Adenomiose

Descrição Geral

Definição

Adenomiose é a presença de glândulas endometriais e estroma ectópicos localizados dentro do miométrio:

• Pode ser difusa ou focal (lesões discretas são conhecidas como adenomiomas)
• 1 das causas estruturais de hemorragia uterina anormal (HUA) na estrutura de classificação PALM-COEIN PALM-COEIN Abnormal uterine bleeding is the medical term for abnormalities in the frequency, volume, duration, and regularity of the menstrual cycle. Abnormal uterine bleeding is classified using the acronym palm-coein, with palm representing the structural causes and coein indicating the non-structural causes. Abnormal Uterine Bleeding

Epidemiologia

• Prevalência: até 20 %–35% das mulheres em idade reprodutiva
• ~20% da população geral é diagnosticada por ecografia
• Associada a:
  • Idade > 40 anos
  • Multiparidade
  • Cirurgia uterina prévia (e.g., parto por cesariana)
• Muitas vezes coexiste com outra patologia uterina, especialmente:
  • Leiomiomas (miomas)
  • Endometriose

Etiologia

A etiologia exata é desconhecida.

• Teorias:
  • Invaginação ou rutura em torno da zona juncional, o que permite a proliferação endometrial dentro do miométrio
  • Como embrião, as células estaminais müllerianas pluripotentes sofrem diferenciação inadequada (algumas diferenciam-se em endométrio dentro do miométrio).
• Efeitos hormonais:
  • Estrogénio:
    • O endométrio é estimulado pelo estrogénio.
    • ↑ Exposição ao estrogénio → ↑ adenomiose
  • Outros hormonas que podem desempenhar um papel:
    • Prolactina
    • Oxitocina
    • Hormona folículo-estimulante ( FSH FSH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Follicle-stimulating hormone stimulates gametogenesis and the supporting cells such as the ovarian granulosa cells, the testicular sertoli cells, and leydig cells. Fsh consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle, pela sigla em inglês)
• Outros fatores potenciais:
  • Desregulação do fator de crescimento
  • Anomalias da angiogénese

Fatores de risco

• ↑ Exposição ao estrogénio:
  • ↑ Paridade
  • Menarca precoce
  • Ciclos menstruais curtos
  • Obesidade
  • Uso de tamoxifeno
  • Uso de anticoncecionais orais (ACO)
• Cirurgia uterina prévia:
  • Cesariana
  • Dilatação e curetagem
  • Miomectomia

Fisiopatologia

A proliferação inadequada do tecido endometrial dentro do miométrio pode causar hemorragia menstrual intensa (HMI) e dismenorreia.

Fisiopatologia da HMI

• ↑ Produção de estrogénio nos implantes de adenomiose
• ↑ Área de superfície endometrial total
• ↑ Vascularização dentro do útero
• Contrações uterinas anormais

Fisiopatologia da dismenorreia

• O tecido endometrial é responsável pela produção de prostaglandinas → ↑ prostaglandinas → desencadeiam contrações menstruais
• Hemorragia e edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema do miométrio durante a menstruação à medida que o tecido endometrial ectópico se destaca
• Sobre-expressão dos mediadores inflamatórios nos locais de implantação

Apresentação Clínica

Sintomas

• Dismenorreia
• Hemorragia uterina anormal/hemorragia menstrual intensa (HUA/HMI)
• Dor pélvica crónica
• Dispareunia
• Pode ser assintomático (até 33% das mulheres)

Exame objetivo

O exame físico pode revelar um útero que é:

• Simetricamente aumentado
• Doloroso
• Globular
• Laxo
• Móvel (em oposição a fixo, que pode ocorrer com a endometriose)

Diagnóstico

O diagnóstico depende da história clínica, do exame objetivo e da imagiologia. A avaliação laboratorial não é útil.

Ecografia pélvica/transvaginal

• Considerada a modalidade de imagiologia preferida
• Os seguintes achados são sugestivos de adenomiose:
  • Útero aumentado
  • Quistos miometriais
  • Espessamento assimétrico do miométrio (normalmente no fundo ou na parede posterior)
  • ↑ Heterogeneidade miometrial
  • Perda do bordo endomiometrial definido
  • Espessamento da zona de junção
  • Estrias lineares que irradiam do endométrio
  • A avaliação com Doppler Doppler Ultrasonography applying the doppler effect, with frequency-shifted ultrasound reflections produced by moving targets (usually red blood cells) in the bloodstream along the ultrasound axis in direct proportion to the velocity of movement of the targets, to determine both direction and velocity of blood flow. Ultrasound (Sonography) mostra ↑ vascularização no miométrio.

