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Alopécia

A alopécia é a perda de cabelo em qualquer parte do corpo onde normalmente há crescimento capilar. A alopécia pode ser definida como cicatricial ou não cicatricial, localizada ou difusa, congénita ou adquirida, reversível ou permanente, confinada ao couro cabeludo ou universal; no entanto, geralmente é classificada consoante os 3 primeiros fatores. As etiologias da alopécia estão normalmente divididas em distúrbios em que o folículo piloso é anormal ou está danificado e distúrbios em que o folículo piloso é normal, mas o ciclo de crescimento capilar está alterado. As apresentações mais comuns são a queda de cabelo androgenética, alopécia areata, alopecia de tração, tinea capitis e eflúvio telógeno. O diagnóstico é feito através de uma história clínica compatível e de achados ao exame físico. O tratamento depende do tipo e do potencial de crescimento.

Última atualização: Apr 13, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Fases normais do crescimento capilar

  1. Anagénese:
    • Período de crescimento ativo
    • Cerca de 90% de todos os folículos pilosos estão na fase de anagénese.
    • Duração 2–6 anos
  2. Catagénese:
    • Período transitório de degeneração ou regressão folicular
    • < 1% de todos os folículos capilares estão na fase de catagénese.
    • Duração 2–3 semanas
  3. Telogénese:
    • Período de repouso
    • Cerca de 10% de todos os folículos pilosos estão na fase de telogénese.
    • Duração 2–3 meses
  4. Após a fase de telogénese, os cabelos caem a uma taxa de 50–100 fios do couro cabeludo por dia.
Fases do crescimento do cabelo

As 3 fases do crescimento capilar:
A anagénese representa o período de crescimento ativo; 90% de todos os folículos capilares estão nesta fase. A catagénese representa o período de degeneração e regressão do folículo piloso; < 1% de todos os folículos capilares estão nesta fase. A telogénese representa o período de repouso; < 10% de todos os folículos capilares estão nesta fase. Após a fase de telogénese, o cabelo cai naturalmente.

Imagem por Lecturio.

Classificação ou tipos de alopécia

As classificações mais comuns relativas à perda de cabelo são: alopécia cicatricial, alopécia não cicatricial e patologias estruturais do cabelo.

Cicatricial:

O folículo piloso sofre danos irreversíveis, que resolvem através de fibrose, levando à cessação do ciclo capilar e à perda permanente de cabelo.

  • Secundária: causada por inflamação devido a trauma físico ou condição que não uma doença primária do couro cabeludo (inclui tinea capitis, neoplasias, radioterapia e cicatrizes cirúrgicas)
  • Primária: causada por distúrbios inflamatórios do couro cabeludo onde o folículo piloso é o principal alvo de destruição, resultando em queda de cabelo permanente (dividida em 3 subtipos: linfocítica, neutrofílica e mista)
Tabela: Subtipos de alopécia cicatricial primária
Linfocítica Neutrofílica Mista
  • Alopécia mucinosa
  • Alopécia cicatricial centrífuga central
  • Lúpus eritematoso discóide
  • Queratose folicular espinhosa decalvante
  • Líquen plano pilar
  • Alopécia frontal fibrosante
  • Celulite dissecante do couro cabeludo
  • Foliculite decalvante
  • Acne queloidiana da nuca
  • Acne necrótica
  • Dermatose pustulosa erosiva do couro cabeludo

Não cicatricial:

A inflamação é ligeira ou ausente, para que o folículo piloso não seja danificado, resultando em queda de cabelo não permanente (dividida em 3 subtipos: focal, padronizada e difusa).

Tabela: Subtipos de alopécia não cicatricial
Focal Padronizada Difusa
  • Alopécia areata
  • Alopécia sifilítica
  • Alopécia induzida por pressão (pós-operatória)
  • Alopécia triangular temporal
  • Alopécia de tração
  • Alopécia androgenética em homens (perda de cabelo com padrão masculino)
  • Perda de cabelo com padrão feminino
  • Tricotilomania
  • Eflúvio anágeno
  • Síndrome do cabelo solto anágeno
  • Eflúvio telógeno

Patologias estruturais do cabelo:

As doenças estruturais do cabelo são patologias hereditárias ou adquiridas da estrutura capilar que resultam em cabelos quebradiços ou frágeis, levando à quebra ou ao aparecimento de falhas no crescimento do cabelo.

