Acne Vulgar

Descrição Geral

Epidemiologia

• A doença de pele mais comum nos Estados Unidos
• Afeta cerca de 80% das pessoas em algum momento da vida:
  • Ocorre frequentemente na pré-adolescência, mas pode desenvolver-se na idade adulta
  • Geralmente desaparece na 4.ª década, mas pode persistir em alguns pacientes
  • 20% dos pacientes desenvolverão acne grave e cicatrizes.
• Demografia:
  • Os rapazes são mais frequentemente afetados na adolescência.
  • As mulheres são mais propensas a desenvolver acne na idade adulta.
  • Os indivíduos de ascendência asiática e africana geralmente apresentam mais acne grave.
  • Os caucasianos apresentam mais frequentemente acne ligeira.

Etiologia

• Predisposição genética (hereditariedade: 50%–90%)
• Cutibacterium acnes (anteriormente conhecida como Propionibacterium acnes)
• Fatores agravantes:
  • Variação hormonal:
    • Durante a puberdade ou o ciclo menstrual
    • Gravidez
    • Hiperplasia suprarrenal congénita
    • Síndrome do ovário poliquístico
  • Oclusão mecânica:
    • Soutien com aro
    • Bandoletes e fitas para o cabelo
    • Ombreiras
  • Cosméticos
  • Stress
  • Fármacos:
    • Lítio
    • Esteróides
    • Anticonvulsivantes
  • Dieta:
    • Laticínios (devido aos componentes hormonais no leite)
    • Alimentos com alto índice glicémico

Fisiopatologia

A acne vulgar é uma patologia da unidade pilossebácea (que inclui o folículo piloso e a glândula sebácea) que se caracteriza por 4 fatores patogénicos:

• Hiperqueratinização folicular: coesão dos corneócitos → obstrução hiperqueratótica no folículo superior, provocando a retenção de sebo e formação de microcomedão
• Produção excessiva de sebo:
  • Os andrógenios ↑ produção de sebo
  • O sebo acumula-se com a queratina → formação de comedão
• Colonização de folículos por C. acnes:
  • O sebo atua como nutriente e meio de crescimento para C. acnes.
  • C. acnes produz enzimas que degradam a queratina e estimulam a inflamação.
• Inflamação:
  • C. acnes desencadeia uma resposta imune inata → libertação de citocinas pró-inflamatórias → ativação de neutrófilos → inflamação perifolicular ligeira→ desenvolvimento de pápula ou pústula inflamatória
  • Neutrófilos e C. acnes libertam enzimas → rutura folicular na derme → uma resposta inflamatória mais acentuada e profunda → desenvolvimento de nódulo inflamatório (também conhecido como quisto)

Apresentação Clínica

Classificação e apresentação das lesões acneicas

Acne não inflamatória (comedões):

• Obstrução hiperqueratótica composta por corneócitos na porção inferior do infundíbulo folicular
• Comedões abertos:
  • Conhecidos como “pontos negros”
  • Dilatação e obstrução do orifício folicular na superfície da pele
  • Contém material queratótico de cor castanha ou preta (devido à oxidação de ácidos gordos)
  • < 5 mm
• Comedões fechados:
  • Conhecidos como “pontos brancos”
  • A obstrução ocorre no orifício folicular abaixo da superfície da pele.
  • Pápulas de cor da pele, branca ou cinzenta
  • Pele com textura suave
  • < 5 mm
  • Lesão precursora da acne inflamatória

Acne inflamatória:

• Acne pápulo-pustulosa:
  • < 5 mm
  • Pápulas ou pústulas superficiais
  • Com inflamação
• Acne nodular:
  • Com dor
  • Com inflamação
  • Muito mais profunda

Localização comum

• Face
• Pescoço
• Parte superior do tórax
• Costas
• Ombros

Sequelas

• Hiperpigmentação pós-inflamatória:
  • No local de uma lesão ativa ou em resolução
  • Aumento do risco em pessoas com tom de pele mais escuro
  • Pode persistir por meses
  • Resolução espontânea
• Cicatriz:
  • Mais comum na acne inflamatória
  • Tipos:
    • Atrófica (cicatriz “ice pick” ou “boxcar“)
    • Hipertrófica
    • Quelóide

Variantes graves

As seguintes variantes são formas raras de acne que atingem mais frequentemente rapazes adolescentes e homens.

• Acne fulminante:
  • Nódulos extensos, inflamatórios e dolorosos
  • Placas friáveis com:
    • Erosões
    • Úlceras
    • Crostas hemorrágicas
  • Geralmente ocorre no tronco
  • Pode estar associada a sinais e sintomas sistémicos:
    • Febre
    • Mal-estar
    • Artralgias
    • Esplenomegalia
    • Eritema nodoso
• Acne conglobata:
  • Podem ser observados agregados de comedões abertos.
  • Coalescência de nódulos com formação de trajetos fistulosos (lesões extensas, flutuantes e lineares).
  • Pode ocorrer drenagem de conteúdo fétido
  • Com dor
  • Formação de cicatrizes extensas e irregulares.
  • Aumento da gravidade ao longo do tempo
  • Localizações mais comuns:
    • Costas
    • Tórax
    • Nádegas

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico e baseado no exame físico. Não é necessária nenhuma análise laboratorial ou biópsia cutânea.

Aconselhamento do paciente

• Cuidados com a pele:
  • Utilizar produtos de limpeza cutâneos adequados.
  • Utilizar cosméticos não comedogénicos e produtos cutâneos adequados.
  • Evitar mexer nas lesões ou esfregar a pele de forma agressiva.
• Educação do paciente:
  • A acne vulgar é uma doença de longa duração.
  • Geralmente a melhoria dos resultados requer algum tempo e exige consistência com o regime de tratamento.
  • A resposta ao tratamento é variável.