Ressonância magnética pélvica

• Um pouco mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sensível e específica do que a ecografia pélvica
• Raramente necessária
• Indicações:
  • Quando um diagnóstico preciso irá mudar o tratamento
  • Auxiliar no planeamento cirúrgico quando se planeia uma cirurgia conservadora do útero
• Achados: iguais aos observados na ecografia

Tratamento e Complicações

Tratamento

O tratamento é direcionado principalmente pelo desejo da doente de fertilidade futura.

• Terapias médicas não hormonais:
  • AINEs: ↓ produção de prostaglandina → ↓ dismenorreia
• Terapias hormonais: ↓ efeitos estrogénicos
  • Dispositivos intrauterinos (DIU) com levonorgestrel Levonorgestrel A synthetic progestational hormone with actions similar to those of progesterone and about twice as potent as its racemic or (+-)-isomer (norgestrel). It is used for contraception, control of menstrual disorders, and treatment of endometriosis. Hormonal Contraceptives: tratamento médico preferencial
  • Contracetivos orais (todos são progestativos dominantes)
  • Análogos da hormona libertadora de gonadotrofina (GnRH, pela sigla em inglês):
    • Tanto os agonistas como os antagonistas suprimem totalmente o eixo hipotálamo-hipófise-ovário, interrompendo o pulso de GnRH.
    • Opções: leuprolida, elagolix Elagolix Antiestrogens
  • Danazol Danazol A synthetic steroid with antigonadotropic and anti-estrogenic activities that acts as an anterior pituitary suppressant by inhibiting the pituitary output of gonadotropins. It possesses some androgenic properties. Danazol has been used in the treatment of endometriosis and some benign breast disorders. Antiestrogens (um androgénio, raramente usado devido aos efeitos colaterais androgénicos)
  • Inibidores de aromatase Aromatase An enzyme that catalyzes the desaturation (aromatization) of the ring a of C19 androgens and converts them to C18 estrogens. In this process, the 19-methyl is removed. This enzyme is membrane-bound, located in the endoplasmic reticulum of estrogen-producing cells of ovaries, placenta, testes, adipose, and brain tissues. Aromatase is encoded by the cyp19 gene, and functions in complex with NADPH-ferrihemoprotein reductase in the cytochrome p450 system. Adipose Tissue: Histology
• Opções cirúrgicas: todas requerem o término da fertilidade.
  • Histerectomia
    • Tratamento definitivo
    • Melhor opção quando a vontade de engravidar estiver concluída
    • As amostras histológicas confirmam o diagnóstico.
  • Ablação endometrial
  • Embolização da artéria uterina

Complicações

• Correlaciona-se com um ↑ do risco de infertilidade (não foi estabelecida nenhuma associação direta)
• ↑ Risco de complicações na gravidez:
  • Aborto espontâneo
  • Parto pré-termo

Diagnóstico Diferencial

• Endometriose: doença comum em que as doentes têm tecido endometrial implantado fora do útero (em qualquer lugar da pelve). As implantações endometriais são inflamatórias, causando dor cíclica e crónica, aderências e um risco aumentado de infertilidade. O diagnóstico é geralmente feito clinicamente, embora o diagnóstico definitivo requeira laparoscopia. A análise laboratorial raramente é útil. O tratamento envolve a supressão do crescimento endometrial com progestativos, geralmente ACO.
• Leiomiomas (miomas): tumores monoclonais benignos que surgem de células musculares lisas no miométrio uterino. Semelhante à adenomiose, ambas as condições apresentam hemorragia anormal e dor pélvica. O diagnóstico é feito com imagiologia pélvica, onde um mioma é identificado como uma massa redonda hipoecoica, bem circunscrita. O tratamento de leiomiomas pode incluir resseção cirúrgica ou opções médicas para reduzir a hemorragia ou o tamanho da massa.
• Hiperplasia ou cancro endometrial: a hiperplasia endometrial é o crescimento anormal do endométrio, que pode progredir para adenocarcinoma. Esta condição é causada pelo excesso de estrogénio sem oposição da progesterona. As doentes geralmente apresentam hemorragia menstrual e/ou intermenstrual intensa nos anos reprodutivos e hemorragia pós-menopausa quando mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhas. O diagnóstico é feito por biópsia. A histerectomia geralmente é o tratamento recomendado.
• Síndrome dos ovários poliquísticos (SOP): distúrbio endócrino mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizado por hiperandrogenismo e anovulação crónica. Leva a oligomenorreia e disfunção metabólica. A hemorragia geralmente é irregular e pode ser bastante intensa. O diagnóstico é de exclusão, pelo que se deve excluir outras causas de HUA e hirsutismo com exames de imagem e laboratoriais. O tratamento inclui a tentativa de recuperação da ovulação normal através da perda de peso, ACO e apoio na fertilidade.