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Alterações Fibroquísticas

Alterações Fibroquísticas

Alterações fibroquísticas da mama é um termo inespecífico utilizado para descrever vários tipos de patologias benignas da mama. São lesões não proliferativas, que incluem a formação de tecido quístico e fibroso. Alterações fibroquísticas são observadas em até 50-60% das mulheres, mais frequentemente entre os 30-50 anos. Estas alterações são estimuladas tanto pelo estrogénio como pela progesterona e geralmente diminuem ou desaparecem na menopausa. As doentes apresentam geralmente uma massa, mamas “nodulares” ou firmes e/ou dor mamária cíclica. A investigação diagnóstica envolve imagiologia, com mamografia ou ecografia, e biópsia (se necessário) para excluir malignidade. O tratamento inclui vigilância, medidas de suporte e alteração da terapêutica hormonal, conforme necessário. Estas alterações não parecem aumentar significativamente o risco de cancro da mama.

Última atualização: May 11, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Descrição Geral

Definição

  • Um termo inespecífico, sem uma definição universalmente aceite
  • Refere-se a alterações benignas das mamas, particularmente fibrose e quistos
  • Não se associam a um risco aumentado de cancro da mama

Classificação das lesões benignas da mama

  • Lesões não proliferativas
    • Alterações fibroquísticas clássicas
    • Exemplos:
      • Fibrose
      • Quistos
      • Adenose (↑ número de ácinos por lóbulo)
  • Lesões proliferativas sem atipia
    • Geralmente não estão incluídas no termo alterações fibroquísticas
    • Associam-se a um ligeiro ↑ risco de cancro
    • Exemplos:
      • Adenose esclerosante
      • Hiperplasia epitelial
  • Hiperplasias atípicas
    • Não são consideradas alterações fibroquísticas
    • Associam-se a um risco ↑↑ de cancro
    • São frequentemente achados incidentais na mamografia
    • Histologicamente semelhantes ao carcinoma in situ
    • Exemplos:
      • Hiperplasia ductal atípica
      • Hiperplasia lobular atípica

Epidemiologia

  • Lesão mamária benigna mais frequente
  • Afeta até 50-60% das mulheres
  • Mais comum em mulheres em idade reprodutiva, 30-50 anos
  • As alterações diminuem (ou desaparecem) com a menopausa.

Etiologia

  • Intimamente relacionadas com os níveis de estrogénio e progesterona
  • Fatores de risco:
    • Nuliparidade
    • Idade do 1º parto de um nado-vivo com > 30 anos
    • Menarca precoce

Vídeos recomendados

7:30
Fibrocystic Breast Change

Fisiopatologia

Anatomia

  • O tecido mamário consiste em:
    • Componentes epiteliais → glândulas e ductos
    • Estroma → tecido conjuntivo fibroso e adiposo
  • Os lóbulos são unidades funcionais (sacos produtores de leite), separados pelos ligamentos de Cooper
    • Cada um contém vários ácinos (glândulas tubuloalveolares) e tecido adiposo.
    • Os ácinos drenam para os ductos lactíferos.

Fisiopatologia

  • A patogénese não é completamente compreendida, mas parece estar associada aos níveis hormonais.
    • O estrogénio estimula os elementos ductais (incluindo a adenose).
    • A progesterona estimula os elementos do estroma.
  • Alterações fibroquísticas clássicas:
    • Lesões quísticas:
      • Derivam da unidade lobular do ducto terminal
      • Formadas por dilatação e obstrução do ducto eferente
      • Frequentemente associadas a metaplasia apócrina
      • Crescem e regridem ciclicamente com as flutuações nos níveis de estrogénio → mastalgia cíclica
      • Quistos de cúpula azul: quistos mamários não abertos, azul-acastanhados, preenchidos por líquido
    • Fibrose:
      • Rotura de quistos → inflamação estromal crónica → ↑ fibrose do estroma
      • Manifesta-se como uma massa firme palpável
  • Comparação com lesões proliferativas sem atipia:
    • Adenose esclerosante
      • ↑ ácinos e fibrose intralobular → lóbulos aumentados e distorcidos
      • Associa-se a fibrose estromal intercalada com células glandulares
    • Hiperplasia epitelial: ↑ número de camadas de células epiteliais no espaço ductal ou lóbulo

Vídeos recomendados

5:17
Types of Fibrocystic Change

Apresentação Clínica

As alterações fibroquísticas apresentam-se geralmente em mulheres em idade reprodutiva como “mamas com nodularidades”, uma massa mamária discreta ou alterações na mamografia de rastreio.