Tratamento médico para doença ligeira

Estes tratamentos estão indicados em todos os pacientes com doença inflamatória, para prevenir o desenvolvimento de sequelas e complicações.

• Retinóides tópicos:
  • Normalizam a hiperproliferação folicular e minimizam a inflamação
  • Também ajudam na hiperpigmentação pós-inflamatória
  • Opções:
    • Tretinoína
    • Adapaleno
    • Tazaroteno
• Peróxido de benzoílo tópico:
  • Possui propriedades antibacterianas
  • Não deve ser utilizado em simultâneo com os retinóides tópicos
• Antibióticos tópicos:
  • Não utilizar em monoterapia pela resistência aos antibióticos
  • Opções:
    • Clindamicina
    • Minociclina
    • Eritromicina
• Ácido salicílico:
  • Pode ser utilizado como alternativa aos retinóides tópicos
  • Apresenta como alvo a hiperproliferação folicular e a descamação anormal
• Ácido azelaico:
  • Também pode ser utilizado como alternativa aos retinóides tópicos
  • Comedolítico, anti-inflamatório e apresenta propriedades antibacterianas
  • Também ajuda na hiperpigmentação pós-inflamatória

Tratamento médico para doença moderada e grave

Além das medidas acima mencionadas, podem ser adicionados os seguintes tratamentos:

• Contracetivos orais e/ou espironolactona:
  • Em mulheres
  • Reduzem os efeitos androgénicos para diminuir a produção de sebo
• Antibióticos orais:
  • Utilizar se paciente não for candidato a outros tratamentos sistémicos
  • Opções:
    • Tetraciclinas (antibiótico preferido)
    • Cefalosporinas
    • Macrólidos
    • Penicilinas
    • Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX)
• Isotretinoína:
  • Tem como alvo todos os 4 fatores patogénicos
  • Indicada para acne grave ou resistente (incluindo acne fulminante e acne conglobata)
  • Requer monitorização apertada pelo risco de:
    • Dislipidemia
    • Aumento das transaminases
    • Alterações da visão
    • Efeitos teratogénicos
  • Os pacientes devem utilizar 2 métodos contracetivos durante o tratamento e até 1 mês após o fim do mesmo.

Complicações e Prognóstico

Complicações

• Impacto psicossocial devido à aparência da pele atingida pela acne:
  • Baixa autoestima
  • Ansiedade e depressão
• Foliculite:
  • Pode desenvolver-se com o uso prolongado de antibióticos tópicos
  • Resulta frequentemente de microrganismos gram negativos
• Doença de Morbihan:
  • Rara
  • Edema de tecidos moles e eritema da face
• Pode ocorrer acne fulminans com o uso de isotretinoína (apesar de também ser um tratamento para esta condição).

Prognóstico

• A acne vulgar é uma doença de longa duração.
• A maioria dos casos acabará por desaparecer espontaneamente.
• Em alguns pacientes, a acne pode persistir durante a vida adulta.
• Globalmente, o prognóstico é bom com o tratamento.

Diagnóstico Diferencial

• Rosácea: uma doença inflamatória crónica da pele associada a hiperreatividade capilar, geralmente observada em mulheres de meia-idade. Os pacientes apresentam eritema facial, telangiectasias, pápulas, pústulas e alterações fimatosas. A ausência de comedões distingue a rosácea da acne vulgar. O diagnóstico é clínico e a abordagem envolve a evicção de desencadeantes, cuidados de rotina com a pele, antibióticos tópicos e/ou orais e tratamentos com laser ou cirúrgicos.
• Foliculite: uma condição comum da pele caracterizada por inflamação dos folículos pilosos devido a um agente infecioso (mais frequentemente por Staphylococcus aureus). Os pacientes apresentam prurido, pústulas foliculares e pápulas eritematosas. Não apresenta comedões. O diagnóstico é clínico. Geralmente o tratamento é de suporte, mas pode ser necessário o uso de antibióticos tópicos ou orais para os casos graves.
• Hidradenite supurativa: uma doença inflamatória crónica do folículo piloso e estruturas associadas. Esta condição provoca a oclusão e rutura folicular que, por sua vez, causa abcessos, trajetos fistulosos e cicatrizes. Geralmente atinge as regiões axilar, inguinal e inframamária. O diagnóstico é clínico. O tratamento é baseado na gravidade e pode incluir antibióticos tópicos ou orais, corticosteroides intralesionais, retinóides orais, desbridamento ou excisão cirúrgica e fármacos imunossupressores.
• Queratose pilar: uma condição comum que provoca pápulas foliculares pequenas e pontiagudas nas superfícies extensoras dos braços ou coxas secundárias à queratinização. Pode estar presente eritema. O diagnóstico é clínico. Não é necessário tratamento, mas podem ser utilizados ácido salicílico e retinóides.
• Dermatite perioral: uma condição que provoca erupção eritematosa pápulo-pustulosa que se inicia nas pregas nasolabiais e progride perioralmente. Não estão presentes comedões. O diagnóstico é clínico. A abordagem envolve a evicção de agentes desencadeantes (como corticosteroides ou flúor) e antibióticos tópicos ou orais.
• Hiperplasia sebácea: uma condição comum provocada pelo aumento das glândulas sebáceas. Pacientes com história de “pele oleosa” podem desenvolver pápulas umbilicadas, da cor da pele ou amareladas, que geralmente atingem a testa, o nariz e as maçãs do rosto. O diagnóstico é clínico, embora a biópsia possa ser realizada para excluir carcinoma basocelular (devido à sua aparência semelhante). Não é necessário tratamento, mas podem ser realizadas dermoabrasão, tratamento com laser, isotretinoína ou remoção cirúrgica por razões estéticas.