum) → encorajar a mãe a amamentar com mais frequência
    • Alimentação ineficaz → trabalhar com um especialista em lactação para melhorar a técnica de alimentação
    • Iniciar a amamentação sempre a utilizar o mesmo lado → alternar a mama utilizada inicialmente
  • Apresentação clínica:
    • Dor bilateral
    • Mama rígida e firme
    • Pode associar-se a febre baixa
    • Sem eritema
  • Tratamento:
    • Extração do leite da mama.
    • Aumentar a frequência da amamentação.
    • Compressas mornas
    • Massagem
    • Variar as posições: a adoção de posições diferentes permite que o bebé faça a sucção da mama a partir de ângulos diferentes, com o consequente esvaziamento dos ductos.

Mastite

  • Infeção causada, mais frequentemente, por Staphylococcus aureus
  • Apresentação clínica:
    • Dor unilateral
    • Calor
    • Estrias eritematosas
    • Febre
  • Tratamento:
    • Antibióticos (por exemplo, dicloxacilina)
    • Manter a amamentação:
      • A mastite ocorre devido à transmissão de uma infeção da boca do bebé para a mama.
      • Estase do leite → ↑ tempo para as bactérias se replicarem
      • Esvaziar a mama ajuda, frequentemente, a resolver/prevenir infeções.

Galactocelo

  • Quistos que se formam na mama devido à obstrução dos ductos lactíferos
  • Apresentação clínica:
    • Massa palpável, dolorosa e firme
    • Sem febre
    • Unilateral
  • Tratamento:
    • O objetivo é esvaziar o ducto lactífero.
    • Aumentar a amamentação
    • Compressas: quentes antes da amamentação e frias após a amamentação
    • Massagem
    • Experimentar as diferentes posições de amamentação.

Abcesso mamário

  • Processo infecioso
  • Apresentação clínica:
    • Massa unilateral, com flutuação e dolorosa
    • Febre e mal-estar
  • Tratamento:
    • Incisão e drenagem
    • Antibióticos

Icterícia infantil devido à amamentação

Existem dois tipos de icterícia infantil associados à amamentação:

  • Icterícia por falha na amamentação/lactação:
    • Ocorre precocemente, na 1.ª semana
    • Ocorre quando o bebé não se alimenta o suficiente e fica desidratado
    • Devido à ↓ excreção e ↑ circulação entero-hepática da bilirrubina
  • Icterícia do leite materno:
    • Tende a ocorrer por volta dos 10 a 14 dias de vida
    • Transitória e, normalmente, benigna
    • Etiologia: não está completamente compreendida, mas acredita-se que exite um componente do leite materno que afeta o metabolismo hepático da bilirrubina e ↑ a circulação entero-hepática
    • Pode demorar várias semanas a resolver
  • Tratamento:
    • Verificar/monitorizar os níveis de bilirrubina.
    • Normalmente, as mães devem ser aconselhadas para continuar a amamentar.
    • Pode ser necessária fototerapia.

Vídeos recomendados

Referências

  1. Kalarikkal, S.M., Pfleghaar, J.L. (2021). Breastfeeding. In StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Retrieved October 22, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534767/
  2. Dieterich, C.M., Felice, J.P., O’Sullivan, E., Rasmussen, K.M. (2013). Breastfeeding and health outcomes for the mother-infant dyad. Pediatr Clin North Am. 2013, 60, pp. 31–48. https://doi.org/10.1016/j.pcl.2012.09.010
  3. Hoddinott, P., Tappin, D., Wright, C. (2008). Breast feeding. BMJ, 336, pp. 881–887. https://doi.org/10.1136/bmj.39521.566296.BE
  4. Shamir, R. (2016). The benefits of breast feeding. Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 2015, vol. 86, pp. 67–76. https://doi.org/10.1159/000442724
  5. Spencer, J. (2021). Common problems of breastfeeding and weaning. In UpToDate. Retrieved October 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/common-problems-of-breastfeeding-and-weaning 
  6. Pillay, J., Davis, T.J. (2021). Physiology, Lactation. In StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Retrieved October 22, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499981/ 
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