Tabela: Patologias estruturais capilares
Hereditárias Adquiridas
  • Doença de Menkes
  • Moniletrix
  • Tricotiodistrofia
  • Tricorrexis invaginata
  • Tricorrexis nodosa
  • Tricoptilose

Diagnóstico

História médica:

  • É importante determinar a duração, taxa de progressão, localização, padrão e extensão da perda capilar, assim como os sintomas associados, doenças/eventos médicos, história familiar de queda de cabelo, fármacos e dieta/ingestão calórica.
  • Fármacos associados à queda de cabelo:
    • Amantadina
    • Amiodarona
    • Isotretinoína
    • Anticoagulantes
    • Cetoconazol
    • Anticonvulsivantes
    • Lítio
    • Captopril
    • Penicilamina
    • Estatinas
    • Propranolol
    • Cimetidina
    • Colchicina
  • Condições médicas associadas à queda de cabelo:
    • Doença grave, cirurgia e/ou stress psicológico
    • Perda de peso significativa
    • Défice crónico de ferro
    • Distúrbios da tiroide
    • Parto
    • Intoxicação por arsénio, mercúrio ou tálio

Exame objetivo:

  • Inspeção visual:
    • Presença versus ausência de óstios foliculares (ausência = alopecia cicatricial)
    • Distribuição e densidade capilar
    • Padrão de queda capilar
    • Utilizar papel colorido contrastante para visualizar totalmente o cabelo
    • Examinar outros locais com cabelo e unhas, pele e dentes
  • Tricoscopia: dermatoscopia do cabelo e couro cabeludo, que permite melhor visualização da epiderme, óstios foliculares, hastes capilares, escamas, eritema e vasos sanguíneos
  • Teste de tração capilar: identifica perda de cabelo ativa ao agarrar e puxar levemente 50–60 fibras capilares; extração fácil de > 6 fibras capilares sugere queda de cabelo ativa

Testes adicionais:

  • Microscopia: avaliação microscópica das extremidades proximais do cabelo, útil para determinar a fase da queda capilar
  • Biópsia do couro cabeludo: utilizada em formas de alopécia cicatriciais para distinguir causas inflamatórias de não inflamatórias
  • Tricogramas e fototricogramas: utilizados para avaliar a perda capilar não cicatricial e a resposta ao tratamento
  • Análises laboratoriais:
    • Hormona estimulante da tiroide (TSH, pela sigla em inglês) para avaliar patologia tiroideia
    • Ferro e ferritina séricos para avaliar défice de ferro
    • Teste de reagina plasmática rápido para avaliar sífilis

Alopécia Androgenética

Definição

A alopécia androgenética é uma forma hereditária de perda capilar mediada pela presença do androgénio dihidrotestosterona (DHT) e é o tipo mais comum de alopécia.

Perda capilar de padrão masculino

  • Epidemiologia:
    • Alopécia mais comum em homens
    • A sua prevalência aumenta com a idade.
    • Afeta 80% dos homens com 80 anos
    • Prevalência mais baixa em indivíduos chineses, asiáticos e afro-americanos do que em caucasianos
  • Etiologia:
    • Predisposição genética (característica dependente de androgénio)
    • Associada ao cromossoma X
  • Fisiopatologia:
    1. A testosterona é convertida em DHT pela 5-alfa-redutase.
    2. A DHT liga-se ao recetor de androgénios nos folículos pilosos e ativa genes responsáveis pelo encurtamento da fase de anagénese.
    3. Provoca a miniaturização dos folículos pilosos do couro cabeludo (uma diminuição progressiva na proporção de pelos terminais para pelos velus mais curtos e finos)
  • Apresentação clínica:
    • A perda de cabelo pode começar em qualquer momento após a puberdade (geralmente próximo dos 30 anos) e progride ao longo da vida do indivíduo.
    • Recuo da linha capilar médio-temporal
    • O vértex apresenta calvície difusa com cabelo intacto na zona frontal.
    • Preservação da densidade capilar na região occipital
    • Redução visível da densidade capilar
  • Diagnóstico: baseado na história clínica e exame objetivo
  • Tratamento:
    • Tratamento de 1.ª linha:
      • Finasterida oral: inibidor da 5-alfa-redutase que inibe a conversão de testosterona em DHT e inibe a miniaturização folicular
      • Minoxidil tópico: vasodilatador responsável pelo aumento da duração da anagénese, encurtamento da telogénese e aumento dos folículos miniaturizados
    • Outras opções:
      • Cirurgia de transplante capilar
      • Tratamento com luz laser de baixo nível
      • Uso de perucas
Perda de cabelo de padrão masculino