  • Mal definido, ↑ difuso da consistência da mama (firmeza)
  • Nódulos mamários palpáveis
    • Massa única ou multifocal (mais comum)
    • Discretos, bem circunscritos, móveis e compressíveis
    • Podem ser dolorosos ou não
    • O tamanho e o número de lesões podem variar ao longo do ciclo menstrual
  • Dor mamária cíclica
    • Geralmente a meio do ciclo
    • Sensação de ingurgitamento ou peso
  • Os achados são frequentemente semelhantes em ambas as mamas.

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

O mais importante é diferenciar as alterações fibroquísticas benignas de patologias malignas.

  • Mamografia:
    • Recomendada em todas as mulheres com ≥ 30 anos e uma massa mamária
    • Revela massas redondas ou ovais com limites bem definidos
    • Podem observar-se densidades ou calcificações dispersas
  • Ecografia mamária:
    • Recomendada em todas as mulheres com uma massa mamária (incluindo aquelas com < 30 anos)
    • Achados:
      • Lesões anecoicas, bem circunscritas e compressíveis
      • Realce da parede posterior
      • Espessamento do parênquima
      • Aumento da ecogenicidade
    • Achados suspeitos de neoplasia (estes estariam ausentes nas alterações fibroquísticas):
      • Paredes espessas
      • Septos
      • Fluxo vascular
      • Componentes sólidos ou outros com ecogenicidade
      • Ausência de realce da parede posterior
  • Biópsia por agulha grossa (BAG):
    • Avaliação histológica de achados imagiológicos suspeitos
    • Possíveis achados benignos incluem:
      • Estruturas quísticas
      • Fibrose do tecido estromal
      • Hiperplasia epitelial
      • Metaplasia apócrina
Mammogram showing fibrocystic disease

Mamografia que mostra alterações fibroquísticas: densidades típicas da doença fibroquística

Imagem: “Mammogram Showing Fibrocystic Disease” por National Cancer Institute. Licença: Public Domain
Cslm and h&e images of fibrocystic change

Imagens de microscopia com laser scanning e coloração de hematoxilina e eosina (H&E) de alterações fibroquísicas:
As imagens mostram a microanatomia da unidade lobular do canal terminal de ramificação e o revestimento epitelial de um microquisto. Os fibroblastos no estroma circundante contêm núcleos brilhantes (cabeças de seta). Há dilatação dos ductos que produzem microquistos.

Imagem: “Fibrocystic changes” por Lucid, Inc,, 2320 Brighton Henrietta Town Line Road, Rochester, NY 14623, USA. Licença: CC BY 2.0
Cslm (a) and h&e (b) images of fibrocystic changes

Imagens de microscopia de laser scanning e de coloração de hematoxilina e eosina (H&E) de alterações fibroquísicas:
As imagens mostram o lúmen de um quisto (*) revestido por uma camada de pequenas células epiteliais achatadas (setas). Os núcleos de células do estroma (fibroblastos em fusiformes e linfócitos arredondados) são evidentes adjacentes ao quisto (cabeças de seta).

Imagem: “Fibrocystic changes” por Lucid, Inc,, 2320 Brighton Henrietta Town Line Road, Rochester, NY 14623, USA. Licença: CC BY 2.0
Fibrocystic change

Achados ecográficos de alterações fibroquísticas:
Imagens de visão alargada (A, B) mostram uma área focal de espessamento do parênquima mamário (A) com aumento irregular da ecogenicidade (setas) e quistos dispersos, discretos e de paredes finas (pontas de seta em B). O “caroço” pode mostrar uma combinação de quistos minúsculos agrupados e parênquima espessado (setas em C).

Imagem: “Fibrocystic change” por Dr Gokhale’s Sonography clinic, Indore, India. Licença: CC BY 2.0
Fibrocystic changes in 50-year-old woman

Mamografia que mostra alterações fibroquísticas na mama esquerda de uma mulher de 50 anos:
Incidências craniocaudal (a) e oblíqua mediolateral (b) da mamografia mostram pontilhado regional ou microcalcificações (setas) no quadrante superior esquerdo do quadrante externo e interno.

Imagem: “Mammography” por Department of Radiology, Seoul St, Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 137-701, South Korea. Licença: CC BY 2.0, cortada por Lecturio.

Tratamento

  • Vigilância:
    • Para doentes sem desconforto importante.
    • Tranquilizar.
    • Rastreio mamário de rotina com base na idade.
  • Tratar a dor:
    • Sutiã com um bom suporte
    • Compressas quentes
    • Evitar a cafeína (evidência limitada)
    • Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou paracetamol
  • Considerações hormonais:
    • ↓ ou descontinuar a terapêutica hormonal de reposição na pós-menopausa
    • Pílulas anticoncecionais orais (ACO)
      • Podem ajudar na dor cíclica
      • Promovem feedback negativo para a produção endógena de estrogénio
      • Pode ser necessário ↓ o componente de estrogénio em algumas doentes
  • Para sintomas graves:
    • Danazol (androgénio)
    • Tamoxifeno (antagonista dos recetores de estrogénio)
    • Bromocriptina (agonista da dopamina)
    • Aspiração por agulha fina de quistos

Diagnóstico Diferencial

  • Fibroadenoma: uma massa mamária sólida e benigna composta por tecido fibroso e glandular. Apresenta-se como uma pequena massa móvel, bem definida, de consistência elástica ou firme. A etiologia exata é desconhecida. O diagnóstico é confirmado com uma BAG. O tratamento é a excisão ou vigilância.
  • Tumor filoide: um tumor fibro-epitelial semelhante aos fibroadenomas, caracterizado geralmente por um crescimento rápido. Eles podem comportar-se como fibroadenomas benignos ou podem tornar-se malignos e metastatizar. Os tumores filóides estão associados à síndrome de Li-Fraumeni. O diagnóstico é por BAG e o tratamento passa por resseção completa, com radiação adjuvante em casos malignos.
  • Galactocelo: uma coleção quística de líquido causada geralmente por um ducto lactífero obstruído. Apresentam-se como uma massa firme e palpável na região subareolar, podendo apresentar um nível líquido-gorduroso clássico na imagiologia. O diagnóstico baseia-se na história clínica e aspiração, com obtenção de um líquido leitoso. Estas lesões não requerem a excisão, mas esta pode ser considerada na presença de desconforto significativo.
  • Mastite ou abcesso mamário: inflamação do tecido mamário, é uma infeção causada mais frequentemente por agentes da flora da pele ou oral, introduzida durante a amamentação. Pode formar-se um abcesso purulento. Ocasionalmente, também é possível haver uma mastite não lactacional e abcesso. Estas doentes apresentam geralmente febre, dor mamária, eritema, edema e um possível abcesso com dor e flutuação. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui antibióticos, extração contínua do leite materno se estiver a amamentar e incisão e drenagem de abcessos.
  • Necrose gorda da mama: geralmente após uma lesão mamária, que resulta em necrose liquefeita do tecido adiposo. À medida que o tecido mamário lesionado é reparado, há uma proliferação fibroblástica progressiva, formando-se tecido cicatricial. Podem aparecer calcificações, que podem ser difíceis de distinguir de uma massa maligna. O tratamento inclui medidas de suporte para controlo da dor, no entanto, esta patologia é geralmente autolimitada e requer tratamento adicional.
  • Lesões mamárias malignas: os tipos mais comuns de cancro da mama são o carcinoma ductal invasivo e o carcinoma lobular. A maioria das doentes é assintomática, com deteção de uma massa no rastreio padrão do cancro (mamografia). O diagnóstico é feito com biópsia por agulha grossa. O tratamento pode envolver cirurgia, quimioterapia, radioterapia e tratamento hormonal.

Referências

  1. Sabel, M.S. (2020). Overview of benign breast disease. In Chen, W. (Ed.), Uptodate. Retrieved January 31, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-benign-breast-disease
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  7. Golshan, M. (2020). Breast pain. In Chen, W. (Ed.), Uptodate. Retrieved January 31, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/breast-pain
  8. Kosir, M.A. (2020). Breast masses (breast lumps). [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved February 4, 2021, from https://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/breast-disorders/breast-masses-breast-lumps
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