Alopécia androgenética ou perda capilar de padrão masculino

Imagem: “Alopecia” por Welshsk. Licença: CC BY 3.0

Perda capilar de padrão feminino

  • Epidemiologia:
    • Uma patologia comum que atinge 19% das mulheres caucasianas
    • Ocorre mais frequentemente após a menopausa
    • A prevalência aumenta com a idade, com ⅓ das mulheres atingidas aos 70 anos.
  • Etiologia:
    • Não é bem compreendida
    • O excesso de androgénios pode desempenhar algum papel.
    • Parece existir algum grau de predisposição genética.
  • Fisiopatologia:
    • Transformação do folículo piloso terminal num folículo piloso velus mais fino por miniaturização folicular
    • Encurtamento da fase de anagénese e aumento da fase de telogénese
  • Apresentação clínica:
    • Diminuição difusa da densidade capilar
    • A linha frontal capilar apresenta diminuição da densidade capilar, mas encontra-se preservada.
    • Alargamento progressivo da área da linha média, conduzindo à rarefação capilar na zona da coroa
    • Preservação da densidade capilar na região occipital
  • Diagnóstico:
    • Baseado na história clínica e exame objetivo
    • Análises laboratoriais: podem ser avaliados os níveis de testosterona livre, total e sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS), traduzindo um estado hiperandrogénico subjacente.
  • Tratamento:
    • Tratamento de 1.ª linha: minoxidil tópico (vasodilatador responsável pelo aumento da duração da anagénese, encurtamento da telogénese e aumento dos folículos miniaturizados)
    • Tratamentos de 2.ªlinha:
      • Espironolactona: antagonista da aldosterona que inibe competitivamente os recetores de androgénios e a síntese de androgénios
      • Finasterida: inibidor da 5-alfa-redutase que inibe a conversão de testosterona em DHT e inibe a miniaturização folicular
    • Outras opções:
      • Uso de perucas ou cosméticos
      • Cirurgia de transplante capilar

Alopécia Areata

Definição

A alopécia areata é uma doença autoimune crónica e recidivante, em que o sistema imunológico do indivíduo apresenta como alvo os folículos capilares em anagénese e provoca perda capilar não cicatricial.

Epidemiologia

  • Afeta 1% da população
  • O risco ao longo da vida é cerca de 2%.
  • Ocorre em taxas semelhantes no sexo masculino e feminino
  • A idade média de início ronda os 30 anos.

Etiologia

  • Doença autoimune, em que os folículos capilares são o alvo, provocando a sua transição prematura da fase de crescimento em anagénese para as fases de catagénese e telogénese
  • A predisposição genética também desempenha algum papel.
  • Distúrbios associados:
    • Outras doenças autoimunes: vitiligo, lúpus, psoríase, esclerodermia, tiroidite, doença celíaca, dermatite atópica, rinite alérgica
    • Doenças genéticas: síndrome de Down
    • Condições psicossociais: stress, ansiedade, perturbações do humor

Apresentação clínica

  • Início súbito de queda de cabelo ao longo de semanas, podendo existir recaídas ao longo da vida do paciente
  • Geralmente assintomática e não associada a dor, mas ocasionalmente pode apresentar prurido ou ardor a preceder a perda capilar
  • A queda de cabelo ocorre em áreas circulares, lisas e bem delineadas.
  • Atinge frequentemente o couro cabeludo, mas também pode afetar as sobrancelhas, pestanas e barba
  • Cabelo em “ponto de exclamação”: quebra e encurtamento capilar, onde a extremidade proximal é mais estreita que a extremidade distal
  • Alterações ungueais: depressões (pitting), fissuras, manchas vermelhas ou separação do leito ungueal
  • Tipos/padrões de distribuição:
    • Areata: áreas irregulares de perda de cabelo
    • Ofíase: perda de cabelo localizada na zona posterior e lateral do couro cabeludo
    • Sisaifo: poupa as áreas laterais e posterior do couro cabeludo
    • Extensa: afeta > 50% do couro cabeludo
    • Totalis: perda total de cabelo do couro cabeludo
    • Universalis: perda completa de todos os pelos do corpo

Diagnóstico

  • Exame objetivo: áreas lisas, redondas ou irregulares de perda capilar não cicatricial com cabelos em “ponto de exclamação” (patognomónico para a alopécia do tipo areata)
  • Teste de tração capilar: confirma perda capilar ativa se ocorrer extração fácil de > 6 fios de cabelo quando é exercida tração em 50 a 60 fios

Tratamento

  • ½ dos pacientes apresentará crescimento capilar espontâneo em menos de um ano.
  • Tratamento de 1.ª linha:
    • Perda de cabelo limitada (< 3 áreas ou < 3 cm):
      • Injeções intralesionais de corticosteroides
      • Corticosteroides tópicos de alta potência se intolerância a injeções
    • Perda de cabelo severa (alopecia totalis/universalis):
      • Imunoterapia tópica
      • Corticosteroides locais
      • Glucocorticoides sistémicos
  • Tratamento de 2.ª linha: antralina tópica (um agente irritante utilizado como adjuvante dos tratamentos de 1.ª linha)
  • Doença refratária:
    • Azatioprina
    • Inibidores Janus Kinase
    • Metotrexato
    • Sulfassalazina

Prognóstico

  • Casos ligeiros: 80% com resolução espontânea
  • Casos graves: permanecem crónicos ou recidivam após o tratamento

Alopécia de Tração

Definição

A alopécia de tração é uma forma de perda capilar não cicatricial causada por tensão repetitiva ou prolongada do cabelo.

Epidemiologia

  • Maior prevalência em mulheres (versus homens) pelos penteados que provocam tração capilar
  • Mais frequentemente associada a mulheres afro-americanas com cabelos de textura afro pelo tipo de penteados associados

Etiologia

  • Tração a longo prazo associada a qualquer penteado que provoque tensão no folículo (e.g., ondas, tranças, apanhados e/ou rabo de cavalo) ou acessórios para a cabeça apertados (e.g., bonés, chapéus)
  • Pode ser mais severa em cabelos tratados com produtos químicos

Fisiopatologia

  • Tração no cabelo → inflamação perifolicular → miniaturização folicular
  • Inicialmente, a alopécia de tração não é cicatricial, mas a tração persistente provoca cicatrizes e danos irreversíveis.
  • A presença de altos níveis de interleucina (IL) 1-alfa no sebo do couro cabeludo apoia a teoria inflamatória.

Apresentação clínica

  • Estadios iniciais:
    • Perda de cabelo ausente/limitada com diminuição ligeira da densidade capilar
    • Foliculite de tração que se apresenta com eritema perifolicular e pústulas no couro cabeludo
  • Estadios avançados:
    • Diminuição da densidade capilar → áreas com ausência total de cabelo
    • Sinal da franja: cabelos finos e residuais retidos na margem da linha capilar anterior com queda de cabelo posteriormente
    • Cilindros capilares: escamas esbranquiçadas (cilindros firmes que revestem a haste capilar) que podem ser facilmente destacadas
Sinal de franja e alopecia por tração

Alopécia de tração em mulher afro-americana devido a penteados que exercem tração capilar

Imagem: “Figure 6” por Xu, Liu e Senna. Licença: CC BY 4.0

Diagnóstico e tratamento

  • O diagnóstico é baseado na avaliação clínica.
  • Tratamento em estadios iniciais:
    • Evitar penteados com tração capilar
    • Minoxidil tópico para ajudar no crescimento de cabelo
    • Corticosteroides locais se existirem sinais inflamatórios
    • A tetraciclina oral também pode ser utilizada pelos seus efeitos anti-inflamatórios.
  • Tratamento em estadios avançados:
    • Minoxidil tópico para estimular o crescimento de cabelo, embora este seja improvável se a inflamação já tiver provocado cicatrização
    • Cirurgia de transplante capilar
    • Cosméticos

Prognóstico

  • Estadios iniciais: crescimento espontâneo em 3 meses
  • Estadios avançados: geralmente apresentam cicatrizes e podem apresentar perda de cabelo permanente

Alopécia associada a Tinea Capitis

Definição

A tinea capitis é uma infeção fúngica do couro cabeludo que normalmente se apresenta com prurido e descamação, com alopecia cicatricial secundária (cicatrização).

Epidemiologia

  • Comum em crianças
  • Mais comum em crianças afro-americanas

Etiologia

  • 3 formas de infeção por dermatófitos:
    1. Endotrix:
      • Os esporos de fungos dispõem-se ao longo da haste capilar
      • Causada por Trichophyton tonsurans
      • Apresenta-se com áreas de perda capilar com pontos pretos (extremidades distais dos folículos capilares que se partem no couro cabeludo)
    2. Ectotrix:
      • Os esporos de fungos dispõem-se na parte externa da haste capilar.
      • Causada por Microsporum canis
      • Apresenta-se com áreas escamosas de perda capilar que aumentam centrífugamente ao longo do tempo e apresentam eritema associado
    3. Favo:
      • São encontradas hifas fúngicas e espaços aéreos na haste capilar
      • Causada por Trichophyton schoenleinii
      • Apresenta-se com perda capilar grave com crostas amarelas, em forma de taça, no couro cabeludo, chamadas escútula, que circundam os folículos pilosos infetados
  • Propagação através do contacto pessoa a pessoa, vetores animais e fómites (e.g., pentes, escovas, fronhas ou chapéus)

Fisiopatologia

  1. Os dermatófitos entram em contacto com o estrato córneo do couro cabeludo.
  2. As glicoproteínas e queratinases produzidas pelo fungo permitem que os dermatófitos invadam a pele e o cabelo, quebrando a queratina.
  3. A infeção propaga-se para a epiderme e pelo folículo piloso.

Apresentação clínica

  • Geralmente apresenta-se com áreas escamosas pruriginosas com alopécia e/ou quebra da haste capilar (pontos pretos)
  • Pode haver desenvolvimento de linfadenopatia retroauricular
  • Querion:
    • Forma grave devido a resposta imune inflamatória intensa
    • Desenvolvimento de placas inflamatórias com pústulas, crostas espessas e/ou drenagem purulenta.
    • Estão presentes dor e sensibilidade local.
  • Favo:
    • Os folículos eritematosos progridem para crostas amarelas, em forma de taça, que coalescem para formar massas aderentes.
    • Desenvolvimento de alopécia severa e extensa.
    • Associação a odor desagradável

Diagnóstico

  • Exame objetivo:
    • Áreas com perda de cabelo, escamas ou pontos pretos em crianças
    • A luz de Wood revela a presença de esporos.
  • Dermatoscopia:
    • Cabelos em forma de C/saca-rolhas
    • Pontos pretos com infeção por Trichophyton tonsurans
    • Escamas amarelas
  • A preparação de hidróxido de potássio (KOH) revela a presença de hifas ramificadas.
  • As culturas fúngicas são utilizadas para confirmação de casos com alta suspeita, mas com preparação de KOH negativa.

Tratamento

  • O tratamento de 1.ª linha são os antifúngicos sistémicos:
    • Griseofulvina oral
    • Terbinafina oral
  • Alternativas:
    • Fluconazol oral
    • Itraconazol oral
  • Adjuvantes:
    • Champô com propriedades antifúngicas
    • Precauções para não propagar a infeção para outras pessoas; tratamento de familiares quando ocorre disseminação da doença

Prognóstico

  • Geralmente após o tratamento ocorre crescimento de cabelo
  • Se existirem cicatrizes, o paciente pode sofrer danos permanentes, sendo particularmente provável em infeções querion e favo.

Eflúvio Telógeno

Definição

O eflúvio telógeno é definido como a transição prematura dos folículos capilares para o estado de repouso (telogénese) após evento stressor fisiológico ou psicológico, que provoca alopécia difusa e não cicatricial.

Epidemiologia

  • Sem predileção por qualquer raça ou grupo étnico
  • As mulheres são mais frequentemente atingidas do que os homens.

Etiologia

  • Stressor psicossocial (e.g., morte de um membro da família, perda de emprego)
  • Perda de peso extrema
  • Doença aguda grave
  • Anestesia geral
  • Parto
  • Hipo e hipertiroidismo
  • Défice de ferro
  • Início ou descontinuação de anticoncecional hormonal
  • Fármacos (e.g., lítio, valproato, fluoxetina, heparina, betabloqueadores, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA), retinóides, antituberculostáticos, antirretrovirais, androgénios)

Fisiopatologia

  • Não é completamente compreendida
  • Etiologia/stressor subjacente → insulto à raiz capilar anágena → alterações no ciclo folicular, como a libertação anágena imediata e/ou atrasada

Apresentação clínica

  • Redução difusa da densidade capilar do couro cabeludo que pode ser mais percetível nas áreas bitemporal, frontal e vértex
  • A perda diária de cabelo aumenta para 100-300 fios capilares.
  • Aguda:
    • Desenvolve-se em 1 – 3 meses após o evento desencadeante
    • Duração 2 – 4 meses
    • Reversível
  • Crónica:
    • Idiopática ou sem evento desencadeante percetível
    • Duração > 6 meses
Queda de cabelo padrão feminino

Eflúvio telógeno crónico:
De notar a recessão temporal típica. A densidade capilar é normal.

Imagem: “CTE” por Department of Dermatology and Cutaneous Surgery, University of Miami, Miami, USA. Licença: CC BY 3.0

Diagnóstico

  • Exame físico: uma pequena raiz, em forma de taco, na extremidade proximal dos cabelos que caem, com mais de 10% dos folículos capilares na fase telógena
  • Teste de tração capilar positivo

Tratamento

  • Tratamento de 1.ª linha:
    • Remoção ou tratamento de quaisquer causas reversíveis
    • Medidas cosméticas
    • Apoio psicológico
  • Tratamento adjuvante:
    • Minoxidil tópico: promove o crescimento capilar
    • Suplementação de ferro para possível anemia por défice de ferro

Prognóstico

  • Casos agudos: crescimento espontâneo geralmente em 6 meses
  • Casos crónicos: queda de cabelo persistente por > 6 meses

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Diagnóstico Diferencial

As seguintes condições médicas podem estar associadas a alopécia:

  • Tricotilomania: uma forma de alopécia padronizada e não cicatricial que ocorre por vontade própria do indivíduo em puxar, arrancar ou torcer o cabelo para aliviar o stress ou a ansiedade. Mais comum em mulheres jovens com ansiedade familiar ou psicossocial. Caracteriza-se por uma grande variação no comprimento do cabelo restante. A tricotilomania geralmente afeta o couro cabeludo, sobrancelhas e pestanas.
  • Nevo sebáceo: uma placa congénita e sem folículos capilares, que ocorre de forma esporádica no rosto ou couro cabeludo devido ao crescimento benigno excessivo de glândulas sebáceas, resultando na perda de folículos pilosos nessa área. A placa é geralmente única, circular, linear ou irregular. Pode ser necessária intervenção cirúrgica devido a um ligeiro potencial maligno.
  • Sífilis secundária: doença infeciosa sexualmente transmissível causada pela bactéria Treponema pallidum. Se não tratada, a sífilis primária progride para sífilis secundária em cerca de 4 a 10 semanas após a infeção primária. Os sintomas incluem febre, mal-estar, linfadenopatia, alopécia em clareira, confusão, condiloma lata e erupção papuloescamosa generalizada nas palmas das mãos e plantas dos pés.
  • Dermatite seborreica: dermatose papuloescamosa crónica comum com formas infantis e adultas distintas. Apresenta-se com placas eritematosas bem definidas, com escamas amarelas oleosas em áreas com pelos e pele oleosa, como o couro cabeludo, face, tórax e costas. A dermatite seborreica impede o crescimento de cabelo na área afetada.

Referências

  1. Thiedke C. C. (2003). Alopecia in women. American family physician, 67(5), 1007–1014. Retrieved on January 18th, 2020, from https://www.aafp.org/afp/2003/0301/p1007.html
  2. Levinbook, W.S. (2020). Alopecia (Hair Loss; Baldness). MSD Manuals. https://www.msdmanuals.com/professional/dermatologic-disorders/hair-disorders/alopecia?query=alopecia
  3. Adil A, Godwin M. The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol. 2017;77(1):136-141.e5. doi:10.1016/j.jaad.2017.02.054
  4. Messenger, A.G. (2019). Alopecia areata: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Retrieved January 18, 2021, from
  5. https://www.uptodate.com/contents/alopecia-areata-clinical-manifestations-and-diagnosis
  6. McMichael, A. (2020). Female pattern hair loss (androgenetic alopecia in women): Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. Retrieved Jan 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/female-pattern-hair-loss-androgenetic-alopecia-in-women-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis
  7. Khumalo, N.P. (2020.) Traction alopecia. UpToDate. Retrieved January 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/traction-alopecia